IC netwerk scholingsavond presentatie verlaagd bewustzijn 22apr14

1. Verlaagd bewustzijn
Korné Jellema, neuroloog
2014

2. Patient, man van 68
Voorgeschiedenis:
hypertensie, diabetes mellitus type 2
Medicatie:
Hydrochloorthiazide, metformine,
simvastatine

3. Anamnese
Plots klachten met spreken, moeilijker te
verstaan
Enige onhandigheid met de linker arm
bemerkt

4. Neurologisch onderzoek
Goed wakker, georienteerd in trias
Oogbolmotoriek: skew deviatie met de ogen,
rechter oog staat hoger dan links, nystagmus,
en een gedisconjugeerde oogstand
Forse dysarthrie, enige parese links
CT hersenen wordt afgesproken, onder
verdenking van een hersenstaminfarct

5. Maar dan…
Plotse, ernstige achteruitgang, waarbij
patiente niet meer reageert op
aanspreken
E1M2V1

6. Lokaliserende diagnose?
Hersenstam: basilaris trombose
Beide hemisferen
Bilateraal thalamus

7. Differentiaal diagnose?

8. CT hersenen
Geen afwijkingen
CT-angiografie: basilaristhrombose
hierop volgt intraveneuze thrombolyse,
waarna ook een intra-arteriele
procedure (deelname in de BASICS
studie)

10. Geen verbetering
Verpleegkundige: patient maakt verticale
oogbewegingen
Klinisch beeld van een locked in
syndroom

11. EMV score

12. EMV score
Ontwikkeld om bewustzijn van patienten
met traumatisch hersenletsel te scoren
Makkelijk te leren
Goede overeenkomst tussen
verschillende beoordelaars

13. Valkuilen
• E-score:
– sedatie
– gezwollen oogleden
– ooglid apraxie
– hersenzenuwuitval

14. Valkuilen M-score
Quadriplegie door:
basilaristrombose
cervicale laesie
polyneuropathie
Medicatie
Pijn
Taalbarriere
Afasie

15. Valkuilen V-score
• Intubatie
• Tong-oedeem
• Afasie
• Mutisme
• Gehoorsverlies
• Taalbarriere
• Intoxicaties
• Medicatie
• Dementie
• Psychiatrische
aandoeningen
• …

16. EMV score op IC
Vaak geen verbale score mogelijk
Hersenstamreflexen zitten niet in score
Geen informatie over de ademhaling

17. FOUR score
Full Outline of UnResponsiveness
4 items
Eye response
Motor response
Brainstem reflexes
Respiration
Score van 0-4, dus van 0 – 16

18. FOUR score

23. Terug naar de casus
• Locked in
syndroom
• Meestal
vasculaire
oorzaak

24. Monte Cristo syndrome
Pseudocoma
Ventral pontine syndrome
Pontine disconnection
syndrome
De-efferented state
Cerebromedullospinal
disconnection syndrome

25. Klinische verschijnselen
• Intact bewustzijn
• Quadriplegie
• Hersenzenuwdysfunctie
• mutisme
• Intacte sensibiliteit
• Verticale oogbewegingen
intact

26. Pathofysiologie: anatomie
Ascending Reticulair activating
system
Aantal kernen, vrij matig
omschreven
Belangrijke taken in bewustzijn,
ademhalen, hartritme

27. Laesie ventraal in de pons

28. Diagnose en Oorzaken

29. Oorzaken
Ruimte innemend proces
Vasospasme
Pontine myelinolyse
Hypoglycemie
Ernstige polyneuropathie
Guillain Barre syndroom
…

30. Prognose Locked in syndroom
Prognose afhankelijk van leeftijd van optreden
Indien vastgesteld: 10 jaars overleving circa 80
%
Gemiddelde tijd locked in: 6 jaar
Overlijden vaak aan:
Pneumonie, maar ook: recidief infarct, keuze

31. Herstel
Herstel horizontale oogbewegingen
mogelijk belangrijke voorspeller
Hoofdbewegingen 95 %
Enige functie xtremiteiten 60- 75 %
Taalfunctie 50 %

32. Kwaliteit van leven

33. Patient 2
• Jonge man, 28 jaar
• Ernstig auto-ongeval, met
zeer fors traumatisch
hersenletsel
• Langdurig IC verblijf
• Nauwelijks verbetering op
EMV, four score

34. patient 2
• Na weken: opent
ogen soms
spontaan
• Lijkt soms te slapen
• Kijkt niet gericht
• Voert geen bewuste
handelingen uit

35. Vegetative state
“a clinical condition of unawareness of
self and environment in which the
patient breathes spontaneously, has a
stable circulation, and shows cycles of
eye closure and opening which may
simulate sleep and waking.”

36. Vegetatieve staat
Drie karakteristieken
(1)Niet bewust van zichzelf of de omgeving
(2)Cycli van ogen openen en sluiten, welke
aandoen als een slaap waak-ritme (of dat
werkelijk zo is, is niet bekend)
(3)Intacte of gedeeltelijk intacte hypothalame,
hersenstam en autonome functies

37. PVS
• Kan betekenen:
Persisterend of
permanent
vegetatieve staat
• Persisterend
> 1 maanden
• Permanent
> 3 – 12 maanden

39. Oorzaken
Vaak subcorticaal of thalamus
afwijkingen, niet zozeer hersenstam
Traumatisch hersenletsel
Postanoxische encephalopathie
…

40. Vegetatieve staat
Continuum, kan overgaan in minimaal
bewustzijn (minimally conscioussness)

41. Minimally conscious state
The minimally conscious state:
Lijken niet alleen wakker, maar ook:
inconsistente, maar reproduceerbare
doelbewuste handelingen
Mogelijk voorbode van verder `wakker
worden`

42. Prognose
Afhankelijk van de tijd in een vegetatieve staat
Duur bewustzijn onafhankelijk
1 maand 42 % 18 %
3 maanden 27 % 12 %
6 maanden 12 % 3 %
Eenmaal permanent vegetatief: extreem kleine kans op
verbetering

43. Conlcuderend
FOUR score geeft extra informatie
Locked in syndroom herkennen is
belangrijk