Más contenido relacionado
La actualidad más candente (20)
Similar a EKG in ACLS (19)
Más de Narenthorn EMS Center (20)
EKG in ACLS
- 1. คลื่นไฟฟาหัวใจสำหรับการกูชีพขั้นสูง
นพ. ราม บรรพพงษ
* ความรูเกี่ยวกับคลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) เปนสวนสำคัญสำหรับการกูชีพขั้นสูง โดยหลัก
แลวขั้นตอนในการกูชีพมีอยู 3 กรณี นั่นคือ ผูปวยไมมีชีพจร, ผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) และผู
ปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) แนวทางการรักษาผูปวยรวมทั้งการใหยาชนิดตางๆ ตองอาศัยการ
อานผลคลื่นไฟฟาหัวใจเปนสวนสำคัญในการตัดสินใจ ผูเขียนมีวัตถุประสงคใหผูอานสามารถอานคลื่นไฟฟา
หัวใจได โดยพยายามเรียบเรียงเปนลำดับเพื่องายตอความเขาใจ
สิ่งสำคัญที่ตองรูเกี่ยวกับลักษณะของคลื่นไฟฟาหัวใจ
1. หนาตาและ wave ตางๆ
ของคลื่นไฟฟาหัวใจ
* หนาตาของ EKG ที่
ปกติประกอบไปดวย P wave
ตามมาดวย QRS complex ซึ่ง
เปนสวนประกอบของ Q คือ
wave ที่หัวลงตัวแรก, R คือ
wave หัวขึ้นตัวแรก และ S คือ
wave ที่หัวลงตัวที่สอง และ
สุดทายคือ T wave ระยะ
ระหวาง S และ T wave เรียกวา
ST segment ซึ่งเปนบริเวณที่
เราจะใชในการประเมินผูปวย
กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด
รุนแรง หรือ STEMI (ST
segment elevation myocardial
infarction)
2. การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ
* วิธีการงายที่สุดในการดูอัตราการเตนของหัวใจคือดูคาที่เครื่องทำ EKG คำนวณมาใหเรียบรอยแลว
อยางไรก็ตามหากตองการคำนวณดวยตัวเองก็สามารถทำไดโดยใชสูตรดานลาง โดย RR-interval คือระยะจาก
R wave ตัวแรกและตัวที่สอง (1 ชองใหญ = 5 ชองเล็ก)
อัตราการเตนของหัวใจ = 1500 หรือ 300
(Heart rate) ระยะ RR-interval (นับเปนชองเล็ก) ระยะ RR-interval (นับเปนชองใหญ)
- 2. * นอกจากการใชสูตรคำนวณแลว เราอาจประมาณคราวๆ ได โดยหาก RR-interval หางกัน 1, 2, 3, 4,
5, 6 ชองใหญก็จะเทากับอัตราการเตนของหัวใจ 300, 150, 100, 75, 60, 50 ครั้งตอนาที ตามลำดับ ซึ่งหากจำ
ตัวเลขไดก็จะเปนประโยชนอยางมากเวลาประเมินผูปวยในภาวะฉุกเฉินที่ตองรีบทำการรักษา
ตัวอยางที่ 1 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ
13 ชองเล็ก
* คำนวณตามสูตร = 1500/13 = 115 ครั้งตอนาที
* หากประเมินคราวๆ RR-interval หางกันประมาณ 2 ชองกวาๆ ฉะนั้นอัตราการเตนของหัวใจก็จะ
อยูที่ระหวาง 100-150 ครั้งตอนาที
* ในกรณีชีพจรของผูปวยไมสม่ำเสมอ (ระยะ RR-interval ไมเทากัน) หรือเรียกวา “irregular” จะไม
สามารถใชสูตรขางบนได โดยจะตองเปลี่ยนไปใชวิธีนับใหม โดยนับจำนวน QRS complex ใน 6 วินาที (30
ชองใหญ) แลวคูณดวย 10 ก็จะไดอัตราการเตนของหัวใจ
ตัวอยางที่ 2 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจกรณีหัวใจเตนไมสม่ำเสมอ
30 ชองใหญ
* มีจำนวน QRS complex 11 waves ในชวง 30 ชองใหญ (6 วินาที) เพราะฉะนั้น อัตราการเตน
ของหัวใจคือ 11x10 = 110 ครั้งตอนาที
* โดยปกติแลวอัตราการเตนของหัวใจปกติจะอยูที่ 60-100 ครั้งตอนาที อยางไรก็ตามในหลักสูตรการกู
ชีพขั้นสูงจะถือวาผูปวยมีชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (tachycardia) เมื่อ HR ≥150 ครั้งตอนาที และมีชีพจรเตน
ชาผิดปกติ (bradycardia) เมื่อ HR <50 ครั้งตอนาที การกำหนดเชนนี้ เนื่องจากชีพจรถูกรบกวนไดดวย
หลายสาเหตุ ยกตัวอยางเชน ผูปวยอายุ 80 ป มีไขสูง ปวดหลัง ปสสาวะแสบขัด BP 80/40, HR 121, BT 40.1
จริงอยูที่ผูปวยชีพจรเตนเร็วกวา 100 ครั้งตอนาที แตในรายนี้ชีพจรที่เตนเร็วอาจจะมาจากไขที่สูง และความดัน
ที่ตกก็อาจจะเกิดจากผูปวยมีภาวะ sepsis ฉะนั้นการจะโทษวาผูปวยรายนี้มีความดันโลหิตที่ต่ำจากชีพจรที่เตน
เร็วจึงเปนเรื่องที่ไมเหมาะสม การที่ชีพจรจะเปนสาเหตุหลักที่ทำใหอาการของคนไขเปลี่ยนแปลงได ตองมีอัตรา
ที่ชาหรือเร็วจากคาปกติคอนขางมาก
- 3. 3. การประเมินความกวางของ QRS complex
* สิ่งสุดทายที่ควรทราบคือการประเมิน QRS complex วากวางหรือแคบ โดยจะถือวา QRS complex
ผิดปกติ เมื่อมีความกวางมากกวา 3 ชองเล็ก
ตัวอยางที่ 3 ตัวอยาง normal และ wide QRS complex
QRS กวาง
QRS ปกติ
QRS 2 ชอง
QRS 7 ชอง
* เมื่อเขาใจหลักการดูคลื่นไฟฟาหัวใจอยางคราวๆ แลว ก็มาถึงขั้นตอนการนำไปใชกับผูปวย โดยใหเริ่ม
ที่การคลำชีพจรของผูปวย เพื่อจะแยกกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจร ออกจากผูปวยชีพจรเตนชาหรือเร็วผิดปกติ
สถานการณที่คลำชีพจรไมได (Pulseless arrest)
* คลื่นไฟฟาสำคัญที่ตองรูจักในกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจรมีอยู 4 รูปแบบดวยกัน โดยแบงเปนแบบที่ตองได
รับการ Defibrillation ประกอบไปดวย VT (Ventricular tachycardia) และ VF (Ventricular fibrillation) และ
แบบที่ไมตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย Asystole และ PEA (Pulseless electrical activity)
คลื่นไฟฟาหัวใจที่ตองไดรับการ Defibrillation
1. VT (Ventricular tachycardia)
* VT เปนคลื่นไฟฟาที่ออกมาจาก ventricle
มีลักษณะ wide QRS complex และเตนอยาง
!! ขอควรระวัง VT มีทั้งแบบไมมีชีพจร (Pulseless
สม่ำเสมอ ดังตัวอยางดานบน VT) ซึ่งตองทำการ defibrillation และมีชีพจร (Pulse VT)
* อยางไรก็ตามมี VT แบบพิเศษที่เรียกวา ซึ่งวิธีการรักษาคือการใหยา หรือทำ cardioversion ฉะนั้น
จึงตองประเมินชีพจรของผูปวยเสมอ กอนจะอาน EKG
Torsade de pointes โดย คลื่นไฟฟาจะเปน
เหมือนกับ VT แตความสูง (amplitude) ของ wave
- 4. จะคอยๆ ขึ้นและลงสลับเปนลูกคลื่น สาเหตุที่ตองจำรูปแบบของ Torsade de pointes เพราะตองให MgSo4
ในการรักษา
รูปตัวอยาง Torsade de pointes
2. VF (Ventricular fibrillation)
! ! ขอควรระวัง บางครั้ง VF ที่มี
ความสูงของ wave ไมมาก จะแยกกับ
Asystole ไดยาก
การกดเพิ่ม amplitude ของ wave ใน
* เครื่อง EKG monitor ก็สามารถชวยใหเห็น
* VF มีลักษณะ wide QRS complex เชนกันแตจะเตนไม wave ของ VF ไดงายขึ้น
สม่ำเสมอ และไมมีรูปแบบชัดเจน
คลื่นไฟฟาหัวใจที่ไมจำเปนตอง Defibrillation
1. Asystole
* ลักษณะเปนเสนตรงขีดเดียว ซึ่งสามารถจดจำไดงาย ขอควรระวังคือ ถาหาก electrode ที่แปะกับ
คนไขหลุดแลว อาจทำใหสับสนคิดวาผูปวยเปน Asystole ได
2. PEA (Pulseless electrical activity)
! ! ขอควรระวัง สิ่งที่ผิดพลาดบอย
* PEA คือการที่ระบบสงไฟฟาในหัวใจยังทำงานได แต
ความผิดปกติอยูที่กลามเนื้อหัวใจไมสามารถบีบเอาเลือดจาก
สำหรับ PEA คือการรักษาผูปวยโดยดูแค หัวใจออกมาได ฉะนั้นหากผูปวยไมมีชีพจรและมีคลื่นไฟฟา
EKG และไมไดคลำชีพจรผูปวย บางทีผูปวย หัวใจที่นอกเหนือจากทั้ง VT, VF และ Asystole จะถือวาเปน
มี EKG ปกติ แตอาจจะ cardiac arrest อยูก็ PEA ทั้งหมด และตองไดรับการรักษาในแนวทางของผูปวยที่
เปนได จึงขอเนนย้ำใหคลำชีพจรผูปวย
เสมอกอนที่จะอาน EKG ไมมีชีพจร
- 5. สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนชาผิดปกติ (< 50 ครั้งตอนาที)
* ใชการคิดคำนวณดังที่กลาวไปแลว ประเมินอัตราการ
เตนของหัวใจ ถา <50 ครั้งตอนาทีก็จะอยูในกลุมชีพจรเตนชา
สำหรับกลุมผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) การ
! * อาการของผูปวยที่ตองไดรับ
การรักษาอยางเรงดวน
ตัดสินใจในการรักษาผูปวยจะขึ้นอยูกับอาการของผูปวยวารีบ 1. ความดันโลหิตต่ำ (hypotension)
2. ซึมหรือสับสน
ดวนมากเพียงใด ผูปวยที่มีชีพจรเตนชาแตไมมีอาการอะไร อาจ 3. มีอาการแสดงของภาวะชอค (เหงื่อแตก,
มีเวลาเพียงพอใหแพทยไดสืบคนหาสาเหตุและใหการรักษา ตัวเย็น)
อยางไรก็ตามหากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรง 4. อาการแนนหนาอกเฉียบพลันที่สงสัยวา
ดวน จะมีแนวทางการรักษาดังนี้ เกิดจากภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด
1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อย 5. มีภาวะน้ำทวมปอดเฉียบพลัน (Acute
heart failure)
มากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital
sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG
12 leads
2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ
3. เริ่มรักษาดวยการให Atropine dose โดยเริ่มที่ 0.5 mg. ในครั้งแรก และสามารถใหซ้ำไดทุก 3-5 นาที
ขนาดยามากที่สุดซึ่งสามารถใหไดคือ 3 mg.
4. หากผูปวยไมตอบสนองตอ Atropine ใหเลือกระหวาง
• ให Dopamine IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ
• ให Epinephrine (Adrenaline) IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ
• ใชเครื่องกระตุนหัวใจทางผิวหนัง (percutaneous pacemaker)
สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนเร็วผิดปกติ (≥150 ครั้งตอนาที)
* หลักการประเมินและรักษาผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) คลายคลึงกันกับการดูแลผูปวย
ชีพจรเตนชาผิดปกติ เพียงแตขั้นตอนจะซับซอนกวาเล็กนอย โดยตองไดขอมูล 2 อยางจาก EKG อยางแรกคือ
QRS complex กวางหรือแคบ อยางที่สองคือชีพจรเตนสม่ำเสมอหรือไม (regularity) การรักษาจะขึ้นอยูกับสิ่งที่
เราพบใน EKG รวมกับอาการของผูปวย หากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรงดวน จะมีแนวทางใน
การรักษาดังนี้
1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อยมากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด
monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads
2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ
3. พิจารณาใหยาระงับปวดและคลายกลามเนื้อ เชน Dormicum 2.5-5 mg., Valium 5-10 mg. กับผูปวยที่
ยังรูสึกตัว และทำ Synchronized cardioversion โดยมีหลักการในการเลือกขนาดของพลังงานที่ใชดัง
ตารางที่ 1 อยางไรก็ตามหากคลื่นไฟฟาผูปวยมี QRS complex ที่แคบ และเตนอยางสม่ำเสมอ อาจ
พิจารณาให Adenosine กอนจะตัดสินใจทำ cardioversion ได โดยขนาดที่ใชในครั้งแรกคือ 6 mg. และ
สามารถให 12 mg. ซ้ำไดอีก 2 ครั้ง
- 6. ตารางที่ 1 แสดงขนาดของพลังงานที่ใชในการ Synchronized cardioversion ใน EKG แบบตางๆ
QRS complex Regularity ขนาดของพลังงาน (J)
แคบ สม่ำเสมอ 50-100 *
แคบ ไมสม่ำเสมอ 120-200
กวาง สม่ำเสมอ 100
กวาง ไมสม่ำเสมอ ใหเปลี่ยนไป defibrillation แทน (กดปุม sync. ออก)
* อาจพิจารณาให Adenosine กอนตัดสินใจทำ Cardioversion
*
* อยางไรก็ตามหากอาการของผูปวยไมเรงดวน จะพิจารณาใหยากับผูปวยแทนการทำ Synchronized
cardioversion โดยหาก QRS complex แคบ และเตนสม่ำเสมอ จะให Adenosine ในขนาดดังที่กลาวมาแลว
แตถาเปนแบบอื่นๆ จะพิจารณาใหยา Antiarrhythmic ตัวอื่นๆ เพิ่มเติม
การประเมินผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด
ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)
* ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีความเสี่ยงตอการเกิดหัวใจเตนผิดจังหวะรุนแรงซึ่งอาจเปนสาเหตุให
เกิดชีพจรเตนเร็ว/ชาผิดปกติ หรือรุนแรงถึงขั้นชีพจรหยุดเตน ฉะนั้นนอกจากรักษาการเตนหัวใจที่ผิดปกติแลว
ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดยังตองไดรับการเปดเสนเลือด coronary ไมวาจะดวยการใสสายสวนหัวใจ หรือ
การใหยาละลายลิ่มเลือดตามความเหมาะสม
* EKG ที่พบในกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดนั้นจะมีความผิดปกติที่ ST-segment ซึ่งจะยกขึ้นกวา baseline
ดังตัวอยางดานลาง
ตัวอยางที่ 4 ตัวอยาง ST-segment elevation
ST segment ที่ยกขึ้นจาก baseline
ST segment ปกติ