Dipresentasikan oleh Kanadi Sumapradja Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RS Dr. Cipto Mangunkusumo pada PIT VI IDI Kota Bogor | 10 Nopember 2013

1. Penatalaksanaan nyeri haid
(dismenore) akibat endometriosis
Kanadi Sumapradja
kanadisuma@yahoo.com
Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RS Dr. Cipto Mangunkusumo

2. Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang

3. Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang

4. NYERI
“Adalah suatu perasaan dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan yang
diakibatkan oleh karena terjadinya suatu
kerusakan”
IASP
(International Association for the Study of Pain)

5. Instrumen untuk menilai intensitas nyeri
Telah mengganggu
tugas
Inter-disiplin
Inter-disiplin

6. Global day against pain
“Bebas nyeri adalah bagian dari hak azasi manusia”
Isu utama:
• Terbebas dari nyeri akibat apapun harus dianggap sebagai
bagian dari hak azasi manusia
• Nyeri harus dianggap sebagai tanda vital ke-lima dan
harus selalu dicatat di rekam medik
• Penanganan nyeri harus diajarkan di Fakultas Kedokteran
dan pendidikan paramedik
• Dokter spesialis untuk menangani nyeri perlu menjadi
salah satu bentuk spesialisasi dalam profesi dokter

7. Mengapa nyeri harus ditatalaksana secara
adekuat dan sedini mungkin ?
Mencegah penderitaan lebih lanjut
Mengurangi stress
-
Efek biologis
Disfungsi organ
Menurunkan morbiditas
Mencegah terjadinya perubahan pada SSP yang dapat
memicu terjadinya nyeri kronik
Tatalaksana nyeri yang tidak optimal dapat
memicu terjadinya konsekuensi yang serius …

8. Respon fisik terhadap nyeri
Metabolik
dan endokrin
Kardiovaskular
Efek katekolamin:
Balans nitrogen
Intoleransi
glukosa
Pemecahan lemak
Efek simpatis:
Takikardia, TD
meningkat dan
aktivitas miokard
meningkat
ADH, Renin,
Angiotensin,
Aldosterone:
Retensi cairan
Pernafasan
Takipneu,
ventilasi tidak
efektif
Hematologi
Hiperkoagulasi
Gastrointestinal
Ileus
Mual, muntah
Stress ulcer
Imunologi
Gangguan fungsi
respon imun
Urogenital
Hypo-mobility
Retensio urine

9. Endometriosis
Terdapatnya jaringan mirip endometrium yang mengandung
kelenjar dan stroma di luar uterus
Vinatier D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:21
Prentice A. Curr Obstet Gynecol 2002;12:155

10. Endometriosis
permukaan
Kista
endometriosis
Endometriosis
infiltrasi dalam

11. Endometriosis : gejala klinik
Nyeri haid (dismenorea) berat
Nyeri saat sanggama (dispareunia)
Nyeri kronik di luar haid
Nyeri saat ovulasi
BAB berdarah (Discezia) saat menstruasi
Gejala yang bersifat siklik atau menjelang menstruasi terkait dengan
gangguan pada usus atau kandung kemih dengan atau tanpa perdarahan
abnormal atau nyeri
Gangguan kesuburan
Rasa lelah yang kronik
ESHRE Guideline Hum Reprod 2005;20:2698
http:/guidelines.endometriosis.org/

12. Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang

13. Bagaimana mekanisme lesi endometriosis dapat memicu rasa nyeri ?
Sel imun
Bertahan hidup ?
Vaskularisasi
Pembuluh darah dipersarafi
dengan serabut saraf simpatis
dan sensorik
Mediator
inflamasi
Hantaran
nyeri

14. Terdapat pertumbuhan serabut saraf menuju lesi endometriosis
Serabut saraf simpatis atau sensorik ?
Berkley KJ. Presentation at WCE 2011, Montpellier

15. Peran serabut saraf : belajar dari kasus penyakit otoimun
ZONA
INFLAMASI
ZONA NONINFLAMASI
Serabut saraf
simpatis
Serabut saraf
sensorik
Serabut saraf
simpatis
NE
ATP
NPY
Opioids
NE
ATP
NPY
Opioids
TNF
TNF
NYERI
Straub et al., 2007
Arnold J. Presentation at WCE 2011, Montpellier

16. Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang

17. Konsekuensi akibat tatalaksana nyeri akut yang
NYERI
tidak dilakukan dengan baik
NYERI PANGGUL AKUT
Cukup kuat dan bersifat mendadak,
sangat cepat meningkatnya dan
berdurasi pendek
Berek JS. et al. Berek & Novak’s Gynecology 14 th ed.
NYERI PANGGUL KRONIK
Nyeri terjadi lebih dari 6 bulan,
terlokalisir di daerah panggul, yang
dapat mengakibatkan gangguan
fungsi serta membutuhkan bantuan
medis
Tidak ditatalaksana dengan baik
Perspektif pasien
Perspektif dokter

18. Rata-rata
dibutuhkan waktu
6.7 tahun
Government vs. individual 8.3 vs. 5.5 y
Keterlambatan diagnosis (tahun)
Nnoaham KE., et al. Fertil Sterul 2011;96:366-73

19. Apa yang terjadi pada otak jika terjadi nyeri yang terus menerus ?
Nyeri panggul kronik
As-Sanie S., et al. Pain 2012;153:1006-14

20. KEL. NYERI
KEL. TIDAK NYERI
ENDOMETRIOSIS (+) – NYERI (+)
ENDOMETRIOSIS (+) – NYERI (-)
ATROFI REGIONAL :
B cingulate gyrus
R putamen
R posterior insula
L thalamus
ENDOMETRIOSIS (-) – NYERI (+)
ATROFI REGIONAL :
L thalamus
TIDAK ADA ATROFI
HIPERTROFI DARI periaqueductal gray
(PAG)
As-Sanie S., et al. Pain 2012;153:1006-14
Dibandingkan dengan wanita sehat

21. ENDOMETRIOSIS
Terjadi perubahan pada
morfologi otak
ADAPTASI BAIK
MALADAPTASI
TIDAK ADA NYERI PANGGUL
NYERI PANGGUL KRONIK
Adaptasi terhadap sistem nyeri :
Volume Gray Matter di thalamus,
insula cortex dan cingulate cortex
menjadi normal
PAG meningkat
Maladaptasi terhadap sistem
nyeri :
Menurunnya volume Gray Matter
di thalamus, insula cortex dan
MCC
As-Sanie S., et al. Pain 2012;153:1006-14

22. Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang

23. KONSEP PENGOBATAN NYERI
ENDOMETRIOSIS (sumber estrogen)
ADRENAL
HIPOTALAMUS
ACTH
GnRH
CRH
OTAK
ANDROGEN
FSH
LH
2
ESTROGEN
HIPOFISIS
ADIPOSA
1
ANDROGEN
3
ESTROGEN
PROGESTERON
OVARIUM
ESTROGEN
ENDOMETRIOSIS
INFLAMASI

24. ESTROGEN
HORMONAL
NON-HORMONAL
INFLAMASI
NYERI

25. Nyeri haid
YA
Massa adneksa ?
Massa < 4 cm
TIDA
K
TIDAK
TERAPI LINI PERTAMA
Pil kontrasepsi kombinasi
Progestin siklik oral
Anti-inflamasi non steroid
YA
TERAPI PEMBEDAHAN
Evaluasi 3 bulan
TERAPI LINI KEDUA
Dienogest
GnRH agonis
LNG IUS
DMPA
Danazol
TIDAK
Perbaikan ?
YA
TERAPI JANGKA PANJANG
KONSENSUS TATA LAKSANA NYERI HAID PADA ENDOMETRIOSIS. HIFERI 2013

26. Jenis
Bagaimana menggunakan
NSAID
Prinsip : menghambat pembentukan prostaglandin
Pil KB kombinasi
Teknik : diberikan sebelum terjadinya pembentukan
prostaglandin. Paling tidak 24 jam sebelum diperkirakan
terjadinya menstruasi. Jika siklus tidak teratur dapat
dimulai 7 hari sebelumnya.
Prinsip : memicu terjadinya kondisi pseudo-pregnancy.
Menghambat produksi estradiol dari poros HPO. Memicu
desidualisasi. Mengurangi jumlah darah haid.
Teknik : diberikan secara kontinyu selama 3 bulan,
kemudian diputus (break) untuk mendapatkan menstruasi
dengan darah yang jumlahnya sedikit

28. Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang

29. PESAN UNTUK DIBAWA PULANG
Gejala nyeri haid perlu diatasi dengan baik, karena rasa
nyeri dapat mempengaruhi sistem organ lain yang
berimbas pada perubahan fisik dan mental
Tatalaksana nyeri akut yang tidak adekuat dapat memicu
timbulnya nyeri kronik
Nyeri kronik pada endometriosis dipicu akibat adanya
rangsangan di perifer dan perubahan pada otak
Pilihan terapi bagi gejala nyeri haid dapat menggunakan
terapi non-hormonal dan hormonal

30. TERIMA KASIH