Aula sobre exame físico do lactente apresentada pela Dra. Luciana Carriço em Simpósio na UnP.

1. Dra. Luciana Arruda Carriço
Neurologista Infantil da Neurolife
Neurologista Infantil do Instituto Internacional de Neurociências
Neurologista Infantil do Centro de Reabilitação Infantil - CRI
Agosto/ 2012

2. Agenda:
 Objetivos do exame físico;
 Conceitos/ considerações;
 Condições ideais para avaliação;
 Histórico das avaliações;
 Exame físico neurológico neonatal;
 Exame físico neurológico no lactente;

3.  Objetivos do exame neurológico:
Avaliar a vitalidade
Avaliar maturidade neurológica
Observar anormalidades- precocemente
Avaliar prognóstico
 Considerar:
Avaliação principalmente de estruturas subcorticais

4.  A frequência e gravidade das sequelas do RN são
proporcionais ao número de sintomas observados no
período neonatal.
Brown & Cols.

5. MATURAÇÃO:
Mostra a evolução de atividades reflexas, primitivas, que ou
desaparecem ou depois de uma fase de transição evoluem para a
mesma atividade, com caráter voluntário.
McGraw, Gesell & cols.
EVOLUÇÃO:
“Lei da direção céfalo- caudal”
McGraw

6.  Estudo comparativo entre o exame físico clássico e os testes
de desenvolvimento de Gesell em crianças com problemas
psicomotores.
 Mostrou que quando o exame neurológico já se apresentava
precocemente alterado, os testes reveleram atraso no
desenvolvimento  “Continuum de lesão”
Knobloch & Pasamanick

7.  “Choque de nascimento”
Descrito em 1960, revela a possibilidade de um exame
físico com a falsa impressão de estar alterado, na
dependência do tipo de parto e “sofrimento fisiológico” o
qual o RN passou ao nascer.
Gerando uma depressão global dos sinais do exame
neurológico.
Resolvido até o 3 dia de nascimento.

8.  Cuidados para o exame:
Lavar as mãos
O paciente deverá ser despido lentamente
Temp ambiente: 24-27 °C
Tempo de vida: mínimo de 3 hs
Horário da mamada: 2 hs antes ou após a mamada
Estado de Prechtl: 3 ou 4
Observar antes de examinar
Deixar o que potencialmente deflagra o choro
para o final

9. Considerar:
Avaliação dinâmica e evolutiva
Não fazer conclusões baseadas em momentos isolados
Idade da criança
IDADE CORRIGIDA= idade cronológica - (40- Idade gestacional)
EX.: RN nascido de 34 semanas, está com idade CRONOLÓGICA
de 2 meses. Qual a idade corrigida?

10. Considerar:
Avaliação dinâmica e evolutiva
Não fazer conclusões baseadas em momentos isolados
Idade da criança
idade cronológica – 6 sem
IDADE CORRIGIDA= idade cronológica - (40- Idade gestacional)
40 sem – 34sem = 6 sem
EX.: RN nascido de 34 semanas, está com idade CRONOLÓGICA
de 2 meses. Qual a idade corrigida?
2 meses – 6 sem = 2 sem de idade corrigida

11. Após 1950 :
André Thomas e Dargassies, 1952 na França;
Illingworth, 1960 e Sheridan, 1968 na Inglaterra;
Prechtl, 1964 na Holanda;
Brandt, 1986 na Alemanha;
Dubowitz, 1970 nos EstadosUnidos;
Coriat, 1960 na Argentina, entre outros.
No Brasil: Antônio Branco Lefèvre, 1950  em 1972 exame
neurológico evolutivo, do 3 ao 7 anos de
vida.
Aron Diament, 1967

12. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL:
1) PRECHTL = EXAME NEUROLÓGICO DO RN A TERMO:
The Neurological Examination of the Full-term Newborn Infant
Pode ser usado entre 38 e 42 semanas de vida
2) BRAZELTON - ESCALA DE AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL NEONATAL;
(Neonatal Behavioral Assesment Scale)
3) DUBOWITZ - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO RN A TERMO E PREMATURO
(The Neurological Assessment of the Preterm and Full-term Newborn Infant)
Incorpora itens das avaliações de Saint-Anne Dargassies, Parmelee, Prechtl, Brazelton e
Dubowitz. Para termo e prematuros, durante o período neonatal.
4) AMIEL TISON;

14. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO:
1 ) GESELL
2) DDST = Teste De Triagem De Desenvolvimento De Denver:
O teste de Denver é o instrumento mais utilizado para triagem de população
assintomática .
3) ESCALA DE NANCY BAYLEY para bebês
4) ESCALA DE DESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO de bebês de Uzgiris
e Hunt com adaptação de Dunst

16. Prechtl (1974) sistematizou os seguintes estados do ciclo sono-
vigília do recém-nascido (estados de consciência):
Estado 1: olhos fechados, respiração regular, sem movimentos (sono quieto)
Estado 2: olhos fechados, respiração irregular, sem movimentos
grosseiros (sono ativo)
Estado 3: olhos abertos, sem movimentos grosseiros (despertar
quieto)
Estado 4: olhos estão abertos, os movimentos são grosseiros,
sem choro (despertar ativo)
Estado 5: olhos estão abertos ou fechados, chorando (choro)
Estado 6: coma

17. Exame físico geral:
Estado geral, reatividade, contato com o ambiente;
Inspecção:
Avaliar pele- síndromes neurocutâneas
A. Cardíaca
A. Respiratória
Abdômen

18.  Exame do crânio e fontanelas:
inspeção, palpação, percussão e ausculta do crânio.
FORMATO:
Cavalgamento ósseo
Encefalocele
No RNPT
Cranioestenoses
TAMANHO- medidas:
PC= perímetro cefálico
BA = biauricular
AP = ântero-posterior
FAN- palpação e medição
(nl= 0,8 a 3,5 )

19. ESCALA DE LUBCHENCO

20. Nellhaus

21.  Pares cranianos:
I- olfatório- Raro- > 32 sem
II- oftálmico:
26 sem- pisca em resposta ao estímulo luminoso
32 sem- fechamento ocular devido ao estímulo
34 sem- tenta seguir objeto vermelho
37 sem- vira para ver estímulo luminoso leve
Fundoscopia- procurar anormalidades

22.  Pares cranianos:
III, IV, VI- oculomotor/ troclear/ abducente
Pupilas e oculomotricidade:
Posição dos olhos
Tamanho e simetria das pupilas
RNPT: 3-4mm pouco maior no RNT
Fotorreatividade: após 30 sem, evidente > 35sem

23.  Pares cranianos:
V- Trigêmio:
Avaliar sensibilidade: estimulação
dolorosa- choro ou careta
Avaliar função motora: sucção
VII- Facial:
Expressão facial, gustação dos 2/3 anteriores da língua
Observar: fissura palpebral, sulco nasolabial
Paralisia facial?

24.  Pares cranianos:
VIII- Vestíbulo-coclear: audição
>28 semanas: pisca ao estímulo sonoro, aumento
FC, diminuição da atividade motora, modificação do padrão
respiratório, abertura da boca ou olhos
IX, X- Glossofaríngeo e Vago:
> 11 semanas: Deglutição
> 28 semanas: coordenação entre a sucção e deglutição
> 32 a 34 semanas: sucção + deglutição + respiração

25.  Pares cranianos:
XI- Acessório: inervação motora do ECOM e trapézio
em geral, não testado
Em casos de torcicolo congênito: retração do ECOM, com
alteração da flexão e rotação da cabeça
XII- Hipoglosso:
Sucção adequada associada aos pares V e VII

26. Força Muscular e Provas Deficitárias:
Falta de colaboração
Na movimentação passiva, avalia-se: o tono muscular e avalia-se a força
PROVAS:
Cachecol = echarpe = xale- segurar o braço do RN pelo pulso, fazer
uma tração lateral em direção ao ombro oposto, simultaneamente com
os MMSS.
Observar resistência ao movimento e a posição
do cotovelo em relação a linha média.
À beira do leito- MMII para cima devido à
hipertonia dos músculos flexoadutores.
Rechaço de MMII- mais restrito à movimentação devido ao predomínio
flexoadutor, mantendo os membros mais fletidos

27.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURA
Tono muscular ATIVO:
Observar postura e a resposta as manobras de retirada
Tono muscular PASSIVO:
Avaliar a amplitude dos movimentos.
Observar:
Extensibilidade: capacidade de estiramento do músculo
Passividade: ausência de resistência muscular às manobras
Avaliação dos ângulos

28.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURA
Postura-
Queito, decúbito dorsal. Assimétrico com a cabeça
lateralizada, semiflexão generalizada.
Mãos geralmente fechadas.
Recolhimento dos braços- examinador estende os braços do RN,
segura-os por 1-2 seg e os libera.
Resposta : recolhimento dos braços
Tração dos braços- examinador segura o pulso do RN elevando
verticalmente os MMSS. Resposta: resistência ao movimento
Recolhimento das pernas- examinador estica as pernas do RN por 1-2 seg, em
seguida solta. Resposta: recolhimento dos MMII

29.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURA
Tração das pernas- segura as pernas pelo calcanhar e eleva verticalmente.
Espera-se resistência ao movimento
Controle da cabeça- em posição sentada, sendo sustentado pelo examinador
pelo tórax, deixa-se a cabeça cair para frente e cair para trás. Resposta esperada:
tentativa de retornar a cabeça para a linha média. Pesquisa do tono
EXTENSOR e FLEXOR respectivamente.
Suspensão ventral- elevar o RN em suspensão ventral observar extensão e
flexão dos MMSS e MMII

30.  Motricidade: TONO MUSCULAR E POSTURA
Avaliação dos ângulos:
Ângulo poplíteo- aproximar a perna e coxa do RN em direção ao
abdômen, e então estender a perna puxando pelo calcanhar.
Observar a resistência do movimento e a medida do ângulo ao
final do movimento.
Dorsiflexão do pé e Ângulo pé-perna- flexão dorsal do pé do RN.
Avaliar o ângulo formado entre o pé e a perna.
Ângulo calcanhar-orelha- examinador traciona cada perna,
levando o calcanhar do RN em direção a orelha. Observar o ângulo
formado entre o tronco e o MI.

31.  Reflexos miotáticos (tendinosos ou profundos):
Maior dificuldade na obtenção no prematuro
ROT: bicipital, tricipital, patelar, aquileu, adutor da coxa,
estilorradial, naso palpebral
= técnica que em cças maiores
Clônus aquileu:
presente e rapidamente esgotável é normal, se presente até o 3
mês de vida.

32.  Reflexos miotáticos superficiais:
Reflexo cutâneo-plantar: extensão até os 12 meses, ao início da
marcha voluntária
Reflexo cutaneoabdominais

33.  Movimentos involuntários:
TREMORES:
Movimentos finos, de alta frequência, NÃO estereotipados, breves.
Obtidos por estímulos: sonoro ou luminoso
Interrompidos quando o examinador faz uma leve pressão sobre o
membro.
Ocorrem: em RNs normais/distúrbios metabólicos/ síndrome de
abstinência

34.  Movimentos involuntários:
CRISES CONVULSIVAS:
movimentos anormais,
espontâneos, estereotipados,
com duração variada.
Características:
Abalos rítmicos de um ou mais seguimentos
Postura fixa em extensão de seguimentos
Breves abalos irregulares de grupos musculares
Mov de pedalar, desvio ocular, mov mastigatórios,
apnéia

35.  Reflexos primitivos:
Reações automáticas
Objetivo: favorecer a adaptação do indivíduo ao ambiente.
Evolução: com a maturação do SNC,
as respostas vão se tornando
menos automáticas
Importante, avaliar:
Presença/ simetria x Ausência
Cessa: 3-6 mes

36.  Reflexos primitivos:
Reflexo naso-palpebral- percutir glabela.
Resposta: fechamento palpebral
Reflexo de sucção- com a mão do RN ou
do examinador com luva, observar força,
duração e ritmo da sucção
Voracidade ou pontos cardinais- estimular com o dedo as laterais
da boca, acima do lábio superior e abaixo do inferior. O RN deverá
mover a boca na direção do estímulo
Tropismo à luz- em ambiente escuro, passar um foco de luz a 20-
30 cm dos olhos do RN, este deverá se movimentar, cabeça e
tronco em direção à luz.

37.  Reflexos primitivos:
Reflexo retino-palpebral- Foco luminoso sobre os olhos.
Resposta: fechamento dos olhos
Reflexo óculo-cefálico- fazer rotação lateral da cabeça, os globos
oculares que estavam em linha média, não acompanham o
movimento da cabeça, parecendo deslocar-se para o lado oposto.
Reflexo cócleo-palpebral- bater palmas próximo ao RN.
Esperado: piscamento palpebral

38.  Reflexos primitivos:
Reflexo de preensão palmar -colocar o dedo indicador na palma
da mão do RN (lado ulnar). Desaparece por volta do 3 mês.
Resposta: fechamento da mão do RN.
Sua assimetria pode sugerir lesão baixa de plexo braquial:
Paralisia de Klumpke.
Reflexo de preensão plantar -
semelhante à anterior, sendo que em pés.

39. Reflexo mão-boca de Babkin-
estimular bilateralmente com o polegar as palmas das mãos do
RN. Resposta: rotação da cabeça para linha média com abertura
da boca. Desaparece até o terceiro mês de vida.
Reflexo palmo-mentoniano-
estimular com o polegar a eminência tenar e hipotenar do RN, a
resposta consiste na contração da musculatura facial mentoniana

40. Reflexo de Moro - promover uma adução
forçada de MMSS com súbita liberação.
Resposta: abdução dos ombros e extensão
dos cotovelos, punhos e dedos, seguido de flexão e adução.
ASSIMETRIA indica lesão de plexo braquial ou fratura de clavícula
Reflexo tônico -cervical assimétrico (Magnus-Klein):
lateralização da cabeça.
Resposta: extensão dos membros IPSILATERAL à rotação da
cabeça e flexão dos membros CONTRALATERAIS- POSIÇÃO DO
ESGRIMISTA.
Mantém por pouco tempo.

41.  Reflexos primitivos:
Fuga ao estímulo nociceptivo- aplicação de um estímulo
doloroso.
Esperado: RN chora ou tenta livrar-se do estímulo.
Fuga asfixia e manobra de propulsão-
obstruindo vias aéreas. Resposta: virar cabeça
para liberar narinas. Em seguida, pode-se avaliar
a propulsão: fletir os MMII.
Resposta: impulso para frente.
Reflexo de Galant- Decubito ventral, estimular a pele da região
paravertebral ao longo da coluna.
Resposta: flexão ou encurvamento do tronco para o lado
estimulado. Abolido em casos de lesão medular.

42.  Reflexos primitivos:
Reflexo de Landau I e II- Suspensão ventral com uma mão, com a
outra, flexiona e depois extende a cabeça do RN.
Resposta: respectivamente: flexão e depois extensão dos MMII.
Até 7 meses a 2 anos.
Apoio plantar- posição ereta, suspenso pelas axilas, estimular o
dorso dos pés na borda da mesa de exame.
Resposta: dorsiflexão do pé

43.  Reflexos primitivos:
Retificação corporal- sustentar o RN pelas axilas,
com os pés apoiados na mesa de exame.
Resposta: estende as pernas, tronco e cabeça.
Marcha automática - posição ereta, sustentado pelas
axilas, inclinar ligeiramente o tronco para frente, com os pés em
contato com a superfície.
Resposta: dá passos.

44. Respostas
Reflexas-

45. Sensibilidade: Não utilizado de rotina.
A sensibilidade (superficial, termalgésica e tátil grosseira, proprioceptiva
vibratória, artrocinética e noção de posição seguimentar) em fase de
amadurecimento; Avalia-se as reações motoras até os 5 anos de idade.
A partir daí melhor cooperação.
Sensibilidade tátil grosseira, observar através dos reflexos cutâneos;
Pode-se estimular pontos diversos e observar o movimento de
retirada do membro e a expresssão facial.
A descriminação entre e tato e dor
ocorre entre a partir da 28 semana.

46. O que examinar em cada posição:
Decúbito dorsal 
manobra de tração 
endireitamento de tronco 
suspensão ventral 
decúbito ventral
Deixar ROT e PC por último!!!

47. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS NEONATAIS
1-Síndrome 2-Síndrome
3-Hemissíndrome
Hipotônica Hipertônica
4-Síndrome de
5-Síndrome Apática
hiperexcitabilidade

50. In// fância:
Vem do latim, = SEM FALA
in= ausência fari = fala

51.  2 - 3 meses completos:
EXPRESSÃO VOCAL:
Lalação evidente
POSTURA:
Perda de atitude assimétrica
Início da atitude simétrica e cabeça em linha média e .
em supinação (decúbito dorsal)
Mãos semi-abertas
Início da sustentação incompleta e completa da cabeça
Persistência da hipertonia flexora geral, porém mais atenuada

52.  2 - 3 meses completos:
FORÇA:
Manobra do Rechaço
Manobra à beira da cama
Prova da echarpe

53.  2 - 3 meses completos:
REFLEXOS MIOTÁTICOS E SUPERFICIAIS:
Redução da vivacidade
Persistência do reflexo cutaneoplantar em extensão do hálux, com ou
sem leque
REFLEXOS ARCAICOS/ PRIMITIVOS:
Persistência de: sucção, preensão dos dedos, Moro, apoio plantar,
marcha reflexa
PERDA: do refl. Magnus De Kleijn
Inicio de maior incidência dos refl. Landau I e II
REFLEXOS OCULARES:
PERDA: resposta à prova dos olhos-de-boneca após 3 meses

54.  2 - 3 meses completos:
FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES:
Fixa o olhar
Sorri socialmente
Atende ao som

55.  4- 6 meses completos:
POSTURA:
Mudança de decúbito, já espontânea e ativa;
Movimentos mais coordenados;
Mudança de deitada para sentada;
Sustentação completa da cabeça (3-4mes);
Sentar com apoio, início da posição ortostática COM apoio
Redução da hipertonia em flexão
LOCOMOÇÃO:
5mes- marcha voluntária com apoio

56.  4- 6 meses completos:
COORDENAÇÃO:
Estabilização da preensão palmar voluntária
Início da coordenação mão-lenço no rosto e mão-objeto
Início da preensão em pinça no 6 mês
Prova mão- objeto: coloca-se um cubo ou bolinha na face da criança com a
cabeça em l. média, segura um dos membros.
Observar como o outro membro, retira tal objeto.
A partir dos 4 meses, com maior evidência dos 6-8 meses
Prova do lenço no rosto: mesma técnica sendo que desta vez com lenço.
Inicia por volta de 5 meses, sendo mais evidente após o 6 mês com
preensão palmar
Coordenação mão-boca: ao realizar as duas provas anteriores, a partir do
4 mês, após pegar o objeto há a tendência a colocá-lo na boca. Mais
evidente após o 7 mês

57.  4- 6 meses completos:
PREENSÃO VOLUNTÁRIA:
4mes- preensão palmar
6mes- preensão em pinça- cubital: 2 últimos dedos contra a palma
da mão

58.  4- 6 meses completos:
REFLEXOS SUPERFICIAIS:
Início do refl. Cutaneoplantar em extensão inconstante do hálux
REFLEXOS PRIMITIVOS:
Perda do refl. de Moro incompleto até o fim do 6 mês
Perda da preensão palmar reflexa até o início do 6m
Perda do apoio plantar até o início do 5 m
Perda da marcha reflexa até o fim do 4 m
Estabilização dos refl. De Landau I e II
REFLEXOS OCULARES:
Acompanha estímulo luminoso em várias direções > 5 m

59.  4- 6 meses completos:
FORÇA:
Manobra do Rechaço dos MMII- queda simétrica, semi-estendido e
semi-abduzido
Manobra à beira da cama- inicia caídos, depois eleva-os
Prova da echarpe- deixa mais evidente a hipotonia fisiológica

60.  4- 6 meses completos:
FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES aos 6 meses:
Atende pelo nome
Estranha desconhecidos
Localiza o som lateralmente
LINGUAGEM: estabilização da lalação/ Uso de sílabas

61.  7- 9 meses completos:
LINGUAGEM:
Início das primeiras palavras e palavra-frase (8m): monossilábicas
Perda gradual da lalação
POSTURA:
Atitude espontânea e ativa, relacionada com os decúbitos (deitada,
sentada ou de pé)
Sentar sem apoio (100%) >9m
Evolução da posição ortostática com apoio
Estabilização da hipotonia fisiológica
Desaparecimento da hipertonia em flexão dos 4 MM >7m

62.  7- 9 meses completos:
LOCOMOÇÃO:
Início do engatinhar >8 m
Início da marcha COM apoio
COORDENAÇÃO:
Estabilização da coordenação mão-lenço no rosto e mão-objeto
Estabilização da preensão em pinça até final do 9 m
PREENSÃO VOLUNTÁRIA:
7mes- preensão em pinça-radial: indicador-médio contra o polegar
8mes- preensão em pinça completa: indicador -polegar

63.  7- 9 meses completos:
REFLEXOS SUPERFICIAIS:
Estabilização do refl. cutaneoplantar em extensão inconstante do
hálux e início da resposta em flexão no 9 m
REFLEXOS PRIMITIVOS:
Perda da sucção reflexa no 8 m
Estabilização dos refl. De Landau I e II e da preensão plantar reflexa
PRAXIAS:
Prova da bolinha ou cubo na xícara: iniciado c 8 meses retira a
bolinha da xícara, mas não a coloca de volta.
Aos 9 meses: tira e coloca

64.  7- 9 meses completos:
FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES aos 9 meses:
Localiza o som para cima e para baixo
Palavras de sílabas com significado= primeiras palavras ou
palavras-frase:
da, pa, ma

65.  10 meses - 1 ano de idade:
LINGUAGEM:
Desaparece a lalação até 11m
Predomínio das primeiras palavras: dissilábicas
POSTURA:
Atitude espontânea 4 em relação aos decúbitos
Estabilização da posição ortostática com apoio
Início da posição ortostática SEM apoio 11m
Predomínio da hipotonia fisiológica

66.  10 meses - 1 ano de idade:
LOCOMOÇÃO:
Estabilização do engatinhar
Estab. Da marcha COM apoio
Início da marcha SEM apoio no 11 m
REFLEXOS SUPERFICIAIS:
Predomínio do refl. Cutaneoplantar em flexão 12 m
REFLEXOS PRIMITIVOS:
Desaparecimento da preensão reflexa dos artelhos
Diminuição da obtenção do refl. Landau I

67.  10 meses - 1 ano de idade:
COORDENAÇÃO:
Desaparecimento da preensão palmar ao fim do 11 m
Estabilização da preensão em pinça
PRAXIAS:
Construção de torres: a partir dos 12 meses com 2 cubos

68.  18 meses :
 EQUILÍBRIO ESTÁTICO: domina a posição de pé
 EQUILÍBRIO DINÂMICO: sobe escada, pela mão do examinador
 COORDENAÇÃO: serve-se com a colher, chuta com o pé uma bola
 FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES:
Fala em torno de 10 palavras
Constrói frases com 2 palavras

69.  2 anos de idade:
 EQUILÍBRIO ESTÁTICO:
Permanece em pé com os pés juntos de olhos abertos
 EQUILÍBRIO DINÂMICO:
Sobe e desce escada, com apoio, sem alternar os pés
 COORDENAÇÃO:
Chuta bola, monta torre de 6 cubos
 FUNÇÕES CERERAIS SUPERIORES:
Nomeia-se a si mesmo.
Fala em torno de 50 palavras.
Forma frases com 3 palavras

70.  Importância da equipe multidisciplinar:
Cuidar da criança de forma global
Estar atenta as possíveis anormalidades precocemente
Estimulação do desenvolvimento em todas as suas áreas
Diminuir os comprometimentos quando existentes

71.  Bibliografia:
 “Semiologia neurológica”- Magda Lahorgue Nunes;
 “Neurologia infantil”- Aron Diament e Saul Cypel;
 “Exame Neurológico Em Crianças”; Carolina A.R. Funayama
Medicina, Ribeirão Preto;

72. OBRIGADA
PELA
ATENÇÃO !
www.neurolife.med.br