Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar

Prof.Dr.Ergin ÇİFTÇİ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA
TANI ve TEDAVİDE YAPILAN YANLIŞLAR

“Ne gelir elimizden insan olmaktan başka?”
Edip Cansever
EDİP CANSEVER
GİRİŞ
Unutulmayan Sözler
EDİP CANSEVER
1986

Virüsler
Bakteriler
Mantarlar
Parazitler
ETKENLER
İNSAN ve ÇEVRE
Bulaş
ETKENLER

İNSAN ve ÇEVRE
Bulaş
Virüsler
Bakteriler
Mantarlar
Parazitler
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİBAĞIŞIKLIK SİSTEMİ

ENFEKSİYON ENFEKSİYON
Trakea
Bronş
Bronşiyol
Alveol
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Pnömoni
PNÖMONİ PNÖMONİ

Gelişmiş bir ülkede pnömoniden ölen bir çocuğa karşın düşük gelir
düzeyine sahip ülkelerde daha fazla sayıda çocuk kaybedilmektedir.
Sizce bu sayı kaçtır?
A. 2
B. 20
C. 200
D. 2 000
E. 20 000
SORU

EPİDEMİYOLOJİ EPİDEMİYOLOJİ
Gelişmekte olan ülkelerde, her yıl 150
milyondan daha fazla çocuk pnömoni tanısı
almaktadır.
Dünya genelinde yeni pnömoni tanısı alan
tüm olguların %95’inden fazlası gelişmekte
olan ülkelerde görülmektedir.
Her yıl 11-20 milyon çocuğun pnömoni
nedeni ile hastaneye yatırılıyor.
Her yıl 2 milyondan fazla çocuğun yaşamını
yitirdiği tahmin edilmektedir.
Lancet 2010; 375(9730): 1969-87.
Pnömoni

SIKLIK MORTALİTE
Bulletin of the World Health Organization 2008; 86: 408-416.
Ülke düzeyinde çocukluk çağı
klinik pnömoni insidansı
Beş yaşından küçük çocuklarda
pnömoni ve diğer nedenlerden
ölümlerin dağılımı
Pnömoni

TÜRKİYE’DE PNÖMONİDEN ÖLÜM
TUİK, Türkiye İstatistik Yıllığı, 2010
Pnömoni

6 Yaşında kız
5 gün önce burun akıntısı, öksürük, hafif ateş ÜSYE
Ateşi 39°C, öksürük, nefes darlığı yakınmasıyla getiriliyor
Stridoru var, solunum sesleri normal Akciğer grafisi normal
BK: 22 000/mm3
CRP: 230 mg/dL Krub Otit
Deksametazon, Adrenalin, Ampisilin-sulbaktam
Acil serviste solunumu duruyor.
En olası tanı nedir?
A. Larenjit
B. Trakeit
C. Bronşit
D. Bronşiyolit
E. Pnömoni
SORU

HAVAYOLU TIKANIKLIĞI HAVAYOLU TIKANIKLIĞI

REYNOLDS SAYISI
Re Reynolds sayısı
v Velosite
d Dansite
η Viskozite
r Yarıçap
POİSEUİLLE KANUNU
R Rezistans
l Uzunluk
η Viskozite
r Yarıçap
REZİSTANS TÜRBÜLANS
Loftis L.
Acute infectious upper airway obstructions in children.
Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17:5-10.

HAVAYOLU TIKANIKLIĞI HAVAYOLU TIKANIKLIĞI
FARENGEAL TIKANIKLIK
Peritonsiller apse
Retrofarengeal apse
LARENGEAL TIKANIKLIK
Epiglottit
Larenjit
Larengotrakeit-bronşit
TRAKEAL TIKANIKLIK
Bakteriyel trakeit
Bakteriyel Trakeit

BAKTERİYEL TRAKEİT BAKTERİYEL TRAKEİT
Yutma güçlüğü, salya akması bulunmaz
Hasta sırtüstü yatabilir
Adrenalinden fayda görmez
Genelde entubasyon gerekir
Genellikle 5-7 yaş çocuklarda görülür
Viral enfeksiyonu takiben görülür
Arada kısa bir iyileşme dönemi bulunabilir
Yüksek ateş
Boğuk öksürük
Toksik görünüm
Solunum sıkıntısı
Salamone FN, Bobbitt DB, Myer Cmet al.
Bacterial tracheitis reexamined: is there a less severe
manifestation?
Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 871-876.
Bakteriyel Trakeit

manifestation?
Bakteriyel Trakeit

ETKENLER
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae NT
Anaerob bakteriler
manifestation?
TEDAVİ
Vankomisin + Beta-laktam antibiyotik
Bakteriyel Trakeit

ÜST SOLUNUM YOLU TIKANIKLIĞI YAPAN ENFEKSİYONLAR
Doğru Ü, İnce E, Çiftçi E.
Epiglottit, larenjit, laringotrakeobronşit.
Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, 2008: 749-754.
EPİGLOTTİT KRUP BAKTERİYEL TRAKEİT
Yaş 2-10 yaş 6 ay-3 yaş 3-10 yaş
Etiyoloji Bakteriyel Viral Bakteriyel
Ön hastalık Yok ÜSYE ÜSYE
Boyun filmi Epiglotun büyümesi
Vallekula kapanması
Subglottik daralma Subglottik daralma
Trakea içinde çizgisel, noktalı dansiteler
Entübasyon gereksinimi %100 %1-6 %50
Diğer tedaviler Antibiyotik Soğuk buhar
Adrenalin
Deksametazon/budesonid
Helyum-oksijen
Antibiyotik
Bakteriyel Trakeit

Viral enfeksiyonun 5-7. gününde ateş yükselirse
bakteriyel enfeksiyon geliştiğini düşün!
EVE GİDERKEN…

2 Aylık kız
Bir haftadır burun akıntısı, nadir öksürük ÜSYE
Öksürük giderek artmış
Ateşi 36.7°C, Solunum sayısı: 40/dk
Solunum sesleri normal Akciğer grafisi normal ÜSYE
Aynı gün acil servise apne ile getiriliyor.
A. Larenjit
B. Trakeit
C. Bronşit
D. Bronşiyolit
E. Pnömoni
SORU

BOĞMACA BOĞMACA
İnsan B. pertussis’in bilinen tek konağı.
Bulaşma, enfekte bireylerin solunum
sistemi salgılarının damlacık yoluyla
yayılması sonucu oluşur.
Hasta ile ev içinde temas edenlerden
bağışık olmayanların %90 kadarı
hastalık etkenini almaktadır.
Kuluçka süresi 4-21 gün (7-10 gün)
Paroksismal
dönem
İyileşme
dönemi
Kataral
dönem
Boğmaca

BOĞMACA BOĞMACA
KATARAL DÖNEM
Burun akıntısı
Göz yaşarması
Hafif konjunktival hiperemi
Kırıklık
Hafif derecede ateş
Kuru öksürük
Paroksismal
dönem
İyileşme
dönemi
Kataral
dönem
Boğmaca

BOĞMACA BOĞMACA
PAROKSİSMAL DÖNEM
Öksürük
Kısa ekspriatuvar patlama ve iç çeker tarzda
nefes alma
Günde > 30 kez sıklığında olabilir
Gece daha sıktır
Kendiliğinden başlayabilir
Gürültü, soğuk hava, beslenme başlatabilir
Siyanoza neden olabilecek kadar şiddetli
olabilir
Kusma ile sonlanabilir
Yüzde kızarma, terleme, senkop görülebilir
Yapışkan balgam çıkartılabilir
Öksürük nöbetleri arasında hasta iyi görünür
ve genellikle uyur
Paroksismal
dönem
İyileşme
dönemi
Kataral
dönem
Boğmaca

BOĞMACA
Paroksismal
dönem
İyileşme
dönemi
Kataral
dönem
Boğmaca
BOĞMACA

BOĞMACA BOĞMACA
PAROKSİSMAL DÖNEM
Öksürük
Altı aydan küçük bebeklerde
Tipik boğmaca öksürüğü görülmeyebilir
Apne
Büyük çocuklar ve erişkinlerde
İnatçı kuru öksürük
Paroksismal
dönem
İyileşme
dönemi
Kataral
dönem
Boğmaca

4 aylık erkek
Paroksismal öksürük, morarma yakınmaları ile getiriliyor.
Boğmaca düşünerek yatırarak Eritromisin ile 14 gün tedavi verildi.
Taburcu olduktan 3 gün sonra yine öncekine benzer öksürük atakları
ile başvuruyor.
Tedavide hangisi en uygundur.
A. Eritromisin tedavisini yinelerim
B. Klaritromisin 7 gün veririm
C. TMP-SMX 14 gün veririm
D. Kültürü yineler sonucu pozitifse yenden bir makrolid veririm
E. Antibiyotik tedavisi vermem
SORU

BOĞMACA BOĞMACA
İYİLEŞME DÖNEMİ
Öksürük şiddeti ve sıklığı azalır
Öksürüğün tamamen kesilmesi haftalar alabilir
Viral enfeksiyon veya solunum irritanları
paroksismal öksürük yapabilir
Paroksismal
dönem
İyileşme
dönemi
Kataral
dönem
Boğmaca

BOĞMACA BOĞMACA
KOMPLİKASYONLAR
Konjunktiva kanaması
Peteşi
Epistaksis
SSS kanaması
Ensefalopati
Konvülsiyon
Pnömotoraks
Umblikal ve İnguinal fıtık
Rektal prolapsus
Pnömoni
Otit
Boğmaca

2 aylık hastaya boğmaca tanısı koydunuz
Hastada hangi laboratuvar bulgusunu beklemezsiniz?
A. Trombositoz
B. Lökositoz
C. Lenfositoz
D. ESH normal olması
E. Atipik lenfosit görülmesi
SORU

BOĞMACA
LABORATUVAR
Lökosit sayısı 15 000-100 000/mm3
Lenfositoz vardır
Lenfositler T ve B hücre kökenli
Normal küçük hücreler
Atipik lenfosit görülmez
Erişkinlerde ve kısmen bağışıklığı olan
çocuklarda belirgin değildir
Trombositoz görülebilir
Lökositoz ve trombositoz ağır klinik tablo ve
mortalite ile ilişkilidir
CRP ve ESH normaldir
BOĞMACA
Boğmaca

BOĞMACA
AKCİĞER GRAFİSİ
Genellikle normaldir
Perihiler infiltrasyon
Atelektazi
Pnömotoraks
Pnömomediastinum
Cilt altı amfizemi
Eğer parankimal konsolidasyon varsa
sekonder bakteriyel enfeksiyon düşünülür
LABORATUVAR
Kültürde B. pertussis üremesi kesin tanı
koydurucudur.
PCR ile etken gösterilebilir.
BOĞMACA
Boğmaca

BOĞMACA
HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN
HASTALAR
< 6 aylık bebekler
Altta yatan bir durum/hastalığı olanlar
Prematür doğmuş bebekler
Kardiyak sorunu olanlar
Kas hastalığı olanlar
Nörolojik hastalığı olanlar
Akciğer hastalığı olanlar
HASTANEDE İZLEM
Gerektiğinde derhal canlandırma yapılabilmeli
Kalp hızı, solunum sayısı ve oksijen saturasyonu
Ağızdan beslenmeye devam edebilir
İnhalasyon yoluyla ilaç verilmemeli
Hastanın nöbetleri gözlenmeli ve kaydedilmeli
Ciddi olmayan nöbetlere müdahale edilmemeli
Süresi < 45 saniye
Yüzde kızarma var fakat siyanoz yok
Nöbet sonunda taşikardi, bradikardi ve hipoksemi
kendiliğinden düzeliyor
Kendini kurtaracak iç çekme veya kuvveti var
Nöbeti kendisi balgam çıkartarak sonlandırıyor
Nöbet sonrası bitkin fakat yanıtsız değil
Gerektiğinde oksijen, solunumu uyarma,
sekresyonların aspirasyonu gibi müdahaleler
deneyimli personel tarafından yapılmalı
Hayatı tehdit eden öksürük nöbeti varsa entubasyon
ve mekanik ventilasyon
BOĞMACA
Boğmaca

BOĞMACA
ANTİBİYOTİK DOZ VERİLİŞ
YOLU
Eritromisin
40-50 mg/kg/gün (dört eşit doz), 14 gün
En fazla 2 g/gün
Oral
Klaritromisin
15-20 mg/kg/gün (iki eşit doz), 7 gün
En fazla 1 g/gün
Oral, IV
Azitromisin
10 mg/kg/gün (günde tek doz), 5 gün
En fazla 500 mg/gün
Oral
TMP-SMZ
8 mg/kg/gün (iki eşit doz), 7 gün
En fazla 320 mg/gün
Oral
Boğmaca

BOĞMACA
TEDAVİ
Salbutamol
Kortikosteroidler
BULAŞTIRICILIK DÖNEMİ
Kataral dönem en bulaştırıcı dönemidir
Eritromisin alan hastalar tedavinin 5. gününden
itibaren bulaştırıcı değildir
BOĞMACA
Boğmaca

BOĞMACA
HASTANEDEN ÇIKARMA
48 saatten uzun süredir hastalığın şiddeti
artmamış veya azalmış
Öksürük nöbetlerine müdahale gerekmememiş
Komplikasyon görülmemiş
Hastanın beslenmesi yeterli
Aile çocuğa evde bakabilecek yeterlilikte
HASTA İLE TEMAS EDENLERİN BAKIMI
KEMOPROFİLAKSİ
Ev halkı bireyleri
Kreş-okul arkadaşları, öğretmenler, bakıcılar
Evi sık ziyaret akrabalar ve arkadaşlara
Eritromisin
Klaritromisin
Azitromisin
BOĞMACA
Boğmaca

Öksürük şikayeti ile gelen çocuğu
öksürüğünü görmeden eve gönderme!
EVE GİDERKEN…

3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyor
Ateşi 37.8°C
Solunum sayısı: 60/dk
Wheezingi ve sibilan ronküsleri var
A. Larenjit
B. Trakeit
C. Bronşit
D. Bronşiyolit
E. Pnömoni
SORU

Ateşi 37.8°C
Bilateral krepitan ralleri var
Hastada hangi tedavi uygulanabilir?
A. Nazal oksijen
B. Nebülize salbutamol
C. Nebülize adrenalin
D. Nebülize ipatropium bromid
E. Nebülize budesonid
SORU
F. Nebülize hipertonik salin
G. Antibiyotik
H. Ribavirin
I. Deksametazon
J. Nazogastrik beslenme

Ateşi 37.8°C
Bilateral krepitan ralleri var
Hastaya hangi başlangıç tedavisi uygulanabilir?
A. Nazal oksijen
B. Nebülize salbutamol
C. Nebülize adrenalin
D. Nebülize ipatropium bromid
E. Nebülize budesonid
SORU
F. Nebülize hipertonik salin
G. Antibiyotik
H. Ribavirin
I. Deksametazon
J. Nazogastrik beslenme

BRONŞİYOLİT BRONŞİYOLİT
Öksürük
Burun akıntısı
Hafif ateş
Hışıltı
Takipne
Retraksiyon
Siyanoz
Apne
Bronşiyolit

Öksürük
Burun akıntısı
Hafif ateş
Hışıltı
Takipne
Retraksiyon
Siyanoz
Apne
Bronşiyolit
Karaciğer ve dalağın aşağıya itilmesi
Wheezing
Ekspiryum uzunluğu
Sibilan ronküsler
Krepitan raller

BRONŞİYOLİT
AKCİĞER GRAFİSİ
Havalanma artışı
Kostalarda düzleşme
Diyafragma düzlenmesi
KTİ azalması
İnfiltrasyon
Atelektazi
Bronşiyolit
BRONŞİYOLİT

Norfloksasin
Siprofloksasin
Enoksasin
Fleroksasin
Lomefloksasin
Ofloksasin
Levofloksasin
Rufloksasin
Sparfloksasin
Tosufloksasin
Gatifloksasin
Pazufloksasin
Grepafloksasin
VİRÜS
RSV
Parainfluenza virüs
İnfluenza virüs
Adenovirüs
Rhinovirüs
Metapnömovirüs
Bocavirüs
ATİPİK
BAKTERİ
M. pneumoniae
M. tuberculosis
Histoplasma
MİKOBAKTERİ
MANTAR
Bronşiyolit

Oksijen
Bronkodilatatör tedavi
Salbutamol
Adrenalin
İpatropium
Teofilin
Kortikosteroid
Antiviral tedavi
Ribavirin (Altta yatan hastalığı olan ve ciddi hastalıkta)
Bronşiyolit

Hırıltı şikayeti ile gelen küçük çocuklarda
antibiyotik verme, destek tedavisini esirgeme!
EVE GİDERKEN…

5 Yaşında erkek hasta öksürük ve ateş yakınması ile getiriliyor
Ateşi 39.5°C
Sol altta solunum sesleri azalmış
Herpes labialisi var
A. Larenjit
B. Trakeit
C. Bronşit
D. Bronşiyolit
E. Pnömoni
SORU

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi
Pnömoni

Norfloksasin
Siprofloksasin
Enoksasin
Fleroksasin
Lomefloksasin
Ofloksasin
Levofloksasin
Rufloksasin
Sparfloksasin
Tosufloksasin
Gatifloksasin
Pazufloksasin
Grepafloksasin
YENİDOĞAN
Grup B streptokok
E. coli
K. pneumoniae
L. monocytogenes
S. aureus
1-3 AY
B grubu streptokok
C. trachomatis
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
S. pyogenes
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
S. pyogenes
M. pneumoniae
C. pneumoniae
S. pneumoniae
S. aureus
S. pyogenes
4 AY-5 YAŞ
≥ 5 YAŞ
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ
Bakteriyel Etkenler

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ
Yaşa Göre Etkenler
ETKENLER
Erken bebeklik Okul çocuğu Adolesan
Virüs pnömonisi
Bakteri pnömonisi
%40
%80
Atipik pnömoni
Birden fazla etken: %20-40

Lobar
Bronkopnömoni
İnterstisyel
ETKENE GÖRE TUTULUMA GÖRE
Bakteriyel Atipik
Viral Spesifik: Mikobakteri, Mantar
Pnömoni

ATİPİK PNÖMONİ
Ani başlangıç
“Hasta görünüm”
>38.5 °C ateşle birlikte takipne ve göğüs
duvarında çekilmeler
Lokalize göğüs ağrısı ve sepsis bulguları
Hışıltı olmaması
Karın ağrısı
Lobar, segmental konsolidasyon, plevral
effüzyon, bronkopnömoni
TİPİK PNÖMONİ
VİRAL BAKTERİYEL
Nezle, hafif ateş ve
öksürük var
Toksisite yok
Belirgin hipoksi
Hışıltı
Solunum güçlüğü
Havalanma artışı
Atelektaziler
Peribronşiyal ve
intersitisiyel
infiltrasyonlar
Sıklıkla okul çağında
(>3 yaş)
Genel durum ve FM
bulguları iyi
Uzamış, öksürük
Ses kısıklığı, miyalji
Hışıltı, ronkus, ral
Yama tarzında veya
buzlu cam
görünümünde
infiltrasyon, hiler
LAP
Pnömoni

SEMPTOM ve BULGULAR TAKİPNE SINIRLARI
Ateş
Öksürük
Takipne
Göğüs ağrısı
Retraksiyonlar
İnleme
Siyanoz
Apne
Baş sallama
Burun kanadı solunumu
Yaş Normal solunum hızı
(solunum
hızı/dakika)
Takipne sınırı
(solunum
hızı/dakika)
0-2 ay 40-60 60
3-11 ay 25-40 50
1-5 yaş 20-30 40
>5 yaş 15-25 30
Pnömoni

OSKÜLTASYON OSKÜLTASYON
Krepitan ral
Solunum seslerinde azalma
Bronşial solunum sesi
Frotman
Sibilan ronküs
Pnömoni

OSKÜLTASYON OSKÜLTASYON
OSKÜLTASYON BULGUSU OLMAYAN
DURUMLAR
Küçük lober pnömonilerde
İnterstisiyel pnömonide
Sadece sırttan dinlenen hastalarda
Ağlayan çocukta
Hızlı ve yüzeyel soluyan küçük bebeklerde
Ciddi bronkokonstriksiyon olan hastada
Dehidrate hasta
Pnömoni

PALPASYON ve PERKÜZYON PALPASYON ve PERKÜZYON
Matite
Vibrasyon torasik artması
Vibrasyon torasik azalması
Pnömoni

NABIZ OKSİMETRESİ KAN GAZLARI
Yenidoğanda normali: %92-94
Bebek ve çocuklarda normali: ≥ %95
Solunum sıkıntısı olan ve hastaneye yatması
gereken her hastada kan gazları
bakılmalıdır
Oksijen almakta olan bir hastada:
PaO2: < 60 mmHg
PaCO2: > 60 mmHg
Solunum yetmezliğini gösterir
Yoğun bakımda izlenmesi gerekir
Pnömoni

RADYOLOJİK İNCELEME RADYOLOJİK İNCELEME
Pnömoni tanısını kesinleştirir
Etkeni kesin olarak göstermez
Öykü ve klinik bulgular eşliğinde olası etken
grubunun tahmin edilmesini sağlayabilir
Her hastada çekilmesi şart değildir
Bazı hastalarda mutlaka grafi çekilmelidir
Tanı kesin değilse
Hastalık şiddetliyse
Komplikasyon şüphesi varsa
Yineleyen enfeksiyon durumunda
Pnömoni

AKCİĞER GRAFİSİ AKCİĞER GRAFİSİ
BAKTERİYEL PNÖMONİ
Lober veya segmental pnömoni
Yuvarlak pnömoni
Bronkopnömoni
Akciğer apsesi
Pnömatosel
Plevral efüzyon
VİRAL PNÖMONİ
Havalanma artışı
Perihiler diffüz interstisyel infiltrasyon
İki taraflı dağınık subsegmental infiltrasyonlar
Plevral efüzyon
ATİPİK PNÖMONİ
Bronkopnömoni
Lober veya segmental pnömoni
Plevral efüzyon
Hiler lenfadenopati
Pnömoni

Streptococcus pneumoniae
Pnömoni

Streptococcus pyogenes
Pnömoni

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus
Pnömoni

Haemophilus influenzae tip b Haemophilus influenzae tip b
Pnömoni

VİRAL PNÖMONİ VİRAL PNÖMONİ
Pnömoni

RSV İnfluenza
Pnömoni

Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Pnömoni

Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis
Pnömoni

Chlamydia pneumoniaeRADYOGRAFİ KONTROLÜ
Radyolojik düzelme klinik iyileşmenin
ardından geldiğinden iyileşmenin
izlenmesinde faydası yoktur
Tedaviye yanıtı iyi olmayan hastalarda
Komplikasyon düşünülen hastalarda
Pnömoni
RADYOGRAFİ KONTROLÜ
KONTROL GRAFİ ÇEKİLMESİ GEREKENLER
Round pnömoni
Alveolar kollaps (atelektazi)
Aynı anatomik bölgede tekrarlayan pnömoni
Yabancı cisim aspirasyonu, anatomik anomali,
kitle şüphesi varsa
İlk bulguların ortaya çıkışından 4-6 hafta
sonra çekilmeli

Chlamydia pneumoniaeBİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Komplikasyon düşünülen durumlarda
Komplike ampiyem
Akciğer apsesi
Pnömatosel
Pnömotoraks
Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda
Nötropenik hastalar
Tüberküloz
Aspergilloz
Yüksek rezolüsyonlu BT
İnterstisyumu tutan hastalıklarda
Aspergilloz
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Pnömoni

PLEVRAL EFÜZYON PERİKARDİYAL EFÜZYON
Pnömoni

PERİKARDİYAL EFÜZYONBAKTERİYEL VİRAL ATİPİK
15 000-40 000/mm3
< 5 000/mm3
Normal / hafif yüksek
< 20 000/mm3
Normal / hafif yüksek
Sola kayma Lenfosit egemenliği
Nötrofil egemenliği
C. trachomatis: Eozinofili
Ampiyemde
> 700 000/mm3
Normal Normal
Yüksek Normal / hafif yüksek Normal / hafif yüksek
Yüksek Normal / hafif yüksek Normal / hafif yüksek
LÖKOSİT
FORMÜL
TROMBOSİT
ESH
CRP
ATİPİKVİRALBAKTERİYEL
Bu testler etken grupları arasında kesin ayrım yapılmasını sağlamaz
Pnömoni

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
BK : 20 900/mm3
ESH : 110 mm/saat
CRP : 27.4 mg/dL
BK : 20 300/mm3
ESH : 124 mm/saat
CRP : 32.4 mg/dL
Pnömoni

Chlamydia pneumoniaeETKEN GÖSTERİLMESİ
Pnömonide kesin etkenin gösterilmesi
zordur
Genellikle hafif ve orta şiddetteki
enfeksiyonda etkeni saptamaya yönelik test
yapılmaz
Bazı durumlar göz önüne alınarak bu testler
yapılabilir
Hastalığın şiddeti
Altta yatan hastalık
Klinik bulgular
Pnömoni

Chlamydia pneumoniaeVİRÜSLER ve ATİPİKLER
1. Kültür
Gelişmiş laboratuvarlarda yapılabilir
Nazofarengeal aspirat veya boğaz sürüntüsü
2. Nükleik asid saptanması
3. Antijen Saptanması
4. Seroloji
IgM pozitifliği
IgG’de 4 kat titre artışı
Pnömoni

Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
37 ºC 4 ºC
Mandell's Principles and Practices of Infectious Diseases, 2005
Pnömoni

Chlamydia pneumoniaeChlamydia trachomatis
Pnömoni

Chlamydia pneumoniaeBAKTERİYEL PNÖMONİ
 Kan kültürü
 Balgam Gram boyama ve kültürü
 Nazofarenks kültürü
 Trakeostomi, endotrakeal, nazotrakeal
tüp kültürü
 BAL kültürü
 Tanısal torasentez
 İdrarda ve serumda antijen tayini
(Pnömokok, Hib)
 PCR: Kan, plazma, buffy coat
 Perkütan akciğer aspirasyon kültürü
 Açık veya kapalı akciğer biyopsisi
Pnömoni

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
GRAM GRAM
Pnömoni

FiO2 >%60 iken oksijen saturasyonu
>%92 sürdürülemiyorsa
Tekrarlayan apne ya da solunumda düzensizlik
Şok varlığı
Solunum hızı ve kalp tepe atımında artış
Şiddetli solunum sıkıntısı ve çocukta yorulma
bulguları (PCO2 normal olsa da)
HASTANE YOĞUN BAKIM
2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek
2 ayın üstündeki çocuklarda;
Hipoksemi (SpO2≤ %92)
Solunum güçlüğü bulguları
Takipne varlığı (>70/dk, süt çocuğu >50/dk, büyük çocuk)
Bilinç düzeyinde bozulma
Ağızdan beslenememe
Dehidratasyon / önemli miktarda kusma
Toksik görünüm
Oral antibiyotiklere yanıtsızlık
Multilober, geniş atelektazi, apse, pnömotosel, efüzyon
Hızlı radyolojik ilerleme
Tedavi uyumsuzluğu (Anne/babanın tedaviye uymaması)
Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği
Toraks Derneği Çocukluk Çağında Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2009
Pnömoni

PENİSİLİN G İÇİN FDA DİRENÇ SINIRLARI
Minimum İnhibitör Konsantrasyon (MIC) (μg/mL)
Duyarlı (S) Orta duyarlı (I) Dirençli (R)
(Pnömoni) YENİ
≤2 4 ≥8
(Pnömoni) ESKİ
≤0.06 0.12-1.0 ≥2
(Menenjit)
≤0.06 0.12-1.0 ≥2
www.fda.gov, Nisan 2008
Pnömoni

PNÖMONİDE KLİNİK SINIFLANDIRMA
Pnömoni

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Pnömoni

Clin Infec Dis Clin Infect Dis. 2011;53:e25-76.
Pnömoni
Bakteri
pnömonisi
Atipik
pnömoni
İnfluenza
pnömonisi
Orta ve şiddetli
hastalıkta
AYAKTAN
HASTA
< 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/gün
Amoksisillin-Klavulanat
Azitromisin
Klaritromisin
Eritromisin
Oseltamivir
≥ 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/gün
Amoksisillin-Klavulanat± Makrolid
Azitromisin
Klaritromisin
Eritromisin
Doksisiklin (>7 yaş)
Oseltamivir
Zanamivir (> 7 yaş)

Clin Infec Dis Clin Infect Dis. 2011;53:e25-76.
Pnömoni
Bakteri
pnömonisi
Atipik
pnömoni
İnfluenza
pnömonisi
Orta ve şiddetli
hastalıkta
YATAN HASTA
•Tam aşılı Ampisilin
Penisilin G
Alternatif olarak
Seftriakson veya Sefotaksim
CA-MRSA şüphesinde Vankomisin
veya Klindamisin eklenmelidir.
Azitromisin
Klaritromisin
Eritromisin
Oseltamivir
Zanamivir (>7 yaş)
•Tam aşılı olmayan
çocuk
•Ağır pnömoni
•Komplike pnömoni
Seftriakson veya Sefotaksim
CA-MRSA şüphesinde Vankomisin
veya Klindamisin eklenmelidir
Azitromisin
Klaritromisin
Eritromisin
Oseltamivir
Zanamivir (>7 yaş)

HASTANEDE TEDAVİ
Pnömoni

KOMBİNASYON TEDAVİSİ MONOTERAPİDEN ÜSTÜN MÜ?
Curr Opin Crit Care 2006; 12:470–476
Bakteriyemi ile seyreden pnömokok pnömonisinde kombine antibiyotik tedavisi
Pnömoni

KOMBİNE TEDAVİ KOMBİNE TEDAVİ
Curr Opin Crit Care 2005; 18: 157-163
Pnömoni

DESTEK TEDAVİSİ DESTEK TEDAVİSİ
Oksijen tedavisi
 SaO2 < % 92 oksijen tedavisi
(ince nazal kanülle)
 Burun pasajı açılmalı
Sıvı tedavisi
 Solunum güçlüğü ve yorgunluk
nedeniyle sıvı alamaz
 Solunum sayısı ile orantılı
olarak insensibl sıvı artırılmalı
 Uygunsuz ADH salınımı
Antipiretik ve analjezikler
Beslenmenin sürdürülmesi
Kalori gereksiniminin karşılanması
Eser element desteği
 Malnutrisyonu olan pnömonili
çocuklarda Zn desteği
 Ağır pnömonilerden iyileşmeyi
hızlandırmakta
 Hipoksi süresini kısaltmakta
 Mortaliteyi azaltmakta
Pnömoni

DESTEK TEDAVİSİ
Göğüs fizyoterapisinin tedaviye ek
katkısı yok
Postural drenaj için baş-aşağı
pozisyonun yararlı katkısı
kanıtlanmamıştır
Mukolitik ilaçlar önerilmez
Nebülize bronkodilatatörler veya
serum fizyolojik kullanımı
hastalığın gidişine ek katkıda
bulunmaz
Oral ya da inhale steroid desteğinin
hastalığın gidişini iyileştirdiğine
dair kanıt yoktur
Pnömoni

TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ
Klinik yanıt 48 saat sonra
değerlendirilir
 Ateş; 2-4 günde düşer
 Beyaz küre; ilk haftada normale gelir
 Oskültasyon bulguları; ilk haftada
düzelmeyebilir,
 Öksürük; birkaç haftadan 4 aya
kadar uzayabilir
 Klinik düzelme varlığında radyolojik
düzelme 3 aya kadar uzayabilir
 Tedaviye devam kararında radyolojik
yanıt rol oynamamalı
Tedaviye klinik yanıt var ise, tedavi
aynen sürdürülür
Pnömoni

TEDAVİ İLE DÜZELME YOK
1. KOMPLİKASYON
Ampiyem, apse, perikardit, ARDS,
bronşiyolitis obliterans...
2. ETKENİN YANLIŞ TAHMİN EDİLMESİ-
HATALI TEDAVİ
3. ALTTA YATAN BAŞKA BİR HASTALIK
Kistik fibrozis, yabancı cisim aspirasyonu,
reaktif hava yolu hastalığı, bronşektazi,
reflü, immün yetmezlik, aspirasyon, kas
gücü yetersizliği...
4. YANLIŞ TANI
PERİKARDİYAL EFÜZYON
Pnömoni

Pnömoni

TEDAVİ SÜRESİ
Genellikle 10-21 gün tedavi verilir
(Klinik düzelmeden ve ateş düştükten sonra
5-7 gün daha olmalı)
Pnömokok pnömonisi 7 – 10 gün
Atipik pnömoni 14 gün
Stafilokok pnömonisi 3 hafta
Etkeni belirisiz ağır pnömoni 2-3 hafta
ARDIŞIK TEDAVİ
Pnömoni

KOMPLİKASYONLAR PLEVRAL SIVI
Plevral sıvı
Bronkoplevral fistül
Akciğer apsesi
Perikardit
Mediastenit
Sepsis-lokalize bakteriyel enfeksiyon
Solunum yetmezliği
Parapnömonik efüzyon
Parankim inflamasyonuna sekonder olarak
toplanan sıvıdır.
Miktar olarak azdır.
Fazla olmadığı sürece boşaltılması
gerekmez.
Ampiyem
Alttaki enfeksiyonun plevral aralığa
yayılmasına bağlı gelişir.
Çoğunlukla boşaltılması gerekir.
Pnömoni

Görünüm
pH
Yoğunluk
Hücre sayısı
Nörofil oranı
Protein
LDH
Sıvı protein/Kan protein
Sıvı LDH/Kan LDH
Glikoz
TRANSUDA
Seröz
7.40-7.50
< 1.016
< 10 000/mm3
%50
< 3 g/dL
< 200 U/L
< 0.5
< 0.6
≥ 60 mg/dL
EKSUDA
İnce Eksuda
7.35-7.45
> 1.016
> 10 000/mm3
> %90
> 3 g/dL
> 200 U/L
> 0.5
> 0.6
< 60 mg/dL
AMPİYEM
Pürülan
< 7.20
> 1.016
> 50 000/mm3
> %95
> 3 g/dL
> 1000 U/L
> 0.5
> 0.6
< 40 mg/dL
Ultrasonografi Serbest sıvı Serbest sıvı Koyu-loküle sıvı
Pnömoni

AMPİYEM TEDAVİSİ PLEVRAL SIVI
Antibiyotik
Drenaj
Tekrarlayan torasentez
Tüp drenaj
Fibrinolitik tedavi
Cerrahi tedavi
Hangi hastanın drene edilmesi gerektiği
konusunda tam fikir birliği yoktur
Ateşli her parapnömonik effüzyonu drene
edenler vardır
Pnömoni

AMPİYEM TEDAVİSİ AMPİYEM TEDAVİSİ
Ocak 1998-Ağustos 2002
Ampiyem tanısıyla izlenen 35 hasta
25'i (%71) erkek, 10'u (%29) kız
Ortalama yaş 52.6±34.5 ay (11 ay-10 yaş).
Hastaneye başvurudan önceki yakınma süresi 4-15 gün
24 hasta (%68.5) önceden (1-17 gün) antibiyotik almış
En sık yakınma ateş (%100), öksürük (%76), nefes darlığı (%57),
göğüs ağrısı (%26) ve karın ağrısı (%26)
10 hastada (%28.5) akciğer apsesi, 6 hastada (%17) perikardit.
Başlangıçta seçilen antibiyotik tedavisi
26 hastada (%74) SAM
4 hastada (%11) vankomisin+SAM
5 hastada (%15) vankomisin+seftriakson
Hastaların %60'ına kapalı su altı drenajı
%40'ına aralıklı torasentez uygulandı.
Kapalı su altı drenajı süresi ortalama 7.9±5.8 gün (3-22 gün).
Perikardit saptanan üç hastaya perikardiyal KSAD uygulandı.
Hastanede kalış süresi ortalama 15.8±7.2 gün (5-35 gün)
Antibiyotik tedavi süresi ortalama 29.2±9.2 gün (14-50 gün).
Nekrotizan pnömonili bir hasta kaybedildi
Bunun dışında bütün hastalar sekelsiz iyileşti.
Hastaların hiçbirine dekortikasyon işlemi uygulanmadı.
Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: 31-35
S. pneumoniae (2 hasta)
H. İnfluenzae tip b (2 hasta)
S. aureus (1 hasta)
Pnömoni

Pnömoni düşündüğün çocuğu çok iyi dinle!
Antibiyotiği yaşını düşünerek seç!
EVE GİDERKEN…

Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar

Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar

Similar a Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar (20)

Más de www.tipfakultesi. org

Más de www.tipfakultesi. org (20)

Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar

Notas del editor