Preterm Eylem Döngüsü

1. Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji
Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012
Harbiye Askeri Müze
PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ
Doç. Dr. Derya EROĞLU
Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Acıbadem Fulya Hastanesi

2. Preterm doğum, 37. gebelik haftasından
önce gerçekleşen doğum (20-37.hafta)
Preterm doğumlar neonatal mortalitenin önde gelen
nedenidir
ABD’de canlı doğumların %12’si termden öncedir
Preterm eylem, preterm doğumların yaklaşık
%50’sinden sorumludur
I. Giriş

3. Preterm doğumlar,
neonatal ölümlerin %70’inden
infant ölümlerinin %36’sından sorumludur
Uzun dönem nörolojik morbiditenin
%25-50’sinden sorumludur

4. PRETERM DOĞUMLAR
Spontan preterm
doğum (%80’i)
preterm eylem,
preterm spontan
membran rüptürü
ya da servikal
yetmezliğİ takip
eden doğum
%20’si maternal ya
da fetal
endikasyonlarla
klinisyenin kararıyla
gerçekleşmektedir

5. Kötü akıbet riski genellikle ilerleyen gestasyonel
yaşla birlikte azalır
Riskler 34. haftadan önce doğan yenidoğanlar
için en fazladır
34-37. haftalarda doğan bebeklerde de hala
doğum komplikasyonları riski olasıdır
Perinatal, neonatal ve infant morbidite ve
mortalite riskleri 39 0/7 ile 40 6/7 haftalarda
doğan bebeklerde en düşüktür

6. Uyarıcı
belirtiler!!!!
Saatte 6 veya daha
fazla kontraksiyon
Pelvik baskı hissi
Bel ağrısı
Abdominal kramp
Menstruasyon
benzeri kramp
Sulu vaginal akıntı
Preterm eylem
kriterleri
Regüler uterin
kontraksiyonlar
VE
Servikal dilatasyonda,
efasmanda ya da
ikisinde değişiklik
•İlk
değerlendirmede
regüler uterin
kontraksiyonlar
VE
•Servikal
dilatasyon ≥ 2 cm

7. Klinik preterm eylem tanısı konulan
hastaların %10’undan azı devam eden
7 gün içinde doğum yapmaktadır
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:554-557

8. II. Preterm kontraksiyonları olan
hastalarda preterm doğum risk
değerlendirmesi
Klinik prediktörler (24 saat-7 gün içerisindeki doğum)
İlk servikal muayene 3 cm veya daha fazla
Servikal efasman %80 veya daha fazla
Vajinal kanama
Membran rüptürü
Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998; 92:43-46

9. Preterm kontraksiyonları olan hastalarda
preterm doğum risk değerlendirmesi
Kontraksiyon sıklığı (4 veya fazla/saat)
VE
servikal dilatasyon <3 cm
Sensitivite %50-60 (7-14 gün içinde doğum)
Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:141-145

10. Preterm kontraksiyonları olan hastalarda
preterm doğum risk değerlendirmesi için
hangi testler kullanılabilir?
Fetal fibronektin varlığı
veya
Kısa serviks
preterm doğumla birliktelik
göstermektedir

11. Fibronektin
Ekstrasellüler matriks proteini
Fetal membranlarla desidua arasında ‘’glue’’ görevi görür
Normalde 22-35. gebelik haftalarında servikovajinal
sekresyonlarda mevcut değildir
22. haftadan sonra desidual-koryonik bozulmanın bir
belirtecidir; 35. haftadan önceki doğum riski 6 kat artar

12. Servikovajinal sekresyonlarda fetal
fibronektin
Pozitif fibronektin test
(50ng/ml veya fazla)
o <34 hafta da doğum
olasılığı artar
o 7-14 gün içerisinde
doğum olasılığı artar
o 7 gün içerisindeki
doğum için PPD düşük
Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145
Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18

13. Servikovajinal sekresyonlarda fetal
fibronektin
Negatif fibronektin test
o Negatif prediktif değeri yüksek
o Preterm eylem nedenli hospitalizasyon sayısı azalır
o Hospitalizasyon süresi kısalır
o Tokolitik ajan kullanım sıklığı azalır
o Maternal tersiyer merkez transfer sıklığı azalır
Joffe GM et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581-586

14. Servikovajinal sekresyonlarda fetal
fibronektin
Test için gerekli kondisyonlar
Gebelik haftası 24-35 hafta
Membranlar intakt ve servikal dilatasyon <3 cm
Son 24 saatte koitus ve dijital muayene olmamalı
Sonuçlar kısa sürede elde edilmeli (klinisyen negatif
teste göre tedavi başlatmama kararı alabilmelidir)
Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145
Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18

16. Servikovajinal sekresyonlarda fosforile
IGFBP-1
Fosforile IGFBP-1
Desidua ya da KC’den salgılanır
Semptomatik hastalarda servikal
sekresyonlarda IGFBP-1 tespit
edilmesi preterm doğumu
predikte etmek için iyi bir
belirteçtir
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

17. Transvajinal servikal ultrasonografi
Semptomatik hastalarda preterm
eylemi ekarte edecek optimal
servikal uzunluk eşik değeri???
o 30 mm
o 18-20 mm
Iams JD et al. Obstet Gynecol 1994; 84:40-46
Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:956-964
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

18. Palacio M et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:421-426
-Semptomatik hasta grubu (24-36.
gebelik haftası)
-Preterm doğum riski düşük hasta
grubunu belirlemek için
o <32. haftada 25 mm
o >32. haftada 15 mm
Transvajinal servikal ultrasonografi

19. •T şekilli serviks
• Prematür kontraksiyonlar
• Servikal uzunluk 38 mm
HHHHHHHHHHHHHHH

20. VVVVVVVVVVVVVVV

21. •U şekilli serviks+servikal uzunluk 6.6 mm
• 27 haftalık gebelik + prematür
Kontraksiyonlar
nnnnnnnnnnnnnnnnn

24. Prospektif bir çalışma
24-35. gebelik haftası
51 semptomatik hasta (prematür
kontraksiyonları mevcut 10/saat)
Vajinal fetal fibronektin
Servikal fosforile IGFBP-1
Servikal ultrasonografik inceleme
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

28. Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ
Fetal fibronektin ve fosforile IGFBP-1 35.
gebelik haftasından önceki preterm
doğumları predikte etmekte eşit yeterliliğe
sahiptirler
24-35. gebelik haftasında uterin
kontraksiyonları olan hastalarda
ultrasonografik servikal uzunluğun >20 mm
veya fetal fibronektin/fosforile IGFBP-1’in
negatif olması gereğinden fazla preterm
eylem tanı konulmasını engelleyebilir

29. Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ
o Fosforile IGFBP-1’in avantajları
-İdrar ya da seminal plazmadan
etkilenmez
-Ucuz

30. Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ
o Fetal fibronektin ya da fosforile
IGFBP-1’in servikal sonografi sonrası
selektif kullanımı???
o Servikal uzunluk <25 mm olanlarda
servikal uzunluk ile fetal fibronektin ya
da fosforile IGFBP-1’in kullanımı bu
testlerin 7 gün içerisindeki doğumu
predikte etmekteki spesifisite ve pozitif
prediktif değerlerini arttırır; yani
testlerin yalancı pozitiflik hızları azalır

31. Am J Obstet Gynecol 2000;182:439–42. (Cost–benefit analysis)
Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581–6. (Levelaco
Gözlemsel çalışmalar,
preterm kontraksiyonları olan
hastalarda fetal fibronektin durumu
veya servikal uzunluğun bilinmesinin
klinisyene gereksiz müdahale
etmemesinde yardımcı olduğunu göstermektedir
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012

32. Gözlemsel çalışmalarda elde edilen bu bulgular
randomize çalışmalarla konfirme
edilmemiştir
Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588–93; discussion 1593–5. (Level I)
Am J Obstet Gynecol 2004;191:235–40. (Level I)
Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1–7. (Level II
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012

33. Pozitif fibronektin test sonucunun veya
tek başına servikal uzunluğun pozitif prediktif
değeri düşüktür
Akut semptomlar varlığında direk yönetimde tek
başlarına kullanılmamalıdır
Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588–93; discussion 1593–5. (Level I)
Am J Obstet Gynecol 2004;191:235–40. (Level I)
Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1–7. (Level II
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012

34. III. Preterm kontraksiyonları olmayan
hastalarda preterm doğum risk
değerlendirmesi
Risk faktörleri
En güçlü klinik risk faktörlerinden birisi önceki
preterm doğumdur
Maternal preterm doğum öyküsü bir sonraki
gebelikte 1.5-2 kat artmış risk sunar
Obstet Gynecol 2007;110:405–15. (Level III)
Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1–6; discussion
576.e6–7. (Level II-3)

35. Risk faktörleri
Önceki preterm doğumların sayısı ve
doğumlardaki gestasyonel yaş preterm doğum
tekrarlama riskini belirgin
etkiler
Bir preterm doğumu term doğumun takip etmesi
tersi sıralamaya göre düşük bir risk sunar
Obstet Gynecol 2007;110:405–15. (Level III)
Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1–6; discussion 576.e6–7. (Level II-3)

36. Risk faktörleri
Preterm ikiz doğum doğum öyküsü olan kadınlarda sonraki
tek gebelikteki preterm doğum riski ikiz doğumun olduğu
gestasyonel yaşa göre değişir
Önceki ikiz doğum 30. haftadan önce ise rekürrens riski
%40 kadar yüksek olabilir
Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1429–32.
(Level II-3)
Am J Obstet Gynecol 2007;197:253.e1–3.
(Level II-3)

37. Risk faktörleri
Transvajinal ultrasonografi ile ölçülmüş kısa servikal
uzunluk artmış preterm doğum riski ile birliktelik
göstermektedir
Kısa servikal uzunluk çok sıklıkla 25 mm altı olarak
tanımlanır (genellikle 24. gebelik haftasından önce fakat
bazı serilerde 28. haftaya kadar)
Semin Perinatol 2009;33:317–24. (Level III)
N Engl J Med 1996;334:567–72. (Level II-3)
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18–31. (Level I)
Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:579–87. (Meta-analysis)

38. Önerilen ilave risk faktörleri
Obstetrik ve jinekolojik öykü durumu
Demografik özellikler
Şimdiki gebelikteki komplikasyonlar
Davranışsal faktörler
Bu faktörler gerçekten preterm doğuma neden olmakta
mıdır???
Kanıtlar TUTARSIZ

39. Önerilen ilave diğer risk faktörleri
Servikal cerrahi öyküsü (konizasyon ve LEEP) eşlik eden
servikal hasar nedeniyle geleneksel olarak preterm
doğum için bir risk faktörü olarak düşünülmüştür
Bu ilişki ayrıca servikal displazinin progresyonuyla ilgili
çevresel faktörler, davranışsal faktörler veya ikisi (mesela
sigara içimi) ile de ilgili olabilir
Obstet Gynecol 2008;112:945]. Obstet Gynecol 2007; 109:309–13. (Level II-3)
JAMA 2004;291:2100–6. (Level II-3)

40. Önerilen ilave diğer risk faktörleri
Uterin işlemler (mesela D&C)
Bazı çalışmalar (tüm çalışmalarda olmamakla birlikte) artmış
preterm doğum riski ile birliktelik göstermektedir
Mekanizma net değil
İntrauterin mikrobiyal kolonizasyon, endometrium hasarı
veya ikisi sebep olarak belirtilmektedir
BJOG 2009;116:1425–42. (Meta-analysis)

41. Şimdiki gebelikteki diğer risk
faktörleri
Vajinal kanama
Üriner sistem enfeksiyonları
Genital sistem enfeksiyonları ve periodontal hastalık
Bu potansiyel risk faktörlerinin tedavisi azalmış preterm
doğum riski ile sonuçlanmamıştır

42. Şimdiki gebelikteki diğer risk
faktörleri
Erken çalışmalar tedavi edilmemiş erken gebelik
asemptomatik bakteriürisi ile artmış pretem doğum hızı
birlikteliğini göstermektedir
Ancak Cochrane review bu bulguları konfirme etmemiştir
Üriner sistem enfeksiyonu tedavisi ve preterm doğumun
önlenmesi belki de subklinik enfeksiyonun pyelonefrite
ilerlemesini önlemekle ilişkilidir
Am J Public Health 1994;84:405–10. (Level II-3)
Obstet Gynecol 1989;73:576–82. (Meta-analysis
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1.
Art. No.: CD002256. DOI:
10.1002/14651858.CD002256.pub2. (Meta-analysis)
(Meta-analysis)

43. Davranışsal risk faktörleri
Maternal gebelik öncesi düşük ağırlık
Sigara içimi
Madde kullanımı
Kısa gebelikler arası süre
Düşük maternal BMI (19.8 kg/m2)
Epidemiyolojik derleme; iki gebelik arası 18-23 ay
olanlarda kötü gebelik sonuçları en düşük olduğu belirtilmiş
Obstet Gynecol 1997;89:206–12. (Level II-3) (Meta-analysis)
Am J Perinatol 2010; 27:293–8. (Level II-3)
Obstet Gynecol 2009;114:318–25. (Level II-3)
Int J Gynaecol Obstet 2005;89(suppl 1):S25–33. (Level III)

44. Tarama modaliteleri
Transvajinal servikal ultrasonografi güvenilir ve
tekrarlanabilir bir metottur
Servikal funneling, kısa servikal uzunlukla birliktelik
gösteren preterm doğum riskine belirgin katkı yapmaz
Obstet Gynecol 1990;76:172–5. (Level II-2)
Obstet Gynecol 2007;110:311–7. (Level II-3)

45. Tarama modaliteleri
Fetal fibronektin taraması
Bakteriyel vajinozis testi
‘Home uterin aktivite monitorizasyonu’
Bu metotlar tarama stratejileri olarak önerilmemektedir

46. ACOG Klinik Değerlendirme ve
Öneriler
Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki
gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir?
Değerlendirme
-detaylı medikal öykü alınması
-önceki gebeliklerin durumları kapsamlı olarak
gözden geçirilmeli
-risk faktörleri gözden geçirilmeli

47. ACOG Klinik Değerlendirme ve
Öneriler
Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki
gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir?
Değerlendirme
-profilaktik girişimler (progesteron ilavesi, servikal serklaj
veya ikisi) için aday olup olmadıkları belirlenmeli
-Rekürren preterm doğum için en önemli öyküye dayalı risk
faktörü önceki spontan preterm doğum (ikinci trimester
ortasında ya da geç ikinci trimester doğumları içeren)

48. Preterm doğum öyküsü olmayan hastalarda
preterm doğum riski için tarama yapılmalı
mı?
ACOG önerisi
Mutlaka evrensel servikal uzunluk taraması yapılmak zorunda
değil
Ancak tarama stratejisi düşünülmeli
Literatürde randomize kontrollü çalışmalarda düşük riskli
grupta servikal uzunluğu <20 mm olanlarda vajinal
progesteronun preterm doğum önlemekte etkili olduğu
belirtilmekte

49. Am J Obstet Gynecol 2012
Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28.
The prediction of recurrent preterm birth in
patients on 17-alpha-hydroxyprogesterone
caproate using serial fetal fibronectin and
cervical length.
Romero J, Rebarber A, Saltzman DH, Schwartz R, Peress
D, Fox NS.
Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science,
Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA.

50. Am J Obstet Gynecol 2012
Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28.
Retrospektif kohort çalışma
Spontan preterm doğum öyküsü olan ve haftalık 17 alfa
hidroksiprogesteron caproat tedavisi verilen hastalar
Serial servikal uzunluk ve fetal fibronektin taraması
Kısa servikal uzunlukluk (≤25 mm)
-doğumda erken gestasyonel yaş
-rekürren preterm doğum(37, 35, 34 ve 32
hafta öncesi)
Pozitif fetal fibronektin ile rekürren preterm doğum arasında istatistiksel
birliktelik saptanmamıştır

51. Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji
Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012
Harbiye Askeri Müze
PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ
Doç. Dr. Derya EROĞLU
Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Acıbadem Fulya Hastanesi