Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Операции спасения при патологии кистевого сустава

1.903 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Salud y medicina
  • Sé el primero en comentar

Операции спасения при патологии кистевого сустава

  1. 1. DAVID P. GREEN, MD Операции спасения при патологии кистевого сустава MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  2. 2. Спасение <ul><li>Когда слишком поздно для восстановления анатомического строения или реконструкции </li></ul>
  3. 3. SLAC –синдром кистевого сустава
  4. 4. SLAC – синдром кистевого сустава <ul><li>S capho L unate A dvanced C ollapse </li></ul><ul><li>(ладьевидно –полулунный добавочный коллапс) </li></ul><ul><li>Термин Watson для обозначения посттравматического артрита </li></ul>
  5. 5. #1 #2 #3
  6. 6. SLAC -синдром в месте соединения лучевой и полулунной костей
  7. 7. SLAC – стадия III
  8. 8. SNAC – синдром кистевого сустава <ul><li>S caphoid N on-union A dvanced C ollapse </li></ul><ul><li>Добавочный коллапс при несращении ладьевидной кости </li></ul><ul><li>Тот же вид патологии </li></ul>
  9. 9. SNAC синдром Артроз дистального полюса Проксимальный полюс (и полулунная ямка ) – «в запасе»
  10. 10. Позднее спасение <ul><li>Я скорее буду лечить SLAC -синдром, чем хроническую ладьевидно –полулунную нестабильносить без признаков артроза </li></ul>
  11. 11. Клиническая картина <ul><li>Отек в форме яйца в области анатоми-ческой табакерки </li></ul>
  12. 12. Нехирургическое лечение <ul><li>Противовоспалительная терапия ( не слишком эффективна ) </li></ul><ul><li>Инъекции в лучезапястный сустав </li></ul><ul><li>Иммобилизация </li></ul>
  13. 13. SLAC – стадия I <ul><li>Лечение : </li></ul><ul><li>Резекция лучевого шиловидного отростка </li></ul>На данной стадии хирургические вмешательства выполняются редко
  14. 14. Стадия II Нет хряща на проксимальном полюсе ладьевидной кости
  15. 15. SLAC -- стадия II <ul><li>Лечение : </li></ul><ul><li>PRC </li></ul><ul><li>(Proximal Row </li></ul><ul><li>Carpectomy) </li></ul><ul><li>Удаление проксимального ряда костей запястья (проксимальная карпальная резекция) </li></ul>
  16. 16. Предпосылки для ПКР <ul><li>Хороший хрящ : </li></ul><ul><li>Проксимальный полюс головчатой кости </li></ul><ul><li>Полулунная ямка лучевой кости </li></ul>
  17. 17. ПКР -- разрез <ul><li>Проще </li></ul><ul><li>Создает дополнительные возможности </li></ul><ul><li>Все через 3-4 промежуток </li></ul>
  18. 18. ПКР -- разрез <ul><li>Сложнее </li></ul><ul><li>Обычно нужны 4-5 разрезов капсулы, чтобы добраться до трехгранной кости </li></ul><ul><li>Преимущества </li></ul><ul><li>Рубец –лучше </li></ul><ul><li>Возможны ранние движения </li></ul>
  19. 19. ПКР -- техника В первую очередь -трехгранная Ладьевид-ная сложнее всего
  20. 20. ПКР - техника <ul><li>При интактной луче-ладьевидно-головчатой связке – будьте осторожны ! </li></ul>
  21. 21. ПКР - техника <ul><li>Легко повредить луче-ладьевидно-головчатую связку при резекции ладьевидной связки </li></ul>
  22. 22. ПКР - техника <ul><li>Надо ли выполнять сопутствующую резекцию шиловидного отростка ? </li></ul><ul><li>Возможно, необходимости в этом нет, но иногда шиловидный отросток может доставить проблемы </li></ul>
  23. 23. Угловая ( в перспективе ) деформация головчатой кости приводит к большому риску развития импиджмент -синдрома
  24. 24. Пациент 36 лет 6 мес. После ПКР – хороший объем движений, но боль при лучевом отведении Полное купирование боли
  25. 25. Резекция шиловидного отростка лучевой кости <ul><li>Если вы выбрали резекцию шиловидного отростка лучевой кости, остерегайтесь возможных проблем </li></ul>
  26. 26. Резекция шиловидного отростка лучевой кости <ul><li>Siegel DB & Gelberman RH </li></ul><ul><li>J.Hand Surgery 16A:40, 1991 </li></ul>Резекция лучевого шиловидного отростка может разрушить луче-ладьевидно-головчатую связку, которая начинается на расстоянии 4 мм от верхушки шиловидного отростка
  27. 28. Если вы выполняете резекцию шиловидного отростка… Не убирайте слишком много
  28. 29. ПКР - техника <ul><li>Не требуется внутренней фиксации, если луче-ладьевидно-головчатая связка сохранена </li></ul>Предотвращает смещение в локтевую сторону
  29. 30. ПКР -- ожидания <ul><li>Объем движений –50% от нормы </li></ul><ul><li>Значительное, но не полное купирование боли </li></ul><ul><li>Небольшое снижение силы захвата ( по сравнению с нормой ) </li></ul>
  30. 31. ПКР -- ожидания <ul><li>Максимальный срок восстановления после ПКР от 6 до 12 месяцев </li></ul><ul><li>Пациент все это время работал, с силой нагружая кисть. </li></ul>
  31. 32. SLAC -- стадия III <ul><li>Вовлечение в процесс головчато-полулунного сустава </li></ul>
  32. 33. SLAC III - лечение <ul><li>«Слияние» кистевого сустава </li></ul><ul><li>или </li></ul><ul><li>SLAC -реконструкция (Watson) </li></ul>
  33. 34. SLAC -реконструкция <ul><li>Среднезапястный </li></ul><ul><li>(4- угольный артродез ) + </li></ul><ul><li>удаление ладьевидной кости </li></ul>
  34. 35. Другие возможности <ul><li>ПКР - модификация Eaton </li></ul><ul><li>Резекция проксимального полюса головчатой кости и фасциальная интерпозиция </li></ul>Salomon GD & Eaton RG: J. Hand Surgery 21A:2-8, 1996
  35. 37. ( Eaton советовал фиксацию штифтом) 6 лет после операции Боли нет 50 o разгибания / 45 o сгибания
  36. 38. Артродез кистевого сустава Предпочтительный способ лечения SLAC III Мой выбор в большинстве случаев
  37. 39. Эволюция артродеза кистевого сустава <ul><li>Драматические перемены с тех пор, как я специализировался в хирургии кисти </li></ul><ul><li>(1969-70) </li></ul>
  38. 40. 1970 -- CARROLL артродез- “ кроличье ухо ”
  39. 41. Технически сложен Требуется большой трансплантат из гребня подвздошной кости Стабилизация только за счет самого трансплантата 12 недель иммобилизации
  40. 42. 1984-- LOUIS артродез с ПКР ( модификация Darrach )
  41. 43. Артродез с ПКР по LOUIS В оригинале –спицами Киршнера
  42. 44. 1980s – артродез AO Клиновидная пластина - лучше
  43. 45. Артродез АО в модификации GREEN + = Bolano & Green JHS 18A:786, 1993
  44. 46. Технические детали Резекция шиловидного отростка параллельно линии резекции ладьевидной кости Оставляется дистальный полюс ладьевидной кости
  45. 47. Технические детали <ul><li>Убедитесь, что </li></ul><ul><li>запястье </li></ul><ul><li>выровнено по </li></ul><ul><li>одной оси с </li></ul><ul><li>лучевой костью </li></ul><ul><li>( выполняйте </li></ul><ul><li>рентгенографию </li></ul><ul><li>после каждых 2 </li></ul><ul><li>винтов ) </li></ul>
  46. 48. Технические детали <ul><li>Используйте резециро-ванные кости для костной пластики </li></ul>
  47. 49. Технические детали Начинайте профилактику (растяжение) сразу после операции Вынужденное повреждение III пястной кости ведет к развитию деформации ( intrinsic )
  48. 50. Гораздо лучше для пациента CARROLL Трансплантат из гребня подвздошной кости 12 недель неподвижности Модифицированный способ AO Без пластики 10 дней иммобилизации
  49. 51. Несросшиеся переломы дистального отдела лучевой кости
  50. 52. Несросшиеся переломы <ul><li>Много ( большинство ?) переломов дистального отдела лучевой кости срастаются под небольшим углом - с тыльным отклонением. </li></ul><ul><li>Но НЕ ВСЕ нуждаются в остеотомии </li></ul><ul><li>Как вы решите ? </li></ul>
  51. 53. Степени болевого синдрома Причина- в соединении лучевой кости и костей запястья, в ДЛЛС или в обоих? ( обследование, инъекции ) Степень «открытия» костей запястья ( Больше 30% -плохо ) Решение основано на
  52. 54. DIEGO FERNANDEZ Двухплоскостная остеотомия Губчато-кортикальный костный трансплантат
  53. 55. Спонгиозный трансплантат – мое предпочтение Техника Palmer (OHS – 1 е издание )
  54. 56. 3 мес. после операции – прочное сращение
  55. 57. Остеотомия при несросшихся переломах <ul><li>Это не простая операция! </li></ul>Коррекция в двух плоскостях Замыкание ДЛЛС Кортикально-губчатый трансплантат сложно взять аккуратно Легко можно получить новую деформацию
  56. 58. Технические детали Легко можно получить новую деформацию Правильно Неправильно
  57. 59. Другие авторы согласны
  58. 60. Даже если “ решение ” Rayhack дает осложнения . . . . . я позволяю KJJ делать это сейчас
  59. 61. KJJ’s случай
  60. 62. Неконгруэнтность сустава
  61. 63. Неконгруэнтность лучезапястного сустава <ul><li>Может быть, сложно восстановить полностью суставную поверхность сразу после повреждения . . </li></ul><ul><li>. . . зато потом это становится почти невозможно </li></ul>
  62. 64. Возможности при неконгруэнтности ЛЗС <ul><li>1. Артродез проксимального ряда запястья </li></ul><ul><li>2. Артродез кистевого сустава </li></ul>
  63. 65. Артродез проксимального ряда запястья Главная проблема: серьезное ограничение сгибание/разгибания
  64. 66. Артродез лучевой, ладьевидной и полулунной костей Решение?: Резекция дистального полюса ладьевидной кости Hastings OHS— 5е издание
  65. 67. GARCIA-ELIAS ET AL J.HAND SURG. 30A:8, 2005 <ul><li>16 случаев </li></ul><ul><li>Хорошее купирование боли </li></ul><ul><li>Увеличение объема движения </li></ul>
  66. 68. Неконгруэнтность дистального луче-локтевого сустава
  67. 69. Неконгруэнтность ДЛЛС Мы можем справиться с болью Но мы не имеем в наличии хороших операция для ДЛЛС
  68. 70. Оценка неконгруэнтности <ul><li>Что вы сделаете с этим? </li></ul>JHS 9:23-31, 1983 – JBJS 67A:247, 1985 КТ тип Palmer
  69. 71. Собственно несоответствие длины <ul><li>Чаще-у молодых людей </li></ul>15 летний пациент 9 мес. после операции
  70. 72. Простое укорочение работает только при собственном несоответствии длины
  71. 73. Иногда. . . Локтевая кость значительно длиннее, но конгруэнтность сохранена Комбинация артродеза с укорочением локтевой кости
  72. 74. Более распространенная ситуация <ul><li>Комбинация </li></ul><ul><li>Несоответствие длины </li></ul><ul><li>Неконгруэнтность </li></ul><ul><li>Нестабильность </li></ul>
  73. 75. Три “операции спасения” <ul><li>Darrach </li></ul><ul><li>Sauve-Kapandji </li></ul><ul><li>Артропластика с гемирезекцией </li></ul>Ни одна из них не идеальна
  74. 76. DARRACH <ul><li>Хорошая операция для пожилых пациентов с болью в ДЛЛС после переломов Colles, но . . . </li></ul><ul><li>Надо ожидать 6 мес. (при условии хорошей реабилитации) </li></ul><ul><li>Некоторых пациентов это не устраивает </li></ul>
  75. 77. Весомые достижения Уменьшение боли Улучшение ротации предплечья
  76. 78. DARRACH технические моменты <ul><li>Ограничение резекции - меньше 2 см </li></ul><ul><li>Осторожное, бережное закрытие надкостницы </li></ul><ul><li>Оставить верхушку локтевого шиловидного отростка (?) </li></ul><ul><li>Предполагается значительное укрепление мягкими тканями </li></ul>
  77. 79. DARRACH не без осложнений
  78. 80. DARRACH проблемы <ul><li>*нестабильность культи кости </li></ul><ul><li>Ослабление захвата </li></ul><ul><li>Импиджмент-синдром лучевой кости </li></ul><ul><li>Разрыв сухожилий </li></ul>
  79. 81. IMPINGEMENT ON RADIUS Импиджмент !
  80. 82. Разрыв сухожилий разгибателей JBJS 64A:178-182, 1982 4 случая—после операции Darrach у пациентов без ревматоидного артрита
  81. 83. Основная линия DARRACH <ul><li>Не самая хорошая операция для больных, занимающихся тяжелым трудом </li></ul>1. Нестабильность культи кости 2. Ослабление захвата 3. Недостаточное купирование боли
  82. 84. SAUVE-KAPANDJI <ul><li>Альтернатива Darrach </li></ul><ul><li>Но чем она лучше? </li></ul>
  83. 85. Технические моменты Культя- короче на 2 cm 1 cm
  84. 86. SAUVE-KAPANDJI Даже если вы делаете это правильно Та же проблема!
  85. 87. SAUVE-KAPANDJI <ul><li>Было сделано много таких операций в 80-е </li></ul><ul><li>Не думаю, что в этом есть реаьные преимущества перед Darrach исключая небольшое улучшение косметики </li></ul>
  86. 88. BOWERS’ артропластика с гемирезекцией JHS 10A:169-178, 1985
  87. 89. Аналогичная резекция WATSON JHS 11A:812-817, 1986
  88. 90. Аналогичная резекция WATSON Технически сложно Если локтевая кость слишком длинная, необходимо комбинировать с укорочением
  89. 91. Аналогичная резекция WATSON <ul><li>Может быть, лучшая операция для пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом, но. . . </li></ul><ul><li>. . .большинство этих пациентов не получают значительного уменьшения боли и хрошей силы схвата </li></ul>
  90. 92. Три “операции спасения” <ul><li>Darrach </li></ul><ul><li>Sauve-Kapandji </li></ul><ul><li>артропластика с гемирезекцией </li></ul>Ни одна из них не идеальна!
  91. 93. Будущее Эндопротезирование- это ответ на вопрос? Проблема в покровных мягких тканях
  92. 94. В настоящее время <ul><li>Патология ДЛЛС остается на первом месте в списке проблем кистевого сустава </li></ul>
  93. 96. The · Hand · Center Of · San · Antonio

×