1. หม้อยาแห่งความหวังกับขาที่ยังคงอยู่....... พญ.รัชฎาพร สีลา 27 กรกฎาคม 2554

2. ทำความรู้จักกัน.... (Identification data) ผู้ป่วยชายไทย อายุ 54 ปี ที่อยู่ : การทำงาน สถานภาพสมรส : คู่

3. ผู้ป่วยเป็นพี่ชายคนโตในจำนวนพี่น้อง5 คน น้องสาว 2 คน น้องชาย 2 คนทุกคนยังมีชีวิตอยู่มีครอบครัวอยู่ในหมู่บ้านเดียวกันยกเว้นน้องชายคนเล็กอยู่ต่างจังหวัด ครอบครัวของผู้ป่วยเป็นที่นับถือของคนในชุมชน บิดาเสียชีวิตเมื่อ 10 ปีก่อน ด้วยโรคชรา มารดาเสียชีวิตด้วยโรคเบาหวาน ไตวายเมื่อ 6 ปีก่อน พื้นฐานครอบครัว (Family background)

4. ภรรยาผู้ป่วยอายุ 55 ปี อาชีพค้าขายรักใคร่กันดี ผู้ป่วยมีบุตร 4 คน เป็นหญิง 3 คน เป็นชาย 1 คน บุตรสาวแต่งงานมีครอบครัวทุกคน ส่วนบุตรชายยังไม่ได้แต่งงาน ปัจจุบัน ผู้ป่วยอาศัยอยู่ในครอบครัวกับภรรยา ลูกสาวคนที่ 3 หลาน(ลูกของลูกสาว) และลูกชายคนสุดท้อง ขณะมีอาการป่วยบุตรสาวเป็นคนดูแลเป็นคนหายามาให้ต้มยาสมุนไพรให้ช่วยดูแลแผล พื้นฐานครอบครัว (Family background)

6. เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ไปเยี่ยมแล้ว แต่ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา

7. ผู้ป่วยมีแผลซึ่งกำลังติดเชื้ออย่างรุนแรงที่เท้า และมีเบาหวานที่ขาดการรักษาเป็นการเยี่ยมบ้านที่ปราศจากการนัดหมาย

8. ประวัติการเจ็บป่วยครั้งนี้ 2 เดือนก่อนผู้ป่วยเดินชนตอไม้มีแผลเล็กน้อยที่เท้าขวา รักษาโดยทำแผลเองที่บ้านตอนแรกเหมือนแผลดีขึ้นไม่ได้สนใจ ลุยน้ำทำนา..หลังจากนั้นบวมแดงไปทั้งเท้าข้างขวา 1 เดือนก่อนเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ด้วยอาการไข้สูงหายใจไม่อิ่มมีแผลบวมแดงปวดที่บริเวณเท้าด้านขวา แพทย์วินิจฉัย necrotizing fasciitis right foot , DM type 2 with Hyperglycemia รักษาด้วยการให้ IV antibiotic drugs, Debridement and amputated right 3rd toe พบกันครั้งแรก (Case approach)

9. ประวัติการเจ็บป่วยครั้งนี้ รักษาในโรงพยาบาล 8 วันแผลยังไม่ดีขึ้น ศัลยแพทย์ คุยกับผู้ป่วยเรื่องตัดนิ้วเท้าเพิ่มอีกหรืออาจจะต้องตัดขา ผู้ป่วยกลัวการเสียขา “ผมยอมตัดนิ้วมันก็เยอะแล้วนะหมอ นี่มันขาผมนะครับไม่มีขาใครจะไปยอม”ผู้ป่วยไม่สมัครใจรับการรักษา ให้ญาติพาไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนนอนโรงพยาบาลเอกชนได้ 2 วันแพทย์ศัลยกรรมโรงพยาบาลเอกชนคุยเรื่องการตัดนิ้วเท้าและตัดขาอีก ผู้ป่วยไม่ยอมรับการรักษา พบกันครั้งแรก (Case approach)

10. ประวัติการเจ็บป่วยครั้งนี้ มีเพื่อนแนะนำให้รักษาด้วยสมุนไพรที่บ้าน ผู้ป่วยจึงทำแผลด้วยสมุนไพรอย่างเดียวอยู่ 3 สัปดาห์ ไม่รักษาเบาหวาน ไม่ยอมรับว่าตัวเองเป็นเบาหวานเจ้าหน้าที่รพ.สต.ไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา พบกันครั้งแรก (Case approach)

13. ปฏิเสธการใช้ยาสมุนไพรใดใดมาก่อน

15. สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน(INHOMESSS) Impairment/Immobility ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้ ต้องเพราะแผลที่เท้าขวา ทำกิจวัตรประจำวันได้โดยมีลูกสาวคอยช่วยบางส่วน ทำงานไม่ได้ตามเดิม (ขาดประชุมประจำเดือน อบต. ไปทำนาไม่ได้ทั้งที่มีฝนมีน้ำแล้ว) Nutrition รับประทานอาหารแล้วแต่ลูกจะหามาให้ ครบ สามมื้อ ชอบกล้วยน้ำว้า เงาะและลำไย

16. สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน(INHOMESSS) Home Environment บ้าน 2 ชั้น ที่นอนผู้ป่วยอยู่ชั้นล่าง ตอนกลางวันนอนบนแคร่ มีมุ้งกันแมลงตอมแผล Other People ผู้ดูแลหลักคือลูกสาวคนที่ 3 ส่วนบุตรชายและภรรยา ขับรถรับส่งผลไม้ ขายผลไม้ เป็นผู้หารายได้หลักในครอบครัวในช่วงที่ผู้ป่วยไม่สบาย มีหลานสาวอายุ 1 ปี 2 เดือนอาศัยอยู่ในครอบครัวเดียวกัน

17. สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน(INHOMESSS) Medication : Glibenclamide(5)1x1ac Stargin (525) 1 tab oral prn for pain Paracetamol (500) 2 tab oral prn for pain ยาสมุนไพรล้างแผลและโรยแผล

18. สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยมบ้าน (INHOMESSS) Examination V/S :PR 98/min,RR22/min, V/S110/70mmHg sweating cooling skin HEENT : mildly pale, no jaundice Heart : normal s1s2, no murmur Lung: clear Extremity : edema, swelling, deformity right foot, wet gangrenous and purulent discharge at right foot DTX 324 mg%

19. สิ่งที่ประเมินขณะเยี่ยม (INHOMESSS) Safety: บ้านเป็นร้านค้า ขายของชำจัดข้าวของไม่เป็นระเบียบ Spiritual: นับถือศาสนาพุทธ ชอบทำบุญ นับถือเกจิอาจารย์ ที่วัดใกล้บ้านมาก เมื่อก่อนฆ่าวัว และฆ่าหมูขายเป็นอาชีพ เชื่อว่าที่แผลไม่หายเป็นเวรกรรมของตัวเอง ที่เคยตัดขาหมู ขาวัว Service: เมื่อคนในครอบครัวป่วย รับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน และรักษาที่คลินิกแพทย์ใกล้บ้าน ไม่ชอบรักษาที่โรงพยาบาลรัฐ เพราะรอนาน ไม่มั่นใจการรักษากลัวยาไม่ดี ไม่อยากเสียเวลา “ถ้าหายแพงแค่ไหนก็สู้..ยาฟรีมันจะดีมั๊ยหล่ะหมอ..รอนาน เวลาไปหาโทษแต่ผมว่าไม่รักษาตัวเองปล่อยให้เป็นเยอะใครจะอยากเป็น”

20. ความเจ็บป่วย ของลุงสำรอง Illness Idea: ผู้ป่วยรู้ว่าตนเองเป็นโรคเบาหวานแต่รักษาหายแล้ว ที่เป็นแผลครั้งนี้เพราะตัวเองปล่อยไว้นาน และไปลุยน้ำในทุ่งนาที่มีเชื้อโรคมาก คิดว่าการตัดขาเป็นเรื่องสำคัญเท่าชีวิต “ถ้า บ่มีขาสิอยู่จังได่ คือสิเป็นคนต่อไปได้ ถ้าไปโรงบาลหมอตัดขาผม ผมจะไปทำไม ใครก็รักตัวเอง ไผ่เขาสิเลือก อบต. บ่มีขา ” คิดว่าการรักษาด้วยยาสมุนไพรโดยไม่พึ่งการแพทย์แผนปัจจุบันจะรักษาขาไว้ได้ “ถ้าหมอไม่มีวิธีเอาขาผมไว้ได้ผมก็หาวิธีของผมเอาเอง มีคนบอกวิธีนี้มันได้ผล ผมว่าผมก็ต้องลองมันไม่มีอะไรเสียไปกว่านี้แล้วแพงเท่าไหร่ก็จะสู้”

21. ความเจ็บป่วย ของลุงสำรอง Illness Feeling: กลัวโดนตัดขา ไม่เชื่อถือ ไม่มั่นใจการรักษาที่โรงพยาบาล กลัวเป็นภาระของคนอื่น กลัวไม่ได้รับการนับถือจากคนในหมู่บ้านถ้าคนอื่นรู้ว่าตัวเองป่วยและสุขภาพไม่แข็งแรง เบื่อและรำคาญตัวเอง “ไผมาเห็น เขากะว่าเป็น อบต.จังได๋ ให้เจ้าของเป็นเบาหวาน เป็นแผลเบาหวานสิได่ตัดขา ผมกะว่าเบาหวานเซ่าแล้วน๊า แผลมันเป็นจากอย่างอื่น ก็ลือกันไปทั่ว..” “ลุงรู้สึกอย่างไรเวลาได้ยิน” “รำคาญครับหมอผมว่าตอนนี้เขาบ่เคารพผม เพราะเบาหวานนี่หล่ะ”

22. ความเจ็บป่วย ของลุงสำรอง Illness Function:ผู้ป่วยนั่งๆ นอนๆ ทำงานที่เคยทำไม่ได้ นอนไม่หลับ กินอาหารได้ปกติ Expectation:อยากเดินได้เหมือนเดิม อยากดีขึ้น อยากช่วยตัวเองได้ ทำงานได้ ไม่อยากให้ขาถูกตัด คาดหวังว่ายาสมุนไพรจะทำให้แผลหายได้ใน 4 เดือนไม่ต้องตัดขา “มันมีคนเคยหายแล้วผมว่ามันดี เวลาลูกล้างให้มีหนองไหลออกมาเหมือนยามันขับหนองออก เขารับประกัน 4 เดือนถ้าไม่หายคืนเงินเก้าพัน เขาจะเอาแค่พันเดียว”“แสดงว่าลุงจ่ายไปแล้วหนึ่งหมื่น” “ครับ”

23. Satire’s model(ลุงสำรอง) Behavior : ปฏิเสธการรักษาของแพทย์ ใช้ยาสมุนไพร Feeling : กลัวแพทย์ตัดขา กลัวเป็นภาระ กลัวไม่ได้รับการยอมรับ โกรธหมอที่โทษว่าไม่ดูแลตัวเอง กลัวว่าการที่ตนไม่ยอมรับการรักษาตอนแรกจะทำให้เจ้าหน้าที่โกรธ รู้สึกผิดที่เคยปฏิเสธการรักษา Perception : มองตัวเองด้อยค่าถ้าป่วยเป็นเบาหวานและพิการจากการตัดขา มองว่าผู้อื่นจะไม่ยอมรับถ้าเป็นเบาหวานและพิการ มองว่าเบาหวานเป็นโรคที่น่ากลัวมากถ้าเป็นแล้วอาการต้องรุนแรง Expectation: อยากให้แผลหายอยากให้ขายังอยู่ อยากได้รับการดูแลและการรับฟังจากบุคลากรทางการแพทย์ อยากให้เพื่อนบ้านเข้าใจ และยอมรับตัวเองเหมือนเดิม Yerning : ต้องการมีคุณค่าในสายตาผู้อื่น ต้องการความปลอดภัย ต้องการมีสุขภาพดี Self : เมื่อรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่า และได้รับความปลอดภัยได้รับการยอมรับ self ของผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้น

24. ดูแลทั้งตัวและหัวใจ (Whole person approach) Biological aspects : DM type 2 poor control Infected DM foot Sepsis

25. ดูแลทั้งตัวและหัวใจ (Whole person approach) Psychological aspects: Difficult patient : Non-compliance patient and Shopping around patient ปฏิเสธการเจ็บป่วยของตนเอง ( Denial , Bargain) Poor self-esteem after sickness : losing family and social role

26. ดูแลทั้งตัวและหัวใจ (Whole person approach) Socioeconomicaspects : Miscommunication with health care providers Family of chronic disease เป็นผู้นำชุมชนกลัวไม่ได้รับความเคารพนับถือ

27. ผังเครือญาติ Family genogram

28. Family census

29. P: Presenting Problem ผู้ป่วยมีแม่ที่เคยป่วยเป็นโรคเบาหวานแล้วเสียชีวิต โดยพบว่าเป็นในระยะที่รุนแรงแล้วจึงมีความเชื่อว่าเบาหวานเป็นโรคที่รุนแรงมาก เมื่อหมอบอกว่าตัวเองเป็นเบาหวานจึงกลัวและปฏิเสธเพราะตัวเองไม่มีอาการอะไรจึงไม่รักษา คิดว่าบุคลากรทางการแพทย์ไม่เป็นมิตรคุกคามเพราะแผนการรักษาจะทำให้ตนเองเสียภาพลักษณ์ พิการ ทำให้ปฏิเสธการรักษาและเลือกวิธีการรักษาด้วยตนเอง R: Roles บทบาทลุงสำรองเปลี่ยนไปจากเคยเป็นผู้นำชุมชน ผู้นำครอบครัวต้องกลายเป็นคนที่มีการเจ็บป่วยเรื้อรังหรืออาจพิการต้องเป็นภาระของลูกและภรรยาเชื่อว่าการเจ็บป่วยจะทำให้บทบาททางสังคมเปลี่ยนไป ประเมินครอบครัวโดยใช้หลัก: PRACTICE

30. A: Affect ผู้ป่วยและครอบครัวอยู่ในบรรยากาศที่กลัวกังวลเกี่ยวกับการเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมและความเสี่ยงที่เกิดขึ้นขณะรักษา ไม่เชื่อมั่นในการรักษาของแพทย์ ปฏิเสธการรักษา กลัวเจ้าหน้าที่ตำหนิ “เดี๋ยวถ้าผมไปรักษาเพิ่นกะสิว่าผมบ่ดูแลเจ้าของ” C: Communicationครอบครัวสามารถสื่อสารกันได้ดี ด้วยบรรยากาศของการช่วยเหลือ และความห่วงใยผู้ที่รัก ผู้ป่วยสามารถบอกความต้องการของตนกับลูกๆ และภรรยาได้ ประเมินครอบครัวโดยใช้หลัก: PRACTICE

31. T: Time of life cycle of familyระยะที่ 6 ครอบครัวที่บุตรแยกออกจากบ้าน I: Illness ครอบครัวกลัว และกังวลเรื่องการเป็นแผลที่เท้าผู้ป่วยกลัวถูกตัดขา กลัวเป็นผู้พิการเป็นภาระของสังคม ผู้ป่วยและครอบครัวจะไม่ได้รับการยอมรับจากสังคม ประเมินครอบครัวโดยใช้หลัก: PRACTICE

32. ประเมินครอบครัวโดยใช้หลัก: PRACTICE C: Coping with stressครอบครัวมีการพูดคุย ตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษา ร่วมกัน E: Ecology ไม่มีปัญหาทางเศรษฐกิจและการเงิน

33. สรุปปัญหา ที่ครอบครัวต้องเผชิญFamily problem Biological aspects : (case index) DM type 2 poor control Infected DM foot Sepsis Psychological aspects: Difficult patient : Non-compliance patient and Shopping around patient ปฏิเสธการเจ็บป่วยของตนเอง ( Denial , Bargain) Poor self-esteem after sickness : losing family and social role Socioeconomicaspects : Miscommunication with health care providers Family of chronic disease เป็นผู้นำชุมชนกลัวไม่ได้รับความเคารพนับถือ

35. Plan of management Long term ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ยอมรับการเจ็บป่วยและดูแลรักษาตนเองอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยและครอบครัวมีทัศนคติที่ดีต่อการให้บริการของบุคลากรทางการแพทย์

36. กระบวนการช่วยเหลือเริ่มต้นขึ้น ศึกษาข้อมูล ไปเยี่ยมบ้าน สร้างความสัมพันธ์อันดี ท่าทีเป็นมิตร ค้นหาปัญหา ค้นหาศักยภาพ เสนอทางเลือกและร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวในการวางแผนการดูแลรักษา

37. ศึกษาประวัติ ผู้ป่วยข้อมูลการรักษาเพื่อหาสาเหตุว่าทำไมผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาและมีทัศนคติที่ไม่ดีต่อโรงพยาบาลของรัฐ ด้านบุคลากรทางการแพทย์ - ไม่สามารถอธิบายหรือให้คำแนะนำให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและเหตุผลในการรักษา - ภาษา ท่าทางของบุคลากรทางการแพทย์อาจไม่เหมาะสม ไม่ใส่ใจ ไม่เห็นคุณค่าผู้ป่วย. - บุคลากรฯมีอคติว่าตนมีหน้าที่ "สั่ง" และผู้ป่วยมีหน้าที่ "ทำตาม" จึงไม่ใช่บรรยากาศของการปรึกษาหารือกันว่าแนวทางการรักษาใดจะเหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด. “อยู่ดีดีกะสิตัดขาผม” “ขาคนเด้ครับ..บ่แม่นขาหมู” “เพิ่นบอกว่ามีวิธีเดียวคือต้องตัดถ้าสิไห่เพิ่นรักษาผมเลยบ่ไห่เพิ่นรักษา” “ถ้ากลับไปนี่เพิ่นกะสิโทษว่าผมบ่เบิ้งเจ้าของ”

38. ศึกษาประวัติ ผู้ป่วยข้อมูลการรักษาเพื่อหาสาเหตุว่าทำไมผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาและมีทัศนคติที่ไม่ดีต่อโรงพยาบาลของรัฐ ระบบบริการ - ขาดความสะดวก ยุ่งยาก หลายขั้นตอน รอนาน - ให้เวลาน้อยเกินไปกับผู้ป่วย ”ไปโรงบาลรอนาน ผมเป็นคนอดทนน้อย” “คนเยอะวุ่นวาย ”

39. ศึกษาประวัติ ผู้ป่วยข้อมูลการรักษาเพื่อหาสาเหตุว่าทำไมผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาและมีทัศนคติที่ไม่ดีต่อโรงพยาบาลของรัฐ ผู้ป่วย - กลัวอันตรายจากการรักษา ภาพลักษณ์ตัวเองเปลี่ยนไป - ไม่เชื่อถือต่อแพทย์และบุคลากร ด้วยสาเหตุอื่นใดมาก่อน เช่น เคยมีประสบการณ์ไม่ดีกับแพทย์พยาบาลกับการรักษาครั้งก่อนๆ - กลัวว่าสังคมจะมองว่าตัวเองเป็นคนป่วย ทำให้บทบาททางสังคมเปลี่ยนไป ไม่เป็นที่ยอมรับ

40. ใช้หลักการให้คำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ DARES Develop discrepancy: ทำให้เห็นความแตกต่างของสถานะภาพในปัจจุบันกับเป้าหมายที่อยากจะเป็น “สิ่งที่เป็นอยู่” & “สิ่งที่อยากให้เป็น” หมอ : ตอนนี้อาการลุงเป็นอย่างไรหลังใช้สมุนไพรอย่างเดียวมาสามสัปดาห์ ลุงสำรอง : ผมว่ามันกะดีครับสังเกตเวลาล้างหนองไหลออกมาแสดงว่ายามันขับออกมา แต่มันก็ช้าอยู่นะ ก็ไม่เป็นไรรอพิสูจน์ 4 เดือน หมอ : แล้วลุงคิดว่าจะเป็นยังไงหลังจากนั้น ลุงสำรอง : ผมก็จะหายบ่ได้ตัดขา หมอ : เป้าหมายลุงคือหายไม่ได้ตัดขา ลุงสำรอง : ครับ หมอ : เท่าที่หมอเห็นหมอว่าเป้าหมายมันนานไปนะเพราะตอนนี้แผลลุงมีหนองมากมีเนื้อตาย กลิ่นเหม็นบวมแดงแสดงว่ามันติดเชื้อ และลุงก็มีไข้ตลอดมีน้ำตาลที่สูงมาก การติดเชื้อก็ทำให้น้ำตาลสูงแบบนี้หล่ะ หมอไม่แน่ใจว่าร่างกายลุงจะอยู่รอนานขนาดนั้นได้มั๊ยแต่ถ้าลุงได้ยาฆ่าเชื้อช่วยบ้าง ได้ทำแผลเอาหนองกับเนื้อตายออกบ้างลุงก็จะพอสู้ไหว แผลอาจหายเร็วกว่า และไม่เหนื่อยคุมน้ำตาลได้ ตอนนี้ท่าทางลุงเหนื่อยมากใช่มั๊ย

41. ใช้หลักการให้คำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ DARES Avoid argumentation หลีกเลี่ยงการโต้แย้ง ไม่โต้เถียงวิธีการรักษาที่ไม่เห็นด้วยกับลุงสำรอง แต่รับฟังอย่างตั้งใจและชี้ให้เห็นข้อมูลเชิงประจักษ์และแสดงความห่วงใยอย่างจริงใจ ไปพยายามเถียงเพื่อเอาชนะหรือหาข้อสรุป Roll with resistance ตะล่อมหมุนไปกับแรงต้าน ลุงสำรอง : ผมว่าถ้าผมเข้าไปโรงบาลหมอก็จะว่าผมบ่ดูแลเจ้าของหมอกะคิดแบบหมอ บ่เข้าใจดอกครับ หมอ : ก็คงหนักและรู้สึกแย่เหมือนกันนะที่จะถูกตัดขา คนอื่นๆถ้าโดนแบบลุงก็คงรู้สึกเหมือนกัน และตอนนี้หมอก็อยากช่วยลุงจริงๆ ถ้าลุงยอมให้ช่วยก็ถึงจะช่วยได้

42. ใช้หลักการให้คำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ DARES Express empathy แสดงความเห็นอกเห็นใจ ท่าทีพร้อมให้ความช่วยเหลือ เป็นผู้ฟังมากกว่าป้อนข้อมูล ใช้การสะท้อนความเป็นเทคนิคหลัก

43. ใช้หลักการให้คำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ DARES Support self efficacy ส่งเสริมศักยภาพที่มีอยู่ในตัว ความรู้สึกว่าตนเองมีศักยภาพเป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้เกิดการตัดสินใจเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ความรู้สึกมีศักยภาพคือความรู้สึกว่าตนสามารถทำอะไรให้สำเร็จ แพทย์ต้องเป็นผู้ช่วยให้ผู้ป่วยได้ค้นหา สะท้อนให้ผู้ป่วยเห็นและสรุปความให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจ ว่าการเปลี่ยนแปลงเป็นไปได้ และมีผลดี

44. เสนอทางเลือกและร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวในการวางแผนการดูแลรักษา เสนอทางเลือกและร่วมวางแผนให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลโดยให้ทำแผลไปก่อน ฉีดยาฆ่าเชื่อไปก่อน ตัดเนื้อตายบางส่วนที่จำเป็นออก และรับการรักษาเบาหวานที่เหมาะสม การพิจารณาตัดขาต้องรอให้ผู้ป่วยเกิดความพร้อม โดยแพทย์ที่รักษาจะให้ข้อมูลในภายหลัง และจะทำในกรณีที่อาการแย่ลงมากๆ และผู้ป่วยยินยอมเท่านั้น หรือถ้าผู้ป่วยจะใช้สมุนไพรต่อไปก็อยากให้ได้รับยาฆ่าเชื้อที่จำเป็น และได้รับการทำแผลที่ถูกต้อง และขอตัวอย่างสมุนไพรไปตรวจวิเคราะห์ว่ามีผลเสียต่อผู้ป่วยหรือไม่ ถ้าดีจริงก็จะได้เอามาใช้กับผู้ป่วยรายอื่นได้อย่างมั่นใจ

45. สิ่งที่เกิดขึ้นในบ่ายของเดียวกันกับวันที่ออกเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาล ได้รับการทำแผลและตัดเนื้อตายตัดนิ้วที่เป็นเนื้อตายออกหนึ่งนิ้วโดยผู้ป่วยสมัครใจ ทำแผลและได้รับยาฆ่าเชื้อทางกระแสเลือด 7 วัน และกลับไปรับประทานต่อที่บ้านทำแผลที่รพ.สต.ใกล้บ้าน หลังจากที่แผลแดงดีไม่ได้ตัดนิ้วเพิ่ม ปรับยาเบาหวานเป็นชนิดกินและนัดเข้ารับการรักษาใน DM คลินิก

48. 5 กค.54 20 กค.54

49. ลุงส กับลูกสาว

50. ปัญหาที่ต้องดูแลต่อ แผลเบาหวานและเท้าที่ผิดรูป การรักษาเบาหวานและภาวะแทรกซ้อน การให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีบทบาทในการดูแลรักษาผู้ป่วย การพัฒนาระบบบริการทักษะการสื่อสารของบุคลากรและระบบการให้คำปรึกษากับผู้ป่วยและครอบครัว

51. ขอบคุณหม้อยา...ที่เยียวยาใจ....