1. SITMA ( Malaria )
Doç. Dr. Salih KUK

2. SITMA ( Malaria )
SITMA (malaria) Mal = kötü, Aria = hava
Dişi Anofel cinsi sivri sineklerin
plasmodium türlerini insana bulaştırması
ile oluşan protozoon infeksiyondur.

3. Kontes
Chinchon
Etkeni tanımlanmadan tedavisi
yapılan bir hastalık
1683'te Kontes del Chinchone
sıtmayı tedavi ettiğini bildirmiş

4.  Periyodik ateş yükselmeleri, splenomegali,
anemi ve kronik relapslarla seyreden bir
protozoon infeksiyonu
 Tedavi edilmezse kronikleşir.
 Dünyada halen yaygın bir hastalıktır

5. TARİHÇE
Üç bin yıldan daha eski mumyaların dalaklarında
muhtemelen sıtma kaynaklı büyüklükler saptanmıştır
MÖ. 2.700 yıllarına ait Mısır ve Çin yazılarında ölümcül
dalak büyümesi ve dönemsel ateşten bahsedilmektedir
Hipokrat MÖ 460 - 370 yıllarında tekrarlayan
ateş, splenomegali ile seyreden
bir hastalık bulduğunu söylemiş

6. TARİHÇE
 İbni Sina ve Ebubekir Razi’nin eserlerinde
sıtma olarak tanımlanmış,
 Hommer’in “İlliada”sında ve Shakespeare’in
eserlerinde de rastlanmaktadır.
 1630 da, Don Fransisco Lopez kına kına
ağacı kabuklarının tedaviye iyi geldiğini
bildirmiş,

7. TARİHÇE
 Bass ve Johns 1912'de plazmodinin kültürünü
yapmayı başarmıştır.
 1939 da DDT’nin kullanılmaya başlanması ve sonraki
yıllarda Chloroquine’in sentezi sıtmanın kontrolüne
yeni boyutlar getirmiştir.

8. TARİHÇE
 1955’de DSÖ’nün sıtma eradikasyon
programı
 1972’de Kontrol programı
 1998’te Roll Back Malaria

9. ETİYOLOJİ
 Plazmodium türleridir.
 156’dan fazla tür bilinmektedir
 Zorunlu hücre içi parazitidirler
 Maymunlar, kuşlar, kemiriciler ve
sürüngenlerde de infeksiyon yapabilirler.

10. ETİYOLOJİ
 İnsanlarda infeksiyon yapan 4 türü
vardır.
1. P. falciparum
2. P. vivax
3. P. ovale
4. P. malariae (1880 yılında ilk tanımlanan plasmodium)

11. ETİYOLOJİ
5. tür, P. knowlesi
 Özellikle Asya’dan (Singapur, Tayland,
Çin ve Filipinler), son yıllarda olgular
bildirilmiştir
 2002’de nested PCR ile P. malaria
tanısı konulan hastaların %50’den
fazlasınının P. knowlesi olduğu tespit
edilmiştir

12. ETİYOLOJİ
 Dünyada ve Türkiye’de en sık görülen P.
vivax
 Ülkemizde P. ovale görülmüyor
 Mortaliteye (ölüm) sebep olan tür
P. falciparum ( Bu nedenle aşı çalışmaları bu türe
karşı yoğunlaşmıştır)

13. NASIL BULAŞIR?
 Hastalığı dişi anofeller bulaştırır.
 Kan transfüzyonu.
 Plasental yolla geçiş.
 Endemik bölgelerde portörler önemli.

14. EPİDEMİYOLOJİ
 Plasmodiumların anofeldeki evrimleri 16oC' nin
altında inhibe olur.
 Bu nedenle sıtma; 64 kuzey ve 32 güney enlemleri
arasında görülür.
 Yurdumuzda Güney ve Güneydoğu bölgelerinde sıktır.
 Diğer bölgelerimizde veya diğer ülkelerde
( imported malaria ) şeklinde görülmektedir.

15. EPİDEMİYOLOJİ
Sıtmanın yaygınlığı dalak indeksi ile ölçülür.
Dalak büyüklüğü olanların oranı;
% 10'un altında ise hafif endemik,
% 10 - 25 orta oranda,
% 25 - 50 yüksek,
% 50 üzerinde ise hiperendemikdir.
Endemik bölgelerde hastalık 1 - 2 yaşlarında geçirilir.
Erişkinler kısmen bağışık olduklarından hafif geçirirler.

16. Dünyada Sıtma
 Dünyada 100’den fazla ülkede görülmektedir
(109 WMR, 2009)
 Yıllık insidansı 300-500 milyon kişi
 Dünya nüfusunun % 50’ı (3.3 milyar kişi)
sıtma riski altında
 Afrika’da her yıl 12 milyar $’lik bir ekonomik
kayıba neden olmaktadır

17. Dünyada Sıtma
 Her yıl 1.1-2.7 milyon kişi sıtmadan ölmekte,
bunların çoğunluğu çocuklar ve gebe
kadınlardır
 Her 30sn’de sıtmadan bir çocuk ölmektedir
 Parazitlere bağlı ölüm nedenleri arasında
dünyada 1. sıradadır
– Ölümlerin 1 milyonu Afrika’daki beş yaş altı
çocuklar
– Afrika’daki tüm ölümlerin %20’i sıtma kaynaklı

18. Türkiye’de Sıtma
 13 Mayıs 1926’da 839 Sayılı Sıtma ile Savaş
Kanunu, T.B.M.M tarafından kabul edilmiştir
 1926 yılında “Sıtma Enstitüsü” kurulmuştur
 1948’de DDT kullanımına başlanmıştır
 1955 yılında “Sıtma Eradikasyon Programı”na
geçilmiştir

19. Türkiye’de Sıtma yıllara göre
 Yıl Vaka sayısı
 1970 1.263
 1977 115.512
 1994 84.345
 1998 36.842
 2000 11.432
 2003 9222
 2004 5302
 2005 2084
 2006 796
 2007 358
 2008 215

20. Türkiye’de Sıtma
 Türkiye’de tespit edilen sıtma olgularının
% 91’i GAP kapsamındaki illerde görülür
 Son yıllarda ülkemizde sıtma hafif
endemiktir.
 Ülkemizde sıtma ile mücadelede ülke
straata’lara ayrılmıştır

21. Ülkemizde Sıtma Artışındaki Nedenler
 Personel eksikliği
 Komşu ülkeler
 Çukurova’ya giden mevsimlik işçiler
 Sulama alanlarının artması ve GAP
 İnsektisit direnci
 Turizm ve ticaret amaçlı nüfus
hareketleri

22. Yaşam Döngüsü
 Yaşam döngüsü neden önemli?
 1905 yılında Ronald Ross
(Nobel ödülü)- yaşam döngüsü
çalışmaları ile

23. Yaşam Döngüsü
 İnsanda – aseksüel (eşeysiz) şizogoni
 Dişi Anofelde – seksüel (eşeyli)
gamegony ve sporogony

24. Yaşam Döngüsü
Dişi anofel sivrisinekler insana sporozoitleri bulaştırır
Sporozoitler karaciğer hücrelerini infekte eder
Karaciğerde merozoitler oluşur
Dormant stage [hypnozoites]- P. vivax

25. Yaşam Döngüsü
Merozoitler eritrositleri infekte eder
Erken trofozoit dönemi (taşlı yüzük dönemi)
Olgun trofozoit
Şizontlar oluşur

26. Yaşam Döngüsü
Şizont dönemi sonrası 2 yol:
1- Eritrositler yıkılır ve yeni
eritrositler infekte olur
2- Merozoitler başkalaşır ve
gametositler oluşur

27. Yaşam Döngüsü
 Gametositler insan vücudundaki dönemin son
halkasıdır
 Sivrisinekle insana bulaştırılan sıtma parazitinin
insanda geçirdiği dönemlerin sırası
Sporozoit- merozoit-şizont-gametozoit

28. Yaşam Döngüsü
 Anofel, insandan kan emerken gametositleri alır ve
sivrisinekteki döngü başlar
Gametositler;
female (macrogametocytes),
male (microgametocytes)
 Sporogonik döngü dişi Anopheles vücudunda oluşur ve
yaklaşık 10-24 günde tamamlanır

29. Yaşam Döngüsü
 Sivrisinek midesinde mikro ve makro
gamotositler mikro ve makrogametleri
oluşturur
 Mikro ve makrogametler birleşir şizont ‘u
oluştururlar
 Şizont ookinete dönüşür
 Bağırsak duvarına geçip ookistler oluşur
 Ookistler büyür gelişir ve sporozotler
oluşur

30. Yaşam Döngüsü
Eritrosit içi şizogoni süresi
P. vivax'da 48,
P. ovale'de 48,
P. malaria'da 72,
P. falciparum'da 36 - 48 saattir.
P. falciparum'da ikinci doku dönemi görülmez.

31. PATOGENEZ
 Hastalık belirtileri 4 mekanizma ile ortaya çıkar.
1. Ateş ve buna bağlı belirtiler.
2. Anemi.
3. Dolaşım değişiklikleri ve anemi sonucu hipoksi.
4. İmmunopatolojik olaylar.
 Eritrositten kana dökülen merozoidler pirojen
salgılanmasına ve ateş yükselmesine neden olur.
 Merozoidlerin eritrositlere girmeleriyle ateş düşer.
 Ateş sırasında sıvı alımının azalması, kusma gibi
nedenlerle elektrolit dengesi bozulabilir.

32. PATOGENEZ
 Ateş sırasında oluşan vazodilatasyon ortostatik
hipotansiyona neden olur.
 ADH ve aldosteron sekresyonu artar, bu da efektif
kan dolaşımını azaltır.
 Fagositoz ile Plasmodium pigmentleri özellikle
dalak ve karaciğer olmak üzere RES organlarında
birikir ve siyahımsı pigment oluşur.

33. PATOGENEZ
P. vivax ve ovale; immatür,
P. malaria; duyarlı (olgun),
P. falciparum; bütün eritrositleri infekte eder.
Eritrosit populasyonunun
P. vivax, P. ovale ve P. malaria; % 1’den azını,
P. falciparum; % 10’dan fazlasını infekte eder.

34. PATOGENEZ
 Hemoliz; şizontların parçalanması,
splenomegali sonucu dalakta parçalanma ve
otoimmun mekanizma (Coombs +) ile olur.
 Hemoliz massif olursa hemoglobinemi ve
hemoglobinüri görülür.

35. PATOGENEZ
 Hemoliz sonucu anemi sık görülür.
– Şizontların parçalanması,
– Splenomegali sonucu dalakta parçalanma
– Otoimmun mekanizma ile (coombs pozitif hemolitik
anemi).
 Falciparum sıtmasında akut böbrek yetmezliği, akciğer
ödemi ve serebral disfonksiyon görülebilir.
 Kapiller permeabilitenin artması ile protein ve sıvı
interstisyel boşluğa geçer.
 Endotel hasarı ile kanamalar görülebilir.
 Arteriol ve kapillerlerde pigment trombüsleri de
görülebilir.

36. PATOGENEZ
 Bazı hastalarda DIC görülür
 Çocukların kronik P. malaria infeksiyonlarında
immun kompleksler glomerüllerde birikir,
glomerulonefrit ve nefrotik sendrom ortaya çıkar.
 Hipersplenizm; anemi, nötropeni ve trombositopeniye
neden olur.

37. KLİNİK
 Periyodik olarak üşüme - titremeyle yükselen ateş
nöbetleri,
 Prodromal devrede birkaç gün süren halsizlik,
başağrısı ve miyalji gibi nonspesifik belirtiler
görülebilir.
 Nöbetler ilk günlerde düzensizdir.
 İlk haftanın sonunda tipik periyodik nöbetler
görülmeye başlar.

38. Klinik neye göre değişir?
 Parazitin türü
 Parazitemi seviyesi
 İmmün durum
 Yaş, cinsiyet, gebelik

39. KLİNİK
Nöbet üç devrede gözlenir:
1. Dönem: (Üşüme - titreme dönemi)
 Hastada şiddetli üşüme hissi ve titreme vardır
 Deri soğuk, dudaklar ve tırnak yatakları
siyanozedir.
Karın ağrısı, bulantı, kusma sıktır.

40. KLİNİK
2. DÖNEM:
o
 Periferik vazodilatasyonla ateş 40 - 41 C 'ye yükselir.
 Ortostatik hipotansiyon görülebilir.
 Taşikardi, takipne, öksürük, başağrısı, sırt ağrısı, karın
ağrısı, bulantı, kusma ve deliryum görülebilir.
 3 - 6 saat sürer.
3. DÖNEM:
 Terle birlikte ateş kısa sürede düşer.

41. KLİNİK
 Nöbet aralarında hasta bitkindir.
 Dalak genellikle büyük, yumuşak ve palpasyonla
ağrılıdır.
 Kronik sıtmada sert bulunur.
 Karaciğer bazen büyüyebilir.
 Lenfadenopati yoktur.

42. KLİNİK
 Sarılık, ürtiker, peteşiyal döküntüler, retinal kanama ve
herpes labialis diğer bulgulardır.
 Bazı hastalarda pulmoner konsolidasyon ve yaygın raller
duyulabilir.
 Taşikardi, anemi ve ateş nedeniyle üfürüm duyulabilir.
 Batın huzursuzdur.
 P. falciparumda serebral malarya sıktır. Beyinde
ödem ve kanama vardır.

43. İmmunoloji
 Bağışık yanıt; parazitin türüne, evresine göre
değişir
 Endemik bölgelerde premunisyon bağışıklığı
görülür
 İnsanda, ırk ve yaşa bağlı bir direnç vardır
– P. vivax beyaz ırkta (Duff kan grubuna sahipler)
– Orak hücre anemisi olanlarda daha az
– Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği olanlarda
parazitin yaşaması uygun oolmayan çevre oluşur

44. İmmunoloji
 Humoral yanıt
 Sıtmada türe özgül IgG ve IgM yapısında
antikorlar oluşur.
 IgG antikorları plasenta yoluyla bebeğe geçer ve
yeni doğanda bağışıklık sağlar.
 Hücresel yanıt
– CD+8 T hücre
– CD+4 T hücre

45. TANI
n Klinik yönlendirici
n Kalın damla ve İnce yayma (50 parazit/µl)
n Akridin ve benzotiokarboksiporin boyaları
n PCR ( 5 parazit/µl)
n Hızlı tanı kitleri

46. TANI
Kalın damla preparatı:
 Daha çok taramalarda
kullanılır.
– Parmak ucundan bir damla
kan lama damlatılır.
– Künt bir cisimle yuvarlak
daireler çizecek şekilde 2
cm çapında yayılır.
– En az 30 dakika havada
kurutulur.
– Tesbit edilmeden giemsa
ile boyanır.
 Burada eritrositler tesbit
edilmediğinden boyama
sırasında parçalanırlar ve
parazitler bolca izlenebilir.

47. İnce yayma preparatı:
 Parazitin tipini tayin için yapılır.
 Preparat normal periferik yayma gibi hazırlanır.
 Havada kurutulduktan sonra metanolde en az 15
dakika tesbit edilir.
 Giemsa ile boyarak incelenir.

48. Hemozin pigmenti (siyah tanecikler): Parazit
tarafından hemoglobinin degradasyonu ile oluşur
Eritrosit stoplazmasında görülen asidofilik renkte,
eritrositlerdeki dejeneratif değişiklikler
schüffner tanecikleri - Plasmodium vivax
zieman tanecikleri – Plasmodium malaria
Eritrosit stoplazmasında görülen bazofilik renkteki
maurer tanecikleri - Plasmodium falcifarum

49. Plasmodium türleri PCR gibi
moleküler tekniklerle ayırt edilebilir
 Lane S: Marker
 Lane 1: P. vivax (size: 120 bp).
 Lane 2: P. malariae (size: 144 bp).
 Lane 3: P. falciparum (size: 205 bp).

Lane 4: P. ovale (size: 800 bp).

50. Hızlı tanı testleri
 (2000 yılında DSÖ) Mikroskobik
yöntemler kadar güvenilir
n LDH
n Aldolaz
n Histidinden zengin protein

51. Hematolojik Bulgular
 Normokrom, normositer anemi,
 Lökopeni,
 Granülositopeni,
 Lenfopeni sıktır.
 Monositler nisbi olarak artmıştır ve malaryal
pigment içerebilirler.
 50.000/mm3 altında trombositopeni ve bu nedenle
kanamalar görülebilir.
 Eosinofili görülmez.

52.  Böbrek bozuklukları immun komplekslere bağlıdır.
 Proteinüri, silendirüri ve akut tübüler nekroz
görülebilir.
 Hemoliz sonucu bilirubin ve kan potasyumu artar.
 Komplike vakalarda hipoglisemi görülür.
 Sülfonamid şizontosit olduğundan, sülfonamid
kullananlarda tanı zorlaşabilir.

53. AYIRICI TANI
 Tifo, paratifo
 Bruselloz
 Sarı humma, kala azar
 Tüberküloz
 İshal varsa dizanteriler
 Serebral sıtma varsa
- güneş çarpması,
- üremi,
- diabet koması,
- hipofizer apopleksi ile karışabilir

54. TEDAVİ
 İstirahat.
 Bol proteinli ve kalorili beslenme.
 Posa bırakan gıdalardan kaçınılır.
 Aneminin tedavi

55. Sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlar:
1- Kinin ve türevleri
Kinin, Klorakinin,
Primakin, Amodiokin,
Meflokin
2- Antibiyotikler:
Tetrasiklin
Klindamisin

56. Sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlar:
3- Antifolat kombinasyon ilaçlar
Dihidrofolat reduktaz inhibitörler:
Primetamin, Trimetroprim,
Proquanil, Klorproquanil
Sulfa bileşikleri:
Dapsone, sülfametaksozole, sülfadoksin
Trimetroprim+ sülfametaksozole
Primetamin+ sülfadoksin (FANSİDAR)
Klorproquanil+ Dapsone (LAPDAP)

57. Sıtma tedavisinde kullanılan ilaçlar:
4- Halofantrine, Lumefantrine ve Atavaquone
5- Artemisinin
6-Kombinasyon ilaçlar
Klorakin+ Fansidar
Amodiokin+ Fansidar
Artemisinin + (Meflokin, Amodiokin, Lumefantrine,
Fansidar)

58.  Dünya’da ve Türkiye’de Klorakine duyarlı sıtma tedavisi
Klorakin (150 mg)
ilk gün 4+2 tablet, 2. ve 3. günler ikişer tablet.
Primakin (15 mg) 14 gün, günde bir tablet,
 Klorakin, şizontlara
 Primakin, gametositlere ve doku formlarına etkilidir
 Tedavi klorakin ile olmakta, primakin nüksleri önlemek
amacıyla kullanılmaktadır.
 Sıtma tedavisi Sağlık Bakanlığı denetiminde yapılır.

59. Dünya’da Klorakine dirençli sıtma tedavisi
 Kinin (600 mg)+Doksisiklin – 7 gün
 Kinin + Fansidar (Kininin son günü tek doz 1500 mg)
 Kinin + Meflokin (Kininin son günü tek doz 1250 mg)

60.  Klorakin'in
150 ve 250 mg tabletleri vardır.
 Tedavide karşılaşılan büyük problem:
İlaçlara karşı direnç gelişimi

61. KOMPLİKASYONLARI
1 - Sekonder infeksiyonlar;
lober pnömoni, ampiyem, tüberküloz..
2 - SSS komplikasyonları; Serebral sıtmada
3 - Nefrit, Nefrotik sendrom- P. malariae
4 - Enterit
5 - Abortus
6 - Sağırlık, baş dönmeleri

62. KOMPLİKASYONLARI
7 - Kısmi veya tam körlük, retinokoroidit
8 - Coombs (+) hemolitik anemi
9 - Burkitt lenfoma;
- Kronik malaryada lenfoid sistemin sürekli
irritasyonu sonucu gelişir.
- EBV taşıyıcılarında sıktır.
10 - Dalak ruptürü
11 - Karasu humması.

63. Karasu humması
 Kesin nedeni belli değil
 Kronik P. falciparum infeksiyonlarında görülür
 Kinin hipersensitivitesi sonucu geliştiği sanılıyor
 Genellikle tedavinin 2-3. günlerinde ortaya çıkar
 Otoimmun bir mekanizma sonucu aşırı hemolizle
karakterize
 Hemoglobinemi ve hemoglobinüri var
 İdrar kırmızı-siyah renktedir
 Karaciğerde bulanık şişme ve nekrozlar, böbrekte
granüler dejenerasyon vardır, bu da böbrek
yetmezliği ve üremi ile sonuçlanır

64. Karasu humması
Başlıca üç semptomu;
- Hemoglobinüri,
- Ateş,
- İkter.
 Başlangıçta üşüme titremeyle ateş 40-40.5 oC'ye çıkar.
 Birkaç saat sonra ikter görülür.
 24 saatte hemoglobin yarıya düşer.
Karasu humması tedavisi
 Kinin derhal kesilir, ufak dozda klorakin başlanır.
 Parenteral yolla 2-6 litre sıvı verilir.
 Kan transfüzyonu önemlidir.
 Bikarbonat verilir.
 %25-50 oranında ölümle sonuçlanır.

65. KORUNMA
 Rezervuarların tesbiti ve tedavisi
 Bataklıkların kurutulması
 Anofellerden kişisel korunma tedbirleri:
İnsektisitler vs.
 Havuz ve göllerde larvaları yiyen Gambusia gibi
balıklar yetiştirmek
 Aşı çalışmaları hızla devam etmekle birlikte
halen rutin kullanılabilecek aşı yoktur

66. Kemoproflaksi
 Klorakine duyarlı plasmodiumların bulunduğu
bölgelerde haftada bir gün
– 5 mg/kg klorakin (DSÖ'nün önerisi).
– Seyahatten döndükten sonra 4 hafta daha devam
edilir.

67. SITMAYA KARŞI AŞI ÇALIŞMALARI
1- Pre-eritrositik dönem aşıları
2- Aseksüel kan dönem aşıları
3- Seksüel dönem aşıları
4- Transmisyon bloklayıcı aşılar
5- Kombinasyon aşıları