1. Rekam medis berisi catatan mengenai kondisi pasien, hasil pemeriksaan, dan pengobatan yang diberikan untuk memudahkan pelayanan kesehatan berikutnya. 2. Rekam medis berguna untuk kontinuitas pelayanan kesehatan, evaluasi mutu, dan pertanggungjawaban medis. 3. Isi rekam medis meliputi identitas pasien, keluhan, diagnosis, pengobatan, dan tindak lanjut untuk memastikan pelayanan terpadu.

1. REKAM MEDIS (RM)
MEDICAL RECORDS

2. Catatan (Rekaman) yang berguna
untuk merekam:
keadaan pasien,
hasil pemeriksaan, serta
tindakan pengobatan yang
diberikan pada waktu itu.
Rekam Medis (RM)

3. Sangat berguna bagi pasien maupun dokter untuk
mengingatkan kembali keadaan hasil pemeriksaan
& pengobatan yang telah diberikan bila pasien
datang kembali untuk berobat ulang setelah
beberapa hari/bulan bahkan beberapa tahun
kemudian.
Rekam Medis (RM)

4. Berguna untuk mengenali keadaan
pasien waktu diperiksa sehingga
lebih mudah untuk melanjutkan
strategi pengobatan &
perawatannya.
Rekam Medis (RM)

5. REKAM MEDIK (dulu) 
1. Status pasien
2. Catatan medik
3. Dokumen medik
4. Rekam medik

6. Kumpulan keterangan tentang:
 identitas,
 anamnesis,
 hasil pemeriksaan &
 catatan segala kegiatan para
pelayan kesehatan atas pasien
dari waktu kewaktu.
Isi RM (sederhana)

7. RM dapat berupa:
Tulisan;
Gambar;
Rekaman elektronik
(komputer, mikro film,
rekaman suara).

8. Berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.
RM berdasar
Permenkes No.269 /Menkes/III/2008:

9. REKAM MEDIS  2 jenis (RS):
1. Rawat jalan
2. Rawat inap

10. a. Identitas
b. Tanggal dan Waktu
c. Riwayat penyakit (anamnese)
d. Pemeriksaan fisik, laboratorium,
RoFoto, scanning.
e. Diagnose
f. Rencana penatalaksanaan.
Isi RM rawat jalan:

11. g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yg telah diberikan ke
pasien
i. Untuk pasien gigi dilengkapi
odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila
diperlukan
.
Lanjutan Isi RM rawat jalan:

12. a s/d j
k. Persetujuan tindakan medik
l. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
m. Ringkasan pulang
Isi RM rawat inap:

13. n. Nama & ttd dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan
lain yg merawat
o. Resume akhir & evaluasi pengobatan
Isi RM rawat inap:

14. 1. Mengapa pasien masuk RS
(anamnesis)
2. Hasil penting pemeriksaan fisik
diagnos, laboratorium, Ro dll.
3. Pengobatan & tindakan operasi
Isi resume akhir:

15. Isi resume akhir:
4. Keadaan pasien waktu keluar obat
jln, sudah mampu bekerja/ belum dll)
5. Anjuran pengobatan & perawatan
 obat & dosis, tindakan pengobatan lain,
dirujuk kemana, perjanjian untuk datang
lagi dll)

16. 1. Menjamin kontinuitas pelayanan medik
dengan kualitas yang tinggi & berguna
bagi dokter pada waktu menerima
pasien untuk dirawat kembali.
2. Bahan penilaian staf medik RS
Tujuan pembuatan resume akhir:

17. 3. Untuk memenuhi permintaan dari badan
resmi/perorangan tentang perawatan pasien
(Perusahaan Asuransi)
4. Informasi bagi dokter yg bertugas, dokter yg
mengirim & dokter konsultan
Tujuan pembuatan resume akhir:

18. 1. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga
kesehatan lainnya yang memberi pelayanan,
pengobatan & perawatan pasien.
2. Dasar untuk perencanaan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
Manfaat Rekam Medis

19. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung atau dirawat di RS.
Manfaat Rekam Medis
4. Sebagai dasar analisis, studi,
evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

20. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien, RS maupun dokter & tenaga
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang
sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
Manfaat Rekam Medis

21. 7. Sebagai dasar di dalam
perhitungan biaya
pembayaran pelayanan medik
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan
yang harus didokumentasikan;
sebagai bahan pertanggung
jawaban & laporan.
Manfaat
Rekam Medis

22. REKAM MEDIS mempunyai nilai:
 Administrasi;
 Legal;
 Finansial;
 Riset;
 Edukasi;
 Dokumentasi.

23. REKAM MEDIS
Sumber informasi kesehatan:
 Jumlah rawat jalan;
 Jumlah rawat inap
 Jenis penyakit
 Lama perawatan,
 Obat yg dipakai.

24. RM harus ditulis/diisi dengan 
o Cepat,
o Akurat &
o Mudah dibaca.
.
Bila diisi oleh dokter muda (Ko-As) 
tanda tangan akhir harus dilakukan oleh
dokter atau tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap pasien.

25. Berkas RM

milik RS
REKAM MEDIS milik siapa?
Isi RM

milik pasien

26. KERAHASIAAN RM:
 Sifat rahasia
 Yang mengetahui hanya dokter & pasien
 Jika perlu dokter konsultan harus seizin atau atas
persetujuan pasien.
Semua tertuang dalam:
1. Lafal sumpah drg.
2. KODEKI, Peraturan Per UU yg ada

27. 1. Sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung tanggal
terakhir pasien berobat.
Lama penyimpanan RM
(Indonesia)
2. RM yang berkaitan dengan hal-hal
yang khusus dapat ditetapkan
tersendiri.
3. RM yang tidak aktif setelah 5 tahun
dpt dimusnahkan kecuali ringkasan
pulang dan pesetujuan tindakan
medik
Rumah Sakit

28. 1. Sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung tanggal
terakhir pasien berobat.
Lama penyimpanan RM
(Indonesia)
2. Setelah melewati batas waktu
dapat dimusnahkan
NON Rumah Sakit

29. Untuk menghancurkan dibentuk 2 tim yaitu :
a. tim penilai
medis,perawatan,pelayanan,bagian RM
b. tim pemusnah
lintas sektoral: badan arsip dan badan hukum
Pemusnahan RM :

30. Sistem pemusnahan berkas
rekam medis
 Berkas rekam medis yang memenuhi kriteria dapat
dimusnahkan seperti  sudah tidak aktif >5
tahun kecuali untuk kasus berat seperti kanker,
kelainan jiwa , penderita dengan tindakan kriminal
berat (narapidana), dan pejabat.
 Pemusnahan  setelah ada surat keputusan dari
direktur rumah sakit
Bagian lembar RM yang tidak dimusnahkan :
a. Lembar keluar masuk / ringkasan pulang
b. Ringkasan perjalanan penyakit
c. Informed consent
Untuk penghancuran ada saksi dari Dinkes dan
Diatur dengan Permenkes no 269 tahun 2008
tentang RM

32. Pengiriman
RM

33. RM yang kotor
 TUMPUKAN RM
 RM YANG AKAN
DIMUSNAHKAN

34. Sekian, terimakasih……