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第4回 「痺れ」
- 3. 痺れの原因 (神経内科専⾨門外来 1520例例)
絞扼性神経障害の61%が⼿手根管症候群であった
原因 頻度度
末梢神経障害 最も多い!! 68%
• 外傷または絞扼性神経障害 最も多い!! 49%
• 代謝性障害 33%
• 感染または炎症性 5.9%
• 栄養障害orアルコール性 1.7%
• 中毒または薬剤性 1.5%
• 遺伝性 0.8%
• その他 8.1%
脊髄障害 ⾒見見逃せない!!
17.3%
中枢神経障害 ⾒見見逃せない!!
9.3%
原因不不明 5.4%
JIM vol.16 no9 2006-9ただし神経内科専⾨門外来での症例例 ERではやや異異なる印象
- 14. Pure sensory stroke
J Neurol. 2005 Feb;252(2):156-‐‑‒62.
Clinical study of 99 patients with pure sensory stroke.
99名のPure Sensory Stroke患者を検討
l 脳卒中の4.7%
脳梗塞塞の4.3%, 脳出⾎血の1%, ラクナ梗塞塞の17.4%
l 病型としてはラクナ梗塞塞が最多(87.8%)
アテローム性8%, 脳出⾎血3%, 原因不不明1%
l 病変としては視床が半数以上(56.5%)
内包 6%, 頭頂葉葉 5%, 放線冠 4%, 橋 3%, 優位半
球側頭葉葉を含む⼤大脳⽪皮質 2%
- 15. l 完全型 80例例
– 顔⾯面, 上下肢に及ぶ⽚片側感覚障害
l 不不完全型 19例例
– ⼿手+⼝口 12例例 (Cheiro-oral syndrome)
– ⼿手+⼝口+⾜足 6例例
– ⼝口のみ 1例例
⼿手の痺れだけのPSSはある?
⼿手の痺れのみのPure sensory strokeは⾮非常に稀
このstudyではPSSと診断された全例例が顔⾯面の痺れを
伴っていた. 理理論論的にはありうるが単肢のしびれは
報告されていない。
- 16. 視床の
冠状断
視床の機能解剖 VPL
VPM
⽀支配領領域 栄養⾎血管
VPL Ventral posterolateral
後外側腹側核
四肢体幹
(脊髄視床路路,内側⽑毛帯)
視床膝状体動脈(TG)
※後⼤大脳動脈の分枝
VPM Ventral posteromedial
後内側腹側核
顔⾯面
(三叉神経第2上⾏行行路路)
視床膝状体動脈(TG)
視床穿通枝動脈(TP)
VPL
VPM
四肢体幹
顔⾯面
- 17. 視床の
冠状断
視床の機能解剖 VPL
VPM
⽀支配領領域 栄養⾎血管
VPL Ventral posterolateral
後外側腹側核
四肢体幹
(脊髄視床路路,内側⽑毛帯)
視床膝状体動脈(TG)
※後⼤大脳動脈の分枝
VPM Ventral posteromedial
後内側腹側核
顔⾯面
(三叉神経第2上⾏行行路路)
視床膝状体動脈(TG)
視床穿通枝動脈(TP)
VPL
VPM
四肢体幹
顔⾯面
- 18. 視床の
冠状断
視床の機能解剖 VPL
VPM
⽀支配領領域 栄養⾎血管
VPL Ventral posterolateral
後外側腹側核
四肢体幹
(脊髄視床路路,内側⽑毛帯)
視床膝状体動脈(TG)
※後⼤大脳動脈の分枝
VPM Ventral posteromedial
後内側腹側核
顔⾯面
(三叉神経第2上⾏行行路路)
視床膝状体動脈(TG)
視床穿通枝動脈(TP)
VPL
VPM
TGの閉塞塞ではVPL,VPMの両⽅方が障害され,
⼿手⼝口の感覚異異常が出現
四肢体幹
顔⾯面
- 19. l 視床核には体性感覚以外にも機能がある
視床核(略略語) ⽀支配⾎血管 主な機能 障害時の症状
前核(AN) PM 記憶・情動 健忘・⾃自発性低下
背内側核(DM) PM,TP 記憶・情動 健忘・⾃自発性低下
前腹側核(VA) PM 運動の統制 ⼩小脳性失調・不不随意運動
外側腹側核(VL) PM,TG 運動の統制 ⼩小脳性失調・不不随意運動
後外側腹側核(VPL) TG 体性感覚(四肢) 感覚障害(四肢)
後内側腹側核(VPM) TG,TP 体性感覚(顔⾯面) 感覚障害(顔⾯面)
正中中⼼心核(CM) TP 意識識活動 意識識障害
束傍核(PF) TP 意識識活動 意識識障害
PSSと視床梗塞塞
PSSの最多が視床梗塞塞であるが、
視床梗塞塞ではPure sensoryでないこともある
- 25. ①頚椎症性神経根症 Radiculopathy
l 40〜~60歳代での発⽣生が多い.
l C7神経根が最も多い(C7>C6>C8>C5)
l 頚部痛が初発症状(70%以上) 上肢痛や⼿手
指の痺れは遅れて⽣生じることが多い
l 問診, 神経・⾝身体診察により⾼高位診断を
⾏行行うことが重要
Brain. 1994 Apr;117 ( Pt 2):325-35.
Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug;31(17):E568-73.
- 29. 運動障害3
神経根 ⽀支配運動
C3 呼吸(横隔膜) (三 上と下を分ける)
C4 単独はない
C5
肩挙上(両腕を上に伸ばしてⅤ)
肘屈曲(開いた掌(=5)で顔を叩く)
C6 ⼿手関節背屈(⼿手⾸首で6の形作る)
C7
⼿手関節背屈(にゃにゃ(=7))
肘伸展(肘をシチっ(=7)と伸ばす)
C8 指屈曲(両指を8の字に組む)
T1 指の開閉(1ドル札を指で挟む)
- 30. 腱反射4
l 神経根症状 ⇛ 腱反射↓
l 脊髄症状 ⇛ 腱反射↑
神経根 腱反射
C5 上腕⼆二頭筋腱反射(肘の屈曲)
C6 腕撓⾻骨筋反射(⼿手関節背屈)
C7 上腕三頭筋反射(肘進展)
C5
C6
C7
- 31. 3
1
画像診断5
l まずは 単純X線 (頚椎X線正⾯面および側⾯面)
l C5椎体レベルで脊柱管前後径14mm以下(⼥女女性は13mm)
l 椎体と脊柱管の前後径の⽐比(Torg-Pavlov⽐比) 75%以下
l 発育性脊柱管狭窄と判断(頚椎症性脊髄症の診療療ガイドライン)
l 脊髄症状があればMRI企画
l T2強調画像で髄内の⾼高信号の有無が評価.
l 髄内⾼高信号がみられても必ずしも重症ではなく,軽微な
髄節症候だけの症例例もある
- 32. ②頚椎症性脊髄症 Myelopathy
l 50歳代での発⽣生が多い
l 男性が⼥女女性の約2倍
l 脊髄中⼼心部(上肢症状) ⇛ 後側索索(下肢痙性⿇麻痺)
⇛前側索索(下肢の温痛覚障害) が⾃自然経過
l 頚椎症性脊髄症の初期症状は
両⼿手指のしびれ(64%)と歩⾏行行障害(16%)
l 障害側から末梢のレベル(デルマトーム多分節に及ぶ)
で両側性に運動障害と感覚障害を認める
l 痺れが主訴で頸部痛の先⾏行行がなければ神経根症
は除外してよい
脊椎脊髄 18(5):408-415,2005
- 43. 4
3
Hand diagram(痺れの⼿手模式図)
痺れの分布 解説
典型的なパターン!!
l 第1~3指のうち2指以上に症状あり
l 典型的には第4,5指や近位にも症状あり
l ⼿手掌や⼿手背に症状を認めてはならない
おそらく⼿手根管症候群
l ⼿手掌や⼿手背に症状を認めてもいいが、
尺側の第4,5指には限局しない
l 第1~3指の⼀一つを含むならpossible
pattern (not shown)となる
可能性が低い・・・
l 第1~3指を含まない
Classic pattern
Probable pattern
Unlikely pattern
Phalen徴候やTinel徴候より有⽤用な検査である
• 上記2パターンなら 感度度64% 特異異度度73% LR+2.4 LR-0.2
JAMA. 2000 Jun 21;283(23):3110-7