患者安全技能ノンテクニカルスキル向上をあなたの組織で実現するには

患者安全技能
ノンテクニカルスキル向上を
あなたの組織で実現するには
東京慈恵会医科大学麻酔科
まつもとたかひろ

はじめに
25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 2

医療はどれほど危険か?
(Leapeより改変)
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危険率（何人に１人遭遇するか）
年間死亡者総数
25 May 20133 日本麻酔科学会周術期セミナー

(Leapeより改変)
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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
危険
(>1/1000)
やや危険
超安全
(<1/100K)

(Leapeより改変)
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危険
(>1/1000)
やや危険
超安全
(<1/100K)
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電

(Leapeより改変)
1
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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
1: 危険・
死者多数
3:まあ安全・
死者かなり
５：超安全・
死者少数
2: 危険・
死者少数
4: まあ安全・
死者少数

医療は、どれほど安全ですか？
1. 危険・死者多数
2. 危険・死者少数
3. まあ安全・死者かなり
4. まあ安全・死者少数
5. 超安全・死者少数
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日本麻酔科学会周術期セミナー 7 25 May 2013
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医療は危険
(Leapeより改変)
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危険
(>1/1000)
まあまあ
超安全
(<1/100
K)
医療
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電

医療は危険
(Leapeより改変)
1
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危険
(>1/1000)
まあまあ
超安全
(<1/100
K)
医療
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電
25 May 20139
数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値。
日本では医療事故調査会（森功ら）が
年間死亡数が3万人から4万人と推定
日本麻酔科学会周術期セミナー日本麻酔科学会周術期セミナー

医療は危険
(Leapeより改変)
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危険
(>1/1000)
まあまあ
超安全
(<1/100
K)
医療
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電
25 May 201310
数字は、米国科学アカデミー医学研究所の推計値。
日本では医療事故調査会（森功ら）が
年間死亡数が3万人から4万人と推定
推定：日本の医療
日本麻酔科学会周術期セミナー日本麻酔科学会周術期セミナー

患者安全技能

ノンテクニカル・スキル
(Non-Technical Skills)ご存じですか？
1. 全く知らない
2. ほとんど知らない
3. どちらでもない
4. かなり知っている
5. とてもよく知っている
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• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)
• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突
– 583名死亡
• 事故原因は航空技能や知識ではなかった
• 事故原因
– 管制とのコミュニケーション
– チームワーク，リーダーシップ
– 意思決定
– 疲労
航空機事故分析
25 May 2013 13日本麻酔科学会周術期セミナー

– 583名死亡
• 事故原因
– 意思決定
– 疲労

– 583名死亡
• 事故原因
– 意思決定
– 疲労
ノンテクニカル
スキル

ノンテクニカルスキル(NTS)
• 欧州民間航空機関で最初に用いられた
• 定義：テクニカルスキルを補う
– 認識的技能，
– 社会的技能，
– そして人材技能
– 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの．
• テクニカルスキルを増強させるスキル
– NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる
– （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010）

あらゆる職種に必要な技能
• どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を
適格に身につけることが要求される
• テクニカル・スキル
– その職種ならではの専門技能
– 仕事のための技能
• ノンテクニカル・スキル
– 特定の職種を超えた一般技能
– 安全のための技能

医療事故の主原因も，
ノンテクニカルスキルの誤り
• 入院患者の約10％に医療過誤
– コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志決定
の遅れによる
– Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End,
Ashgate
• 日本での医療過誤（約3300例）の原因
– 確認を怠った：約15％
– 観察を怠った：約15％
– 判断を誤った：約15％
– 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』

英国議会の患者安全対策
• 現状：英国の病院内死亡が
多い．
• 対策は４つ．
– ノンテクニカルスキル訓練
– 臨床薬剤師必要
– 診断スキル向上
– 根本原因分析の応用

英国議会の患者安全対策
• 現状：英国の病院内死亡が
多い．
• 対策は４つ．
– ノンテクニカルスキル訓練
– 臨床薬剤師必要
– 診断スキル向上
– 根本原因分析の応用
このレポートの結論：
英国では医師ノンテクニカルスキルの教育を必須化

ついに、世界保健機関 (WHO) が
患者安全教育を推進しはじめた

中堅とベテランは扱いにくい
• 訓練では手順どおりに実施出来る
– 例）ガイドラインどおりの手順は実施可能
• 実際の現場では、自分の知識技術に基づく
– 例）ガイドラインは知っていても、「あくまでガイドライン
であり、現場の裁量が重要」と自分の意思で行動
• （Knowles MS. Application in continuing education for
the health professions: ch5, Andragogy in Action.
Mobius 1985; 5: 80-100.）

現場で求められてきたこと
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
ル

専門職
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
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新人
中堅
熟達者
専門職
知識技能
時間
知
識
・
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医療は危険
(Leapeより改変)
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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
危険
(>1/1000)
まあまあ
超安全
(<1/100K)
医療
バンジー
ジャンプ
登山
運転
化学工場
チャーター便
定期便
航空機
欧州鉄道
原子力発電
25 May 201328
日本麻酔科学会周術期セミ
ナー
専門職の知識と高い技術を追究しても、
患者安全は取り残されました。

患者安全のために、目指すこと
新人
中堅
熟達者
専門職
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
ベ
ル

患者安全のために、目指すこと
新人
中堅
熟達者
専門職
知識技能
時間
知
識
・
技
能
レ
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ル
中堅
熟達者
ノンテクニカル
スキル

ノンテクニカルスキル訓練
プログラムの作り方

一般的ノンテクニカルスキル項目
• 認知能力
– 状況認識（situation
awareness）
– 意志決定(decision-making)
• 社会的能力
– チームワーク
– リーダーシップ
• 管理能力
– 課業管理(task management)
– ストレスと疲労の管理
日本語版
『現場安全の技術』

英国で開発された
ノンテクニカルスキルトレーニング
• ANTS: Anesthetists' Nontechnical Skills
– 麻酔科向けプログラム
• NOTSS：Non-Technical Skills for Surgeons
– 外科医向けプログラム
• SPLINTS - Scrub Practitioners' List of
Intra-operative Non-Technical Skills
– 手洗い看護師／医療技術者向けプログラム

麻酔科医のノンテクニカルスキル
• Aberdeen大学のANTS
• スコア化して評価／訓練
– 課業管理
– チームワーク
– 状況認識
– 意思決定
• ハンドブック（無料）
– http://www.abdn.ac.uk/ip
rc/documents/ants/ants
_handbook_v1.0_electronic
_access_version.pdf

外科医のノンテクニカルスキル
• Aberdeen大学のNOTSS
– 状況認識
– 意志決定
– コミュニケーションとチーム
ワーク
– リーダーシップ
• ハンドブック（無料）
– http://www.abdn.ac.uk/
iprc/notss/

• Aberdeen大学のSPLINTS
– 状況認識
– コミュニケーションとチームワーク
– 業務やりくり
• 資料：無料（日本語版、榎本ら）
– http://www.abdn.ac.uk/iprc/
uploads/files/jjqsh%207%20
4(2012)_SPLINTS.pdf
手術室スタッフの
ノンテクニカルスキル

• Aberdeen大学のSPLINTS
– 状況認識
– コミュニケーションとチームワーク
– 業務やりくり
• 資料：無料（日本語版、榎本ら）
– http://www.abdn.ac.uk/iprc/
uploads/files/jjqsh%207%20
4(2012)_SPLINTS.pdf
手術室スタッフの

ノンテクニカルスキルを
簡単にいうと
• 何か変？！！何か、やらなきゃ！
– 状況認識、意思決定
• 情報を共有しながら、チームで協働
– コミュニケーション
– チームワーク、リーダーシップ
• 持てる能力を十分に発揮できるように
– ストレス管理、疲労管理

手術室スタッフ向け
SPLINTS
(手洗いスタッフNTS)
ANTS
(麻酔科医NTS)
NOTSS
(外科医NTS)

SPLINTS
ANTS
(麻酔科医NTS)
NOTSS
(外科医NTS)
状況認識
チームワーク
コミュニケーション業務やりくり
意思決定
リーダーシップ

SPLINTS
ANTS
(麻酔科医NTS)
NOTSS
(外科医NTS)
状況認識
チームワーク
コミュニケーション業務やりくり
意思決定
リーダーシップ
職種によって、よく使うNTSが異なる
→あなたの仕事でよく使うNTSの訓練から
はじめませんか？

状況認識・意思決定の訓練を
つくってみよう

業務の状況（青い空、白い雲）を監視して、

あれは変？、これは何なの？、この先どうなる？が、
わかる能力 (=状況認識技能)

呼吸画像１
次の画像は、ヤバイ？将来は？
• 画像１：
– https://www.youtube.com/watch?v=C8lK21AtoWU
• 訓練のための問題例
– この呼吸は正常ですか？
– この患者はこの後、どうなると思いますか？
– この呼吸を観たら、助けを呼びますか？

この呼吸は正常？
1. 全くそう思わない（0）
2. かなり否定(10/100）
3. 少し否定（30/100）
4. びみょ～（50/100）
5. 少し肯定（70/100）
6. かなり肯定（90/100）
7. 非常にそう思う（100）
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この呼吸をみたら、助けを呼ぶ？
2. かなり否定(10/100）
3. 少し否定（30/100）
4. びみょ～（50/100）
5. 少し肯定（70/100）
6. かなり肯定（90/100）
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皆さんの業務での状況を録画して、

あれは変？、これは何なの？、この先どうなる？が、
わかる能力を訓練してみませんか？
皆さんの業務での状況を録画して、

皆さんの現場で、「あっ、これヤバイかなぁ」と
気づく能力、訓練が必要と感じますか？
2. かなり否定(10/100）
3. 少し否定（30/100）
4. びみょ～（50/100）
5. 少し肯定（70/100）
6. かなり肯定（90/100）
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チームワーク・コミュニケーションの
訓練をつくってみよう

心肺蘇生術訓練を
「チームワーク訓練」として使おう

「チームでBLS」シナリオ
• 病棟で急変あり、職員１が胸骨圧迫している
• 職員2がAEDとBVM持って駆けつける
– AED装着：「除細動は必要ありません」（計時開始）
• 職員１と職員２がCPR
– 2分毎にAEDが解析：「除細動は必要ありません」
• 初回AED解析2分後以後、医師ら職員参加
– AED解析、2回とも「除細動は必要ありません」
– 職員１が医師にSBAR形式で報告
BVM：バッグ・バルブ・マスク
CPR:心肺蘇生術

シナリオチェックリストの例
テクニカルスキル
• 胸骨圧迫が5cm以上
• 胸骨圧迫が100/分以上
• 胸骨下半分を押す
• 胸骨圧迫を2分以内に交代
• バッグバルブマスク換気で
胸郭が少し上がる
• AEDのパッドを右前胸部と
左側胸部に貼る
• AED解析・放電前に離れる
• チームで役割を分担する
• 記録係に計時させる
• バッグバルブマスクで2人・
4個の手で換気する
• チームで胸骨圧迫中断を
最小限にするよう努力する
• SBARに準じて医師に状況
説明する
• 胸骨圧迫の質をチームで調
整する

シナリオチェックリストの例
テクニカルスキル
• 胸骨圧迫が5cm以上
• 胸骨圧迫が100/分以上
• 胸骨下半分を押す
• 胸骨圧迫を2分以内に交代
• バッグバルブマスク換気で
胸郭が少し上がる
• AEDのパッドを右前胸部と
左側胸部に貼る
• AED解析・放電前に離れる
• チームで役割を分担する
• 記録係に計時させる
• バッグバルブマスクで2人・
4個の手で換気する
• チームで胸骨圧迫中断を
最小限にするよう努力する
• SBARに準じて医師に状況
説明する
• 胸骨圧迫の質をチームで調
整する
現在、某病院の看護部と「チームBLS」開発中です。
あなたの施設で訓練ご希望ならば、ご連絡を

コミュニケーション訓練

コミュニケーション訓練
• 現場でのコミュニケーションを撮影・録音
– 会話記録を聞いて、グループでNTSの議論
• KIDUKIコース
– SBAR

NTS（ノンテクニカルスキル）
お勧めの資料１
• アバディーン（Aberdeen）大学産業心理学
– http://www.abdn.ac.uk/
– （http://www.abdn.ac.uk/iprc/
• 各職種向けノンテクニカルスキル
– http://www.abdn.ac.uk/iprc/tools/
• 手術室手洗い看護師向けNTS
– http://www.abdn.ac.uk/iprc/splints/
• 『現場安全の技術』（海文堂出版）

NTS（ノンテクニカルスキル）
お勧めの資料２
• SPLINTS日本語訳
– 「手洗い従事者の術中ノン
テクニカルスキルガイド」
– http://www.abdn.ac.uk
/iprc/uploads/files/jj
qsh%207%204(2012)_S
PLINTS.pdf

NOTSS master courseに参加
• 2010年12月9-10日
• 英国王立外科学校エジンバラ校
• 内容
– 講義
– 手術状況の動画を閲覧
– 少人数グループ討議
– NTS評価技能の確認

NTS「意思決定」技能の判断

よい振る舞い
●問題を認識してはっきり言う
●関連するチーム員と、バランスのとれ
た議論、賛否検討を始める
●他の同僚に、選択肢はないか尋ねる
●発表されているガイドラインを議論する
わるい振る舞い
●選択肢を議論しない
●他のチーム員に見解を求めない
●発表されているガイドラインを無視する

NTSの評価：録画や現場での行動を観察して、患者
安全上、「よい振る舞い」か「わるい振る舞い」か判定
よい振る舞い
●問題を認識してはっきり言う
●関連するチーム員と、バランスのとれ
た議論、賛否検討を始める
●他の同僚に、選択肢はないか尋ねる
●発表されているガイドラインを議論する
わるい振る舞い
●選択肢を議論しない
●他のチーム員に見解を求めない
●発表されているガイドラインを無視する

Rhona Flin教授と面談
(2010年12月13日)
• Q: ノンテクニカルスキル訓練には
文化背景への配慮が必要では？
– A: 文化に適合した訓練が適切
• Q: NTS指導者に心理学的訓練が
必須か？
– A: 是非、心理学的訓練を
• Q: 日本でNTS訓練システムを開
発したい。
– A: よろこんで、協力します。

Rhona Flin教授と面談
(2010年12月13日)
• Q: ノンテクニカルスキル訓練には
文化背景への配慮が必要では？
– A: 文化に適合した訓練が適切
• Q: NTS指導者に心理学的訓練が
必須か？
– A: 是非、心理学的訓練を
• Q: 日本でNTS訓練システムを開
発したい。
– A: よろこんで、協力します。
あなたの施設でのNTS訓練の開発を
松本がお手伝いします、ご連絡を

ノンテクニカルスキル訓練を
自分の施設で始めてみたい
2. かなり否定(10/100）
3. 少し否定（30/100）
4. びみょ～（50/100）
5. 少し肯定（70/100）
6. かなり肯定（90/100）
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ノンテクニカルスキル訓練だけでは
上手くいかない

心肺蘇生術教育は、
患者安全を促進できたのか？

急変だぁ
心肺蘇生術
やんなきゃ！

私の取り組み
「患者安全といえば、
心肺蘇生術！」

2001年～2006年
心肺蘇生術（CPR）教育
約500床の病院で隔月、
CPRコース開催
6年間（～2006年12月）
受講者総数、約700名

心肺停止イベントの数
院内心肺停止イベント登録数の変化

心肺停止イベントの数
院内心肺停止イベント登録数の変化
2000年、心肺蘇生術(CPR)国際ガイドライン後
世界各地でCPR教育とCPR登録が増加

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)
生存退院率（％）
院内心肺蘇生術後，生存退院率の年次変化

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)
ガイドライン2000後CPR教育増加

(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)
CPR教育効果でCPR後の
生存退院率増加を期待していたが、、、

院内CPR後の生存退院率は改善せず
(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)
CPR教育効果でCPR後の
生存退院率増加を期待していたが、、、

私の得た教訓
教育・訓練成果を
測定しなければ
努力が無駄になる

対策の成果を
測定して
患者安全促進した
事例がある

中心静脈カテーテル感染の防止策
“Bundled Care”
１．手指衛生
２．ガウン・マスク・帽子、広いドレープ
３．クロルヘキシジン消毒
４．適切なカテーテル刺入部位選択
５．不要なカテーテルの抜去

Date of download: 11/17/2012
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
The Effect of an Education Program on the Incidence of Central Venous Catheter-Associated Bloodstream
Infection in a Medical ICU*
CHEST. 2004;126(5):1612-1618. doi:10.1378/chest.126.5.1612
Monthly rate per 1,000 catheter-days of catheter-associated bloodstream infection from January 2000 through December 2003. The
mean catheter-associated bloodstream infection rate for the baseline period (2000 and 2001) and the time period following
introduction of the education program (2002 and 2003) are shown (broken line).
Figure Legend:

Date of download: 11/17/2012
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
The Effect of an Education Program on the Incidence of Central Venous Catheter-Associated Bloodstream
Infection in a Medical ICU*
CHEST. 2004;126(5):1612-1618. doi:10.1378/chest.126.5.1612
Monthly rate per 1,000 catheter-days of catheter-associated bloodstream infection from January 2000 through December 2003. The
mean catheter-associated bloodstream infection rate for the baseline period (2000 and 2001) and the time period following
introduction of the education program (2002 and 2003) are shown (broken line).
Figure Legend:
カテーテル関連血流感染症の
症例数を測定しながら、防止策を実践

患者安全の成果は
分析、訓練、
職場改善、評価の
組合せで得られる

WHO患者安全カリキュラムガイド
ここが凄い！！
• 改善科学を応用
– 従来のカリキュラム書ではない
• 改善科学
– 医療以外の業界での「Kaizen」で実証された科学
– デミングの理論を応用
• 是非、皆さんの施設でも「改善科学」を
– 患者安全改善策の必要性分析
– 実施、評価、再計画のサイクル

WHO患者安全カリキュラムガイド
ここが凄い！！
• 改善科学を応用
– 従来のカリキュラム書ではない
• 改善科学
– 医療以外の業界での「Kaizen」で実証された科学
– デミングの理論を応用
• 是非、皆さんの施設でも「改善科学」を
– 患者安全改善策の必要性分析
– 実施、評価、再計画のサイクル
学校だけでなく医療施設でも
WHOカリキュラムガイドを使って患者安全を
（東京医科大学医学教育のサイトでダウンロードできます。）

これまでの医療の「科学性探求」
時間
科
学
的
レ
ベ
ル

医療科学的な
発展追究
時間
科
学
的
レ
ベ
ル

新人
中堅
熟達者
医療科学的な
発展追究
時間
科
学
的
レ
ベ
ル

患者安全のために、新たな「科学」を
新人
中堅
熟達者
医療科学
時間
科
学
的
レ
ベ
ル

患者安全のために、新たな「科学」を
新人
中堅
熟達者
医療科学
時間
科
学
的
レ
ベ
ル
中堅
熟達者
改善科学の
追究

【その他】NTS訓練を
あなたの施設で実践するために

アバディーン大学のサイトからダウンロードできます。
http://www.abdn.ac.uk/iprc/uploads/files/jjqsh%207%204(2012)_ProfMatsumoto.pdf

仲間をつくろう

教育成果を
効果的・効率的に
達成するための
学習科学が
あります25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 103

教授システム学
ISD
(Instructional Systems Design)

【ISDが役立つ場面】
成果の測定方法を
準備した後で、
教育・訓練実施

カークパトリックの
研修効果の4段階
１．反応研修参加者の満足度
（アンケート調査など）
２．学習受講者の知識理解度や学習到達度
（筆記試験や実技試験）
３．行動変容現場での行動変化
（インタビューや他者評価）
４．結果組織の業績向上
（医療過誤減少，病院内死亡減少）25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 106

カークパトリックの
研修効果の4段階
１．反応研修参加者の満足度
（アンケート調査など）
２．学習受講者の知識理解度や学習到達度
（筆記試験や実技試験）
３．行動変容現場での行動変化
（インタビューや他者評価）
４．結果組織の業績向上
（医療過誤減少，病院内死亡減少）
研修会の満足度だけでは、
訓練成果は不十分。
行動変容以上の成果を求めましょう25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 107

ISDを学ぶには

１．熊本大学
「教授システム学」大学院
２．日本医療教授システム学会
３．笑顔のおうちクリニック名古屋
学習システム開発25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 109

教育・訓練の成果を目指す科学を
患者安全に応用したい
2. かなり否定(10/100）
3. 少し否定（30/100）
4. びみょ～（50/100）
5. 少し肯定（70/100）
6. かなり肯定（90/100）
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１９１０年：
フレクスナーレポート
“医学学校では
実践的な臨床研修と
強力な生物医学科学を”

２０世紀、
医療の夢は
科学的医療
でした

そして、
約100年後

前世紀、医療の夢は
Evidence-Based
Nursing/Medicineに
つながりましたが、
患者安全が
犠牲になりました25 May 2013 日本麻酔科学会周術期セミナー 114

２１世紀、
医療の使命は
患者安全です

NTS訓練だけでは
患者安全は
達成困難：
仕組みを変えよう

謝辞
今回使用したクリッカーとシュウケイタイは
木村情報技術株式会社より無料試用させて頂きました。

発表者・研究責任者の利益相反開示事項
発表者氏名松本尚浩所属／身分東京慈恵会医科大学
金額（年間）該当な
し該当有りの場合：企業又は団体名
企業等の役員・顧問職－ ■
企業等の役員・顧問職 100万円以上 ■
株式
100万円以上の利益又
は発行済株式数の5％
以上
■
特許権使用料 100万円以上 ■
日当・出席料・講演料
等
100万円以上 ■
原稿料 100万円以上 ■
研究費総額200万円以上 ■
奨学寄附金 200万円以上 ■
その他 30万円以上の贈答他 ■

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