Autorzy: Wielgos, NOwacko

1. POSTĘPOWANIE
W KRWOTOKACH
W POŁOśNICTWIE - AH
Mirosław Wielgoś
I Katedra i Klinika PołoŜnictwa i Ginekologii WUM
ElŜbieta Nowacka
I Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
WARSZAWA 2009 r

2. DEFINICJA KRWOTOKU
W POŁOśNICTWIE
Nagła utrata 1500 - 2000 ml.
Bezwzględna utrata krwi w ciągu 24 h:
> 500 ml w porodzie drogami natury;
> 1000 ml w cięciu cesarskim.
Utrata krwi skumulowana w czasie >150 ml/min.
ObniŜenie wartości hematokrytu o ponad 10% wartości wyjściowej.
ObniŜenie stęŜenia hemoglobiny > 4 g/dl.
Transfuzja > 4 j ME.
WHO
Int J Gynaecol Obstet. 1998; 61: 79-86.
BMJ 322:1089-1094, 2001
Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med. 2005; 14 (2A): 5-10 .

3. KLASYFIKACJA KRWOTOKÓW
POŁOśNICZYCH
% UTRATY UTRACONA NIBP OBJAWY NASILENIE
OBJĘTOŚĆ
OBJĘ TOŚĆ
10 – 15% 500 – 1000 ml PRAWIDŁOWE NIEZNACZNA TACHYKARDIA WYRÓWNANY
WYRÓ
WZMOśONE PRAGNIENIE
15 – 20% 1000 – 1500 ml SBP - NORMA TACHYKARDIA NIEZNACZNY
DBP - OBNIśONE WAZOKONSTRYKCJA OBWODOWA
OPÓŹNIONY POWRÓT WŁOŚNICZKOWY > 2s
TĘTNO SŁABO NAPIĘTE
ZMNIEJSZONA DIUREZA
25 – 35% 1500 – 2000 ml SBP BLADE POWŁOKI ŚREDNI
70–80 mmHg POBUDZENIE
NITKOWATE TĘTNO
WYRAŹNA TACHYKARDIA
TACHYPNOE
OLIGURIA
35 – 45% 2000 - 3000 ml SBP SENNOŚĆ CIĘśKI
CIĘśKI
50–70 mmHg SZARE POWŁOKI
BRAK POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO
ANURIA
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 22, no. 6, pp. 1043–1056, 2008
Euroanesthesia 2005
Vienna, Austria 28-31 May 2005

4. RYZYKO KRWOTOKU
POŁOśNICZEGO
ŁoŜysko przodujące 13.1;
Przedwczesne oddzielenie łoŜyska 12.6;
Pozostawione fragmenty tkanki łoŜyskowej 5.2;
CiąŜa mnoga 4.5;
Poród indukowany 2.2;
Nacięcie krocza 2.1;
Otyłość 1.6. Current Obstetrics & Gynaecology (2002) 12, 250-255
Thrombosis Research 119 Suppl. 1 (2007) S1–S96

5. CZYNNIKI RYZYKA KRWOTOKU
NIEPRAWIDŁOWY SKURCZ MACICY
ZATRZYMANIE PRODUKTÓW KONCEPCJI
URAZ DRÓG RODNYCH

6. NIEPRAWIDŁOWY SKURCZ MACICY
- POLYHDRAMNION
NADMIERNE ROZCIĄGNIĘCIE MACICY - CIĄśA WIELOPŁODOWA
- MACROSOMIA
- SZYBKI PORÓD
WYCZERPANIE KURCZLIWOŚCI - PRZEDŁUśONY PORÓD
MIĘŚNIA MACICY - LICZNA WIELORÓDKA
- GORĄCZKA
INFEKCJA WEWNĄTRZOODNIOWA - PROM
- MIĘŚNIAKI
FUNKCIONALNE/ANATOMICZNE - ŁOśYSKO PRZODUJĄCE
NIEPRAWIDŁOWOŚCI MACICY - WADY MACICY

7. ZATRZYMANIE PRODUKTÓW
KONCEPCJI
- BŁONY OWODNIOWE - NIECAŁKOWITE ŁOśYSKO
FRAGMENTY TK. ŁOśYSKA - UPRZEDNIA CHIRURGIA MACICY
ZATRZYMANIE DODATKOWEGO PŁATA - LICZNA WIELORÓDKA
- NIEPRAWIDŁOWE ŁOśYSKO W USG
ZATRZYMANIE SKRZEPÓW KRWI ATONICZNA MACICA

8. URAZ DRÓG RODNYCH
PĘKNIĘCIE SZYJKI, POCHWY LUB − SZYBKI PORÓD
KROCZA − PORÓD ZABIEGOWY
PRZEDŁUśONE NACIĘCIE LUB − NIEPRAWIDŁOWE POŁOśENIE
PĘKNIĘCIE MACICY W CZASIE CIĘCIA − DALEKIE ZAAWANSOWANIE
CESARSKIEGO CZĘŚCI PRZODUJĄCEJ
PĘKNIĘCIE MACICY - UPRZEDNIA CHIRURGIA MACICY
− LICZNA WIELÓRODKA
WYNICOWANIE MACICY − ŁOśYSKO W DNIE

9. ZABURZENIA KOAGULOLOGICZNE
HEMOFILIA A - DZIEDZICZNA KOAGULOPATIA
CH. VON WILLEBRANDA - CHOROBA WĄTROBY
STAN PRZEDRZUCAWSKOWY - PODWYśSZONE RR
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ - BIAŁKOMOCZ
HELLP - BÓL W PODBRZUSZU
DIC ZASINIENIA
MARTWY PŁÓD W MACICY - OBUMARCIE PŁODU
SEPSA - GORĄCZKA, LEUKOCYTOZA
ODKLEJENIE SIĘ ŁOśYSKA - PRZEDPORODOWY KRWOTOK
ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM - NAGŁA UTRATA ŚWIADOMOŚCI

10. NABYTE SKAZY OSOCZOWE
Zwiększona utrata - masywny krwotok.
Zwiększone zuŜycie czynników krzepnięcia – rozsiane wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe (DIC):
ObniŜony klirens aktywnych czynników krzepnięcia;
ObniŜony klirens t-PA;
ObniŜona produkcja AT III, BC, BS, α 2-AP.
Zmniejszona produkcja czynników krzepnięcia (uszkodzenie wątroby).
Obecność inhibitorów czynników krzepnięcia:
Idiopatyczne (50%);
Nowotwory (12,5%);
Kolagenozy i choroby skóry (24%);
CiąŜa i połóg (7-21%). Złotorowicz 2007
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 15, No. 4, pp. 623±644, 2001
Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology
Vol. 17, No. 3, pp. 491–507, 2003
CzyŜ, Kopydłowska 2003
Eur.J.Gastroenter&Hepatol.2003;15;15-20
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93, 150—151

11. HEMOFILIA NABYTA W OKRESIE
CIĄśY LUB POŁOGU
1: 350 000 porodów
Najczęściej do 3 miesiąca połogu (mediana 2 miesiąc,
max 12 miesięcy).
Inhibitor związany z ciąŜą:
częściej pojawia się u pierwiastek;
nie wykazuje tendencji do nawrotu w kolejnych ciąŜach.
Autoprzeciwciała przeciwko czynnikowi VIII
pojawiające się w ciąŜy i połogu często samoistnie
zanikają w ciągu 12 – 30 miesięcy od wystąpienia.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)

12. AH - ROZPOZNANIE
Haemophilia (2000), 6, 78±83
Haemophilia (2007), 13, 451–461
Haemophilia (2008), 14, 147–149

13. Haemophilia (1997), 3, 183±188

14. AH - OBJAWY
Rozległe wylewy krwi pod skórą.
Krwawienia śluzówkowe:
z przewodu pokarmowego;
z dróg moczowych;
Z dróg rodnych.
Krwawienia z ran:
po operacjach chirurgicznych:
po zabiegach ekstrakcji zębów.
Rozległe i bolesne krwiaki śródmięśniowe.
Krwiaki o rzadszej lokalizacji (przestrzeń pozaotrzewnowa, jajnik, OUN).
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
Haemophilia (2006), 12, 190–197
Haemophilia (2008), 14, 1240–1249

15. AH - OBJAWY
Haemophilia (1997), 3, 54±58
Haemophilia (2009), 15, 253–260

16. AH – BADANIA LABOLATORYJNE
Zazwyczaj 2 – 3krotne przedłuŜenie czasu
częściowej tromboplastyny po aktywacji
(activated partial thromboplastin time) - APTT.
Prawidłowe wartości:
czasu protrombinowego (PT);
czasu trombinowego (TT);
czasu krwawienia;
liczby płytek krwi (PLT);
zawartości fibrynogenu.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
Haemophilia (2006), 12, 423–428
Haemophilia (2007), 13, 178–181

17. PRZYPADEK KLINICZNY
• 32 lata, CI, PI, PSN;
• Późne krwawienie po porodzie – podejrzenie pozostawienia fragmentów koncepcji;
fragmentó
• WyłyŜeczkowanie jamy macicy 10,14,16 doba po PSN;
Wył
• Okołoporodowe wycięcie macicy + podwiązanie tt.biodrowych w 18 dobie po PSN
Okoł wycię podwią
• Relaparotomia + packing j.otrzewnowej (19 i 21 doba po PSN);
• OIT-wentylacja-katecholaminy+ kilkukrotnie reoperowana.
OIT-wentylacja-katecholaminy+ reoperowana.
Haemophilia (2001), 7, 327±330
Haemophilia (2007), 13, 451–461

18. HEMOSTAZA
primary thrombin
thrombin clot formation lysis
lysis
hemostasis generation clot formation
generation
patelets TF + VIIa fibrin
XIIIa α2-AP
2 - AP
vWF Va Xa
Va
VIIIa
IIa XIaIXa
XIa,IXa platelets
Lysis index 60
Maximum clot
firmness
MCF
WARUNKI HEMOSTAZY
LI
W MIEJSCU ŁOśYSKOWYM
• Prawidłowe skurcze
i retrakcja mięśnia macicy.
• Równowaga w układzie Clotting Time CT
.
Kozek FRACTA 2009
krzepnięcia i fibrynolizy Clot Formation Time CFT Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30–S34

19. CZYNNIK VON WILLEBRANDA
Jest białkiem osocza krwi o złoŜonej multimerycznej budowie i kilku
domenach adhezyjnych.
Pełni dwie funkcje:
pośredniczy w adhezji płytek krwi w miejscu uszkodzenia ściany
naczynia;
wiąŜe VIII czynnik krzepnięcia, transportując go i chroniąc przed
proteolizą.
Jest syntezowany w komórkach sródbłonka i megakariocytach.
Istnieją dwie drogi jego uwalniania do krwi:
ciągła;
regulowana, polegająca na uwalnianiu po wpływem czynników
stymulujących. Thtomb.Haemost. 1999; 82: 576-584.
Thromb. Haemost. 1999; 82: 585-591.
Medical and Biological Sciences, 2007, 21/3, 83-85

20. ENRIGHT 2007 FEEA
Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S88–S92
Thrombosis Research (2007) 120, S5–S9

21. PŁYTKI KRWI
W CIĄśY FIZJOLOGICZNEJ
Liczba x wielkość = constans.
Zmniejszenie średnicy płytki (objętości,
wielkości) jest elementem przystosowania do
fizjologicznego wewnątrznaczyniowego
wykrzepiania w łoŜysku. CIĘśARNE
NIECIĘśARNE
Wzrost „łoŜyskowego DIC” proporcjonalnie do
wieku ciąŜy - zwiększony obrót.
W prawidłowej ciąŜy kompensowane
wzrostem produkcji szpikowej.
Miejscowa hemostaza na poziomie łoŜyska
i trofoblastu charakteryzuje się:
wzrostem ekspresji czynnika tkankowego International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) 10, 113–120
Obstet Gynecol 2000; 95:29–33.
(TF);
obniŜeniem białka inhibitorowego (TFPI).

22. CZYNNIK TKANKOWY (TF)
I INHIBITOR (TFPI)
Czynnik tkankowy (tromboplastyna)
Inhibitor szlaku czynnika tkankowego
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 105 (2002) 15–19

23. ŁOśYSKOWY BALANS TF-TFPI
2nd Int. Symp. on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis / Thrombosis Research 119 Suppl. 1 (2007) S1–S96

24. KHMW
XII XIIa VII
HMWK TFPI
XI XIa VIIa (TF)
„ZEWNĄTRZPOCHODNY”
ZEWNĄTRZPOCHODNY”
Ca2+
• inicjuje;
IX IXa • chwilowy;
• niestabilny.
VIII VIIIa Ca2+ +PL
X Xa X
V Va Ca2+ +PL
Fibrynogen
Protrombina TROMBINA
MONOMERY
FIBRYNY
Xa
TROMBINA „WEWNĄTRZOPCHODNY”
WEWNĄTRZOPCHODNY”
• stabilizuje;
cz. XIIIa
• wzmacnia.
SKRZEP Złotorowicz Popowo 2003
ENRIGHT 2007 FEEA

25. ZMIANY W UKŁADZIE HEMOSTAZY
W PRZEBIEGU CIĄśY
CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA:
II, IX – wzrost do 120-150% normy;
VII, X – wzrost do 250% normy;
VIII – wzrost do 500% normy;
Czynniki kontaktu (XII, prekalikreina, HMWK) – wzrost;
Czynnik V – wzrost;
Czynnika von Willebranda.
W PÓŹNEJ CIĄśY:
Najmocniej wzrasta stęŜenie czynników VIII i von Willebranda;
Czynnik VII rośnie 10 krotnie;
ObniŜone stęŜenie czynnika IX.
Wg innych autorów, czynnik II i V bez istotnych zmian, ewentualnie czasem wzrost
stęŜenia po odklejeniu się łoŜyska. BaillieÁ re's Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 14, No. 1, pp 1±18, 2000
Journal of PeriAnesthesia Nursing,
Vol 20, No 3 (June), 2005: pp 167-176 167

26. Thrombosis Research (2008) 122 Suppl. 1, S42–S46

27. ROKOWANIE W KRWOTOKU
POŁOśNICZYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne.
Doświadczony anestezjolog:
Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki;
Leczenie współistniejących zaburzeń krzepnięcia;
Permisywna hipotensja.
Doświadczony operator:
Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne;
Delikatne preparowanie tkanek.
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa.
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji
w trybie „on line”.
Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104
Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
JF BARON FRACTA 2009 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 22, No. 6, pp. 1075–1088, 2008
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 22, No. 6, pp. 1149–1169, 2008
Semin Perinatol 33:116-123 © 2009
International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3–4

28. ALGORYTM POSTĘPOWANIA
Monitorowanie stanu ogólnego i hemodynamicznego;
Dwie kaniule obwodowe (14 – 16 G);
Badania:
Mocznik, elektrolity, HGB, PLT, układ krzepnięcia;
KrzyŜówka dla 6 jednostek.
OZNACZENIE ILOŚĆ ml
ILOŚĆ UWAGI
HGB, HCT, PLT 2,5 ml EDTA
PRÓBA KRZYśOWA 10-15 ml SKRZEP
UKŁAD KRZEPNIĘCIA 4,5 ml CYTRYNIAN Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223
„krótki” BaillieÁ re's Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 14, No. 1, pp 1±18, 2000
FDP/D-dimery 2,0 ml EACA Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain,
Vol 19, No 3 (September), 2000: pp 225-236 225
Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188

29. ALGORYTM POSTĘPOWANIA
Ocena wysokości dna macicy i napięcia:
wykluczenie atonii;
Ocena szyjki macicy i pochwy:
zaopatrzenie uszkodzeń;
Ocena popłodu:
instrumentalna kontrola jamy macicy;
Wykluczenie koagulopatii:
morfologia, koagulogram.

30. ALGORYTM POSTĘPOWANIA
MasaŜ zewnętrzny mięśnia macicy:
- postępowanie krótkotrwałe;
- wspomagające;
Leki obkurczające mięsień macicy;
Dwuręczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona);
Postępowanie zabiegowe.

31. DZIAŁANIE INTERDYSCYPLINARNE
STABILIZACJA
STABILIZACJA
STANU
STANU
PACJENTKI
PACJENTKI
ANESTEZJOLOG
ANESTEZJOLOG
ANESTEZJOLOG
ANESTEZJOLOG POŁOśNIK
POŁOśNIK
II POŁOśNIK
POŁOśNIK
TLENOTERAPIA
TLENOTERAPIA FARMAKOLOGICZNE
FARMAKOLOGICZNE CHIRURGICZNE
CHIRURGICZNE
PŁYNOTERAPIA
PŁYNOTERAPIA ZMNIEJSZENIE I/LUB
ZMNIEJSZENIE I/LUB ZMNIEJSZENIE I/LUB
ZMNIEJSZENIE I/LUB
AMINY KATECHOLOWE
AMINY KATECHOLOWE OPANOWANIE
OPANOWANIE OPANOWANIE
OPANOWANIE
TRANSFUZJA
TRANSFUZJA KRWAWIENIA
KRWAWIENIA KRWAWIENIA
KRWAWIENIA

32. TLENOTERAPIA
W OSTREJ ANEMII
PARAMETR NORMA ANEMIA ANEMIA I
TLENOTERAPIA
Fi O2 0,21 0,21 1,0
PaO2 (kPa) 12 12 85
Sat O2 98 98 98
HGB (g/l) 150 75 75
O2 rozpuszczony (ml/l) 3 3 19
Wysycenie HGB tlenem (ml/l) 197 98 98
Całkowita zawartość CaO2 (ml/l) 200 101 117
Dostarczanie tlenu Do2 1000 505 585
(norma 520 – 720 ml/minxm², CO = 2,5-3,5l/minxm²) CO = 5l/minXm²
Poziom krytyczny 300 ml/minxm²
Blood Reviews (2003) 17, 195–208

33. RESUSCYTACJA PŁYNOWA
Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej - przetoczenia
koloidów;
Stymulacja układu krąŜenia - wlew katecholamin;
Wyrównanie niedoborów koagulologicznych;
koagulologicznych
Uzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych;
Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych;
Korekta zaburzeń kwasowo-zasadowych. Gaszyński 2007
Durek 2007, 2008
Machała 2007, 2008
Yearbook of Int Care & Emer Med 2009

34. RESUSCYTACJA PŁYNOWA
• Utrzymanie stabilności hemodynamicznej -
przywrócenie objętości osocza;
• Zachowanie właściwych stosunków pomiędzy
przestrzeniami wewnątrznaczyniową
i pozanaczyniową;
• Poprawa perfuzji kapilarnej;
• Normalizacja dostarczania tlenu;
• Prewencja aktywacji systemu kaskad;
Połączenie w odpowiednich proporcjach
• Korekta zaburzeń równowagi kwasowo- roztworów koloidowych (30 - 40%)
zasadowej; i krystaloidowych (60 – 70%):
- maksymalna korzyść;
• Utrzymanie prawidłowej perfuzji tkankowej.
- minimalne objawy niepoŜądane.
Gaszyński 2007
Durek 2007, 2008
FRACTA 2009
Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009

35. PŁYNOTERAPIA DOśYLNA - CZY FIZJOLOGIA ?
The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122

36. REGULACJA OBJĘTOŚĆ WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ – BALANS FILTRACJI I REABSORPCJI
OBRZĘKI OBWODOWE:
PŁYN
PRZESTRZENIE PŁYNOWE
•Płynoterapia iv - 15 mL/kg/h;
Na +
•Filtacja > reabsorpcja; Cl H2O
D
•↑o 30% vol przestrzeni pozanaczyniowej, pozakomórkowej
Y
F
•↑podatności przestrzeni;
U
BARIERA NACZYNIOWA Na+ Z
• Punkt krytyczny – uszkodzenie i rozerwanie wiązań struktury
Cl J
glikoproteinowej i mukopolisacharydowej
A
WAKUO
LE H2O
B
I
E
R
N
A
100% I
BŁONA KOMÓRKOWA U
20 % NN. CHŁONNE
CHŁ Ł
A
80% 2K T
ATP-aza W
I
Na+ O
3Na Cl H2O
N
A
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145–157

37. RESUSCYTACJA PŁYNOWA
A HEMOSTAZA
Anesthesiology 2005; 103:654-60

38. KOLOIDY A HEMOSTAZA
OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA:
- czynnik VIII i czynnik von Willebranda (vWF);
- interakcja trombina-fibrynogen;
- interakcja czynnika XIII i polimerów fibryny;
- odpowiedź fibrynolityczna;
- aktywność heparynoidowa.
HEMOSTAZA PŁYTKOWA:
- glikoproteina IIb/IIIa.
Hetastarch > pentastarch > tetrastarch
(480 - 600/0,7) (200/05) (130/04)
Semin Thromb Hemost 2007;33:810-815
dextran > gelatin ≥ tetrastarch
Kozek FRACTA 2009
Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009

39. ZMNIEJSZENIE I/LUB ZATRZYMANIE
KRWAWIENIA
Postępowanie farmakologiczne;
Postępowanie chirurgiczne;
Sposoby alternatywne.
Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104
Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
Semin Perinatol 33:116-123 © 2009
PTG Rekomendacje

40. FARMAKOLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA
FARMAKOLOGICZNA RETRAKCJA MIĘŚNIA MACICY.
FARMAKOLOGICZNA HEMOSTAZA:
Substytucja ( KP, FFP);
rFVIIa;
Desmopresyna;
Czynniki zespołu protrombiny;
Leki antyfibrynolityczne.
Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 123–131
Current Obstetrics& Gynaecology (2005) 15, 267–271
Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 382–386
Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13
Rekomendacje PTG

41. LEKI OBKURCZAJĄCE MACICĘ
OKSYTOCYNA
- dawkowanie: 10 - 20 j (maksymalnie do 40 j)
doŜylnie w bolusach + stały wlew i.v. (5 - 10j);
KARBETOCYNA (PABAL)
- długodziałający analog oksytocyny;
- dawkowanie: 100 g i.v. lub i.m. nie zaleca się podawania następnych dawek;
METYLOERGOMETRYNA
- bezpośrednie działanie na mięśnie gładkie macicy;
- po podaniu i.v. działa natychmiastowo;
- po podaniu i.m. początek działania po 2-5 min.
- dawkowanie: 0,2 mg i.v (podawać wolno około 1min.), lub
0,2 - 0,4 mg i.m., moŜna powtórzyć co 2 – 4 h;
PGE 1 (MIZOPROSTOL)
- doodbytniczo, działanie po około 3 min.
- dawkowanie: 600 – 1000ug (3 - 5 tabletek);
PGF 2α (ENZAPROST)
- doŜylnie, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy – działa po 1-3min.,
- dawkowanie: 1mg iv;
- (5mg - ryzyko hipotensji i zatrzymania krąŜenia po podaniu ogólnym).

42. TERAPIA SUBSTYTUCYJNA
ME:FFP - 1:1
ME „6j”:
zgodna grupowo bez krzyŜówki;
lub O Rh (-) ujemna.
Koncentrat krwinek płytkowych „1j/10 kgmc”.
Krioprecypitat „1 - 1,5 ml/10 kgmc (8 -10j)”:
Zawiera głównie fibrynogen;
W mniejszej ilości czynnik VIII, XIII, vWF, fibronektynę;
NaleŜy podawać w takiej ilości aby osiągnąć 100 -150 mg%.
FFP „5 - 15 ml/kgmc (4 - 6j)” zawiera więcej:
Fibrynogenu;
Czynników krzepnięcia;
AT III;
PC;
Podajemy tym pacjentom, którzy krwawią mimo podaŜy krioprecypitatu i koncentratu
płytkowego. Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223
Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104
Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 267–271
Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13
J Trauma 2007; 62:307-310
Rekomendacje PTG
Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009

43. FFP - OSOCZE ŚWIEśO MROśONE
CZYNNIK KRZEPNIĘCIA
KRZEPNIĘ STĘśENIE
STĘśENIE CZAS PÓŁTRWANIA
PÓ
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mg/dl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 U/ml 50-80
CZYNNIK V 1 U/ml 12-24
CZYNNIK VII 1 U/ml 6
CZYNNIK VIII 1 U/ml 12
CZYNNIK IX 1 U/ml 24
CZYNNIK X 1 U/ml 30-60
CZYNNIK XI 1 U/ml 40-80
CZYNNIK XIII 1 U/ml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 U/ml 24
Ratajczak PTAiIT Łódź 2008

44. rVIIa – MECHANIZM DZIAŁANIA
ZA POŚREDNICTWEM CZYNNIKA TKANKOWEGO:
Niezbędnego do zainicjowania procesu krzepnięcia w miejscu urazu.
NIEZALEśNIE OD CZYNNIKA TKANKOWEGO:
Za pośrednictwem czynnika VIII i IX poprzez bezpośrednią aktywację czynnika X
do Xa na powierzchni aktywnych płytek krwi.
REAKCJA KOŃCZY SIĘ AKTYWACJĄ TROMBINY W MIEJSCU USZKODZENIA
TKANKI.
POWODUJE POWSTANIE STABILNEJ SIECI FIBRYNOWEJ.
International Journal of Obstetric Anesthesia (2007) 16, 29–34
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 22, No. 6, pp. 1075–1088, 2008

45. rVIIa - ZAHAMOWANIE KRWAWIENIA
U PONAD 90 % PACJENTÓW
Korzystne oddziaływanie leku u chorych na hemofilię skłoniło do
podjęcia prób jego zastosowania:
u pacjentów z krwotokiem;
u których jednym ze stałych elementów patologii jest koagulopatia.
W ciągu ostatnich lat w Polsce zastosowano lek jako "terapię
ratunkową" w ponad 500 przypadkach, w których nie uzyskano
zahamowania krwawienia podczas stosowania klasycznych metod
terapeutycznych:
w połoŜnictwie i ginekologii;
w kardiochirurgii;
w urazach wielonarządowych;
w chirurgii naczyniowej;
w urologii;
w transplantologii; Konsultant Krajowy AiIT
Bielanów
w gastrochirurgii; Breborowicz
Krzanowska-Michalska
w neurochirurgi; Nowacka
w ortopedii; Sajdak
Skorupa,Karpel
w intensywnej terapii. Sobieszczyk

46. WSKAZANIA
DO STOSOWANIA rVIIa
U PACJENTÓW POURAZOWYCH:
- - z masywnym niekontrolowanym krwotokiem zagraŜającym Ŝyciu;
- - gdy standardowe postępowanie chirurgiczne i uzupełniające w celu
uzyskania hemostazy jest nieskuteczne.
U PACJENTÓW W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM:
- - gdy kontynuacja lub zakończenie zabiegu operacyjnego jest niemoŜliwe
z powodu niekontrolowanego krwawienia z przyczyn niechirurgicznych;
- - a uzyskanie hemostazy za pomocą standardowych metod
uzupełniających jest nieskuteczne.
U PACJENTÓW W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM:
- - gdy rozpoczęcie zabiegu operacyjnego jest niemoŜliwe z powodu
masywnych zaburzeń krzepnięcia;
- - gdy istnieje wysokie ryzyko masywnego krwotoku śródoperacyjnego;
- - a stan kliniczny pacjenta nie pozwala na zapewnienie odpowiedniego
czasu i/lub warunków do przygotowania chorego do zabiegu operacyjnego.
Konsultant Krajowy AiIT

47. DAWKOWANIE rVIIa
EFEKT TERAPEUTYCZNY 15 - 30 minut
WCZESNE :
Brak krwi;
Brak zgody na przetoczenie;
Hemofilia nabyta;
Trombocytopatie;
Zapobieganie (hipoksji, kwasicy, MOF, MODS).
ZALECANE DAWKOWANIE:
40 - 60 mcg/kgmc (profilaktycznie) 2 dawki;
60 - 90 mcg/kgmc (przed decyzją o histerectomii – istotne
zmniejszenie łącznej utraty);
90 - 120 mcg/kgmc max 4 - 5 dawek: Konsultant Krajowy AiIT
Transfusion 2002;42:114–24.
Późno; Arch Perinat Med 2002;8:21–7.
Obstet Gynecol 2003;101:1174–6.
ŁoŜysko wrośnięte, przerośnięte. International Journal of Gynecology and
Obstetrics (2004) 87, 178—179

48. WZGLĘDNE
PRZECIWWSKAZANIA
DO STOSOWANIA rVIIa
Zakrzepica Ŝył głębokich;
Zawał mięśnia sercowego;
Zatorowość płucna;
Udar niedokrwienny mózgu w okresie ostatnich
6 miesięcy.
Konsultant Krajowy AiIT

49. CHWYT HAMILTONA
Wspomagający
w oczekiwaniu na działanie
leków po nieskutecznym
masaŜu zewnętrznym macicy;
Jako zabieg tymczasowy
przed podjęciem procedur
bardziej agresywnych.

50. POSTĘPOWANIE ZABIEGOWE
Tamponada macicy;
Podkłucie tętnic macicznych z dostępu pochwowego;
Embolizacja tętnic macicznych, tętnic biodrowych wewnętrznych;
Szwy zaciskające na macicę;
Stopniowe podwiązywanie naczyń miednicznych;
Histerektomia, amputacja nadpochwowa trzonu macicy.

51. TAMPONADA MACICY
Po nieskutecznym leczeniu farmakologicznym, jako alternatywa
dla leczenia operacyjnego lub u pacjentek kwalifikowanych
do laparotomii;
Małe ryzyko powikłań;
Szybki i skuteczny efekt działania;
MoŜliwość oceny sytuacji połoŜniczej i wyboru dalszego
postępowania;
W ponad 80% obserwuje się tzw. pozytywny test tamponadowy,
tamponadowy
bez dalszej konieczności interwencji chirurgicznej.

52. TAMPONADA BALONOWA
Sonda Sengstakena – Balon hydrostatyczny Balon Bakri SOS
Blackmore’a Ruscha

53. TAMPONADA BALONOWA
Balon umieszczamy pod kontrolą USG nad ujściem wewnętrznym
i napełniamy 0,9%NaCl (nigdy innym płynem czy powietrzem);
Dopuszczalne jest równieŜ tylko badanie dwuręczne i załoŜenie
balonu „na ślepo” (wymagane doświadczenie połoŜnika);
MoŜna załoŜyć balon w trakcie cięcia cesarskiego przed
zamknięciem rany;
Sondę pozostawiamy do momentu:
ustalenia dalszego postępowania;
lub jako ostateczną metodę terapeutyczną na 12 - 24h
(opisywane były przypadki pozostawienia balonu do 44h).

54. TAMPONADA MACICY
TAMPONADA MACICY
STERYLNYMI SERWETAMI
(1 - 3 sztuki)
- Większe ryzyko infekcji
i uszkodzenia ściany macicy;
- Mniejsza kontrola hemostazy;
- Większa dostępność
materiałów.

55. PODKŁUCIE TĘTNIC MACICZNYCH
Z DOSTĘPU POCHWOWEGO

56. LAPAROTOMIA
Szwy zaciskające na macicę
Procedura wskazana przy nieskuteczności leków
obkurczających, ucisku dwuręcznego i „negatywnego”
testu tamponadowego.
Zalecana szczególnie przy atonii macicy i szybkiej
utracie krwi >1000ml.
Wykonywana w celu zmniejszenia powierzchni
krwawiącej macicy i zatrzymania krwotoku.

57. Szew B-Lyncha
Ucisk dwuręczny macicy;
Szwy typu Vicryl, Dexon
szybko rozpuszczalny;
Jeden ciągły szew
bez ingerencji w j. macicy;
Nie obserwowano
późniejszych zaburzeń
płodności.

58. STOPNIOWE PODWIĄZYWANIE
NACZYŃ MIEDNICZNYCH
Podwiązanie tętnic macicznych;
Podwiązanie gałązek jajnikowych tętnic jajowodowych;
Podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.

59. OKOŁOPORODOWE
USUNIĘCIE MACICY
AMPUTACJA NADPOCHWOWA TRZONU MACICY
BEZ PRZYDATKÓW
Postępowanie ostateczne;
Bezpowrotne ubezpłodnienie;
Powinno być poprzedzone podaniem NOVOSEVEN
(wytyczne NFZ).

60. SPOSOBY ALTERNATYWNE
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 22, No. 6, pp. 1043–1056, 2008

61. ZNIECZULENIE:
Z WYBORU OGÓLNE
Redukcja dawki Thiopentalu - < 3 mg/kg.
Ketamina 0,5 – 1 mg/kg (ostroŜnie):
- moŜe powodować wzrost napięcia macicy
i potencjalnie powiększać krwiak
pozałoŜyskowy;
- lub przyspieszać odklejenie łoŜyska.
Etomidat 0,3 mg/kg u pacjentek niestabilnych
hemodynamicznie.
Current Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 163–170
Scolina 1-1,5 mg/kg.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Vol. 15, No. 4, pp. 507±522, 2001
Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007
Semin Perinatol 33:116-123 © 2009

63. 1