1. FEBRİL-AFEBRİL NÖBETE
YAKLAŞIMDA YENİLİKLER
2-5 MAYIS 2012, İZMİR
Dr.Gül Serdaroğlu
EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Nörolojisi BD

2. SUNUM PLANI
 1. Febril nöbet
 Tanım, patogenez
 Risk faktörleri
 Tedavi yaklaşımı
 2. Akut afebril nöbet (uzamış nöbet tedavisinde
yeni yaklaşımlar

3. FEBRİL NÖBET
 Çocukluk çağında en sık görülen nöbetlerdir.
 Ege Bölgesi % 3.7 (Gökben S. 1996)
 Diyarbakır‟da % 8.9 (Yayla V. 1997)
 İstanbul‟da %2.6 (Öztürk MK. 2002)
 FK ların % 90‟ı 6 ay- 3 yaş arasında
 En sık 18 - 24 ay arası görülür.
 Pik yaş: 18 aydır.
 Erkek/kız oranı 1.4:1

4. PATOGENEZ
 Yaşa bağımlı olarak SSS ‟nin ateşe duyarlılığı
 Uyarıcı ve baskılayıcı nörotransmitterler dengeli
değil
 SSS‟ ne viral invazyon?
 Serum ve BOS‟ta Zn eksikliği?
 Geçici piridoksin eksikliği?
 Ferritin düşüklüğü, demir eksikliği?
 Epileptojenik nörotoksin
 Artmış interlökin sentezi?
Proenf. Sitokinler
(IL-1B, IL-1α,TNFα, IL-6)
Termoregülatör
merkez
Prostoglandin
sentezi
Ateş

5. PATOGENEZ
Genetik nedenler!
FK‟ lu hastaların %25-40‟ında pozitif aile
öyküsü alınmaktadır
FEB3 (2q) Na kanal geni
•spesifik;alfa 1 subunitinde mutasyon
FEB1 (8q) GABA reseptör subünit mutasyonu
FEB2 (19p) Na kanal geni
FEB4 (5q14-15)
Kanalopati Isıya duyarlılık ?

6. PATOGENEZ
 Genetik geçiş tam açık değil
 Otozomal dominant
 Otozomal resesif
 *Poligenik
 *Multifaktöriyel

7. GENETİK
 Febril nöbet öyküsü olan bazı ailelerde nöbetlerin
6 yaştan sonra da devam etmesi veya jeneralize
tonik klonik afebril nöbetlerin eklenmesi
GEFS+(jeneralize epilepsi ve febril nöbet
birlikteliği) olarak bilinen bir epileptik
sendromdur.
 Bu ailelerde 19. kromozomun uzun kolunda ve
sodyum kanallarının subunitinde mutasyon
saptanmıştır.

8. IL-1B, T allel ve IL-
1Ra, RN2 allel
taşınması riski
arttırmıştır.

9.  İnterleukin-1beta, interleukin-1alpha, ve
interleukin-1Ra febril nöbet patogenezinde
önemli rol oynamamaktadır.
Haspolat S.et al,J Child Neurol. 2005

10. KLİNİK
10
Febril konvülziyon
Basit Komplike

11. KLİNİK
 Jeneralize,
 15 dakikadan kısa,
 24 saat içinde veya aynı
febril hastalıkta tekrarlamayan
~ %85 çocukda basit febril nöbet görülür.
Basit febril nöbet

12. KLİNİK
Komlike febril nöbet;
 Fokal başlangıçlı,
 15 dakikadan uzun,
 24 saat içinde veya aynı febril hastalıkta
tekrarlıyorsa
Yukarıdaki özelliklerden en az biri yeterli
%15 çocuk 10 dk.dan uzun nöbet
% 5 çocuk febril status gözlenir.

13. MORBİDİTE VE MORTALİTE
 Febril nöbetler sonrası kognitif bozulma
bildirilmemektedir.
 Febril nöbet geçiren çocukların okul
performansları ve kognitif yetenekleri kontrol
grupları ile aynı bulunmuştur.
 Febril status geçiren 27 çocuk, 7 yaşta kardeşleri
ile karşılaştırıldığında benzer kognitif
fonksiyonlar göstermiştir.
Ellenberg, Nelson et al

14. MORBİDİTE VE MORTALİTE
 Mortalite: çok düşüktür.
 172 serilik febril status çalışmasında ensefalite
bağlı olduğu düşünülen tek ölüm bildirilmiştir.
Shinnar et al, 2001

15. TEKRARLAYAN FEBRİL NÖBETLER
 Olguların 1/3 ünde tekrarlayan nöbetler görülür.
 %10 3 veya daha fazla nöbet (+)

16. FK TEKRAR RİSK FAKTÖRLERİ
 Kesin Risk Faktörleri:
 Aile öyküsü
 18 aydan küçük olma
 Ateş derecesi
 Ateş süresi
 Olası Risk Faktörleri:
 Ailede epilepsi varlığı
 Risk Faktörü kabul
edilmeyenler:
 Gelişimsel gerilik
 Komplike febril
nöbetler olması
 Cins, ırk
Ateş süresi kısa ve pik
derece düşük ise tekrar
riski fazladır
Ateş-nöbet<1 saat 1yılda %46
1-24 saat ise %25
24 saatten fazla ise %15
tekrarlar
Çalışmalarda;
epilepsi (+) ailelerde %25,
olmayanlarda %23 tekrar
bildirilmiştir (p>0.05)

18.  Risk faktörleri 2/ ise 2 yıl içinde tekrarlama
riski: 30%
 Risk faktörleri 3/ ise 2 yıl içinde tekrarlama
riski: 60%

19. FEBRİL NÖBET-EPİLEPSİ İLİŞKİSİ
 Febril nöbetleri takiben %2-10 çocukta epilepsi gelişir.
 Epilepsi Gelişimi için Risk
Faktörleri:
 Gelişimsel gerilik
 Komplike febril nöbetler
 Ailede epilepsi öyküsü
 Ateş süresi
Risk kabul edilmeyenler:
• Ailede febril nöbet
• Yaş
• Ateş yüksekliği
• Cins, ırk

20. FEBRİL NÖBET-EPİLEPSİ İLİŞKİSİ
 Febril nöbet sonrası gelişen epilepsi türü
değişkendir.
 Febril nöbetler ilerideki nöbetler için zemin
hazırlayıcı mı??
 Bu çocukların nöbet gelişimine daha mı yatkın
oldukları halen??
 “Febril nöbetlerin tedavi edilmesi ileride epilepsi
gelişim riskini etkiler” YANLIŞTIR

21. FEBRIL NÖBETLER VE MEZIAL
TEMPORAL SKLEROZ
 Mezial temporal sklerozlu hastaların %40‟ında
çocukluk çağında uzamış nöbet öyküsü vardır.
 Epilepsi merkezlerinin retrospektif
çalışmalarında, dirençli temporal lob
epilepsilerinde, ÇÇ‟da uzamış veya atipik febril
nöbet öyküsü bildirilmektedir.

22.  Ancak prospektif yapılan çalışmalar, mezial
temporal lob epilepsilerinin çoğunun febril
nöbetlerle birlikte olmadığını
desteklemektedir.

23.  Sonuç olarak; Küçük bir grup hastada
Nöbete yatkınlık olduğu ,
 Febril nöbetler de yaşa bağlı nöbetler olduğu için,
bu hastaların erken yaşlarında febril nöbet
geçirdikleri kabul gören teorilerdendir.
Shinnar, Moshe 1991

24. TEDAVİ
 1986-1991
 Febril nöbetler
tehlikelidir
 Tedavi edilmelidir.
Knudsen et al,2002
Kısa nöbetleri tedavi
etmek gereksizdir.
Uzamış nöbetleri
komplikasyonları
nedeni ile tedavi
edelim

25. TEDAVİ
 Amerikan Pediatri Akademisi febril nöbetlerde
uzun süreli tedavi önermemektedir.
 Uzun süreli tedavinin epilepsi gelişimi üzerine
etkisi yoktur.
 Plasebo kontrollü çalışmalar;
Fenobarbital, sodyum valproat veya aralıklı
rektal diazem profilaksisi ile febril konvülziyon
tekrarı %90 azalır.
Ancak epilepsi gelişimine etkisi yoktur.

26. Aile bilgilendirmesi ve eğitimi önemlidir.

27. DİAZEM REKTAL 5 MG
TEDAVİ
Aralıklı profilakside kullanılır.
Aksiller ısı > 38 C olduğunda
başlanır.
12 saat ara ile 4 kez uygulanır
Doz 5 mg < 5 yaş
10 mg > 5 yaş
48 saatten sonra vücut ısısı
yüksek olsa bile kesilir

28. Uzun süreli profilakside: Sodyum valproat
veya fenobarbital kullanılır.
CONVULEX 50MG=1CC DEPAKİN 200MG=1CC
TEDAVİ
LUMİNALETTEN TBL.

30. AFEBRİL NÖBET
 Uzamış nöbet: Klasik tanım; ( 1993)
 “Epileptik tek bir nöbetin 30 dakikadan uzun
sürmesi veya tekrarlayan nöbetler arasında
bilincin açılmamasıdır.
 2001 yılında;
 ILAE : “bir nöbetin, aynı tip nöbeti gösteren
hastaların bir çoğunda sonlandığı sürede
sonlanmaması veya santral sinir sistemi
fonksiyonlarının interiktal dönemde düzelmediği,
tekrarlayan nöbetlerin oluşturduğu durum”
olarak tanımlamıştır.

31.  5 dakikadan uzun: uzamış nöbet
 10 dakikadan uzun: başlangıç status epileptikus
 30 dakikadan uzun: gerçekleşmiş status
 60 dakikadan uzun: dirençli status

32. TEDAVİ
 Erken tedavi !!! Ne kadar erken başlanırsa AEİ‟ların
etkinliği o kadar fazla
 İlk 20 dk.da başlanan tedavi ile
 Hastane öncesi tedavinin nöbet süresini kısalttığı (32
dak. vs 60 dak) ve acilde nöbet tekrarını azalttığı
gösterilmiş (%58 vs 85)
 Tedavi sırasında ilk ve 2. ilaç arası uzarsa nöbetin
durma olasılığı azalmakta
nöbet%70-85 durur.

33. EVDE TEDAVİ
 Rektal diazepam 5, 10 mg

34. EVDE TEDAVİ
BUKKAL MIDAZOLAM
Rektal diazepam kadar etkili
Güvenli ve uygulanması kolay
Yağda çözülür hızla kan beyin
bariyerini geçer
Suda çözülür, serumda belli
düzeyde kalıp ikincil nöbetleri
önler.
Özellikle büyük çocuklarda
uygulama kolaylığı sağlar.
„
Epistatus‟ 1ml=10mg
0.2-0.3mg/kg
maks.10 mg
I.adım
II.adım
III.adım

35. MİDAZOLAM
IV YÜKLEME
IV İNFÜZYON
Entübasyon
DPH
20.dk 40.dk
BZD
BZD
B6
0.dk 10.dk
90.dk
Diazepam R/IV PB
Thiopental
Propofol
Ketamin ??
21 3 4 5
EÜTF Pediatri SE protokolü

36. MİDAZOLAM
IV YÜKLEME
IV İNFÜZYON
Entübasyon
DPH
20.dk 40.dk
BZD
BZD
B6
0.dk 10.dk
90.dk
Diazepam R/IV PB
Thiopental
Propofol
Ketamin ??
21 3 4 5
IV VLP
IV LEV

37. IV VALPROAT
 Geçmiş yıllarda benzodiazepin sonrasında oral,
nazogastrik veya rektal yolla valproat
uygulamaları yapılmıştır.
 1997 yılından bu yana nöbet tedavisinde FDA
onayı vardır.
 Ancak status tedavisinde onayı yoktur.

38. IV VALPROAT
 Bugüne dek 19 prospektif veya retrospektif
çalışma, 3 randomize çalışma yapılmıştır.
 Bu çalışmalarda;
 I. basamak: diazepamın başarısız olduğu
durumlarda
 II.basamak: IV valproatın difenilhidantoin kadar
etkili olduğu, başarı oranının %60-83 olduğu
bildirilmektedir.
 Nöbet kontrolü, infüzyon sırasında veya 20
dakika içinde bildirilmektedir.
 IV valproat absans status, myoklonik status,
nonkonvulsif SE‟da da önerilmektedir.

39. IV VALPROAT
 0.2 mg/kg IV diazepam
 Nöbet kontrolü yoksa 20 mg/kg IV
difenilhidantoin
 Halen nöbet kontrolü yoksa randomize
 Başarı oranı valproat grubunda %80
 Diazepam grubunda ise %85 olarak bildirilmiştir.
Ancak valproat grubunda hipotansiyon veya
hipopne gibi bir yan etki bildirilmezken,
diazepam grubunda %60 olgu ventilasyona
ihtiyaç göstermiştir.
IV valproat IV diazepam

40. IV LEVETİRASETAM
 2006 yılından itibaren, Avrupa Birliği tarafından
ağızdan alamayan hastaların tedavisi için IV
onay verilmiştir.
 Kolay uygulanabilir olması nedeni ile
tekrarlayan epileptik nöbetlerde
kullanılmaktadır.
 Status epileptikusta, IV valproatta olduğu gibi
onayı yoktur.

41. IV LEVETİRASETAM
 2008-2011 yıllarında yapılan retrospektif çalışmalarda
status epileptikus tanılı hastalarda BZ+LEV etkinliği %52-
94 olarak bildirilmiştir.
 Prospektif, randomize çalışmalar incelendiğinde;
Lorezepam/Levetirasetam kullanılmış.
 I. ilaç LEV(20 mg/kg/15 dakika) kullanıldığında etkinliği
%75
 Lorezepamın başarılı olamadığı durumlarda II.ilaç olark
etkinliği %70 bulunmuştur.

42. IV LEVETİRASETAM
 Yan etkilerin LEV grubunda daha az görüldüğü
bildirilmiştir.
Mısra UK et al, 2011
 Diğer bir çalışmada BDZ etkisiz ise IV LEV
kullanılmış; yaklaşık %44 hastada nöbet durmuş.
 Özellikle parsiyel status ve miyoklonik statusta
etkili bulunmuştur.
Eue S et al, 2009

43. IV LEVETİRASETAM
 Yan etkilerinin azlığı, güvenli olması ve hayvan
modellerinde kanıtlanmış nöroprotektif özelliği
nedeni ile tercih edilmeye başlanmıştır.

44. SE PROTOKOLU
1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak
İlk 10 dakika 10-30 dak 30. Dakika sonrası
Diazepam X2
Rektal 0.5mg/kg
İV 0.3 mg/kg
Fenitoin
İV 20 mg/kg
Midazolam
0.2 mg/kg İV,
0.1-1mg/kg/st infüzyon
Midazolam X2
Bukkal 0.5 mg/kg
İntranazal 0.3 mg/kg
İM 0. 2 mg/kg
İV 0.1 mg/kg
Sodyum valproat
İV 20-30 mg/kg
1-5 mg/kg/st infüzyon
Thiopental
5 mg/kg bolus ,
3-5 mg/kg/st infüzyon
Levetirasetam
İV 20-30 mg/kg,
5 mg/kg/st infüzyon
Propofol
1-3 mg/kg bolus
1-2 mg/kg/st infüzyon
* 2 yaş altında 100 mg
B6 vit

45.  Sonuç olarak; afebril nöbet, özellikle uzamış
nöbet veya status epileptikus tedavisinde yeni
ilaç arayışları vardır; özellikle nöron korunması
ve yan etkilerin az olması istenmektedir.
 Yeni jenerasyon ilaçların protokollere girmesi
için, kontrollü insan çalışmalarına gereksinim
vardır.