So sánh mối tương quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và béo bụng với xơ vữa động mạch

1. SO SÁNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA BỆNH
GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU
VÀ BÉO BỤNG VỚI XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
BCV: TS. BS. HUỲNH KIM PHƯỢNG
Khoa Chăm sóc Sức khoẻ Theo yêu cầu
BV Chợ Rẫy
HỘI NGHỊ TIM MẠCH PHÍA NAM 2017

2. NỘI DUNG
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3. TỔNG QUAN
4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
5. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
6. KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Bệnh lý tim mạch do xơ vữa ĐM ngày càng gia tăng  việc phát
hiện sớm tổn thương xơ vữa động mạch là cần thiết nhằm có biện
pháp phòng ngừa bện tim mạch xơ vữa và biến cố tim mạch (NMCT,
TBMMN…)
• Các nghiên cứu đã ghi nhận béo bụng (BB) có liên quan với xơ vữa
động mạch.
• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (BGNMKDR) ngày càng phổ
biến, tần suất lưu hành tại vùng châu Á - Thái bình dương tương
đương Bắc Mỹ (10 - 45% các phân nhóm cộng đồng), gần đây có
những NC nước ngoài ghi nhận BGNMKDR có liên quan với
XVĐM.
 Vì thế chúng tôi đặt vấn đề: so sánh liên quan giữa BGNMKDR và
béo bụng với XVĐM

4. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát mối liên quan giữa bệnh gan
nhiễm mỡ không do rượu với xơ vữa động
mạch.
2. Khảo sát mối liên quan giữa béo bụng với
xơ vữa động mạch.
3. So sánh mối liên quan giữa bệnh gan
nhiễm mỡ không do rượu và béo bụng với xơ
vữa động mạch.

5. TỔNG QUAN

6. 1. GAN NHIỄM MỠ:
• GNM gồm gan nhiễm mỡ do rượu (GNMDR) và gan nhiễm
mỡ không do rượu (GNMKDR), cả hai đều là sự tích tụ mỡ
quá mức trong gan, đặc biệt GNMKDR được xem như biểu
hiện tại gan của HCCH.
• BGNMKDR bao gồm: GNM đơn thuần và viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis)
• Nhiều NC đã cho thấy người bị BGNMKDR có lớp nội mạc
động mạch cảnh dày hơn so với người không có BGNMKDR
và tần suất bệnh tim mạch cũng xảy ra ở người BGNMKDR
cao hơn so với người không có GNMKDR.
•BGNMKDR là rối loạn ở gan thường gặp nhất trên thế
giới (2,8-24% tổng dân số)
•Tần suất châu Á - Thái Bình Dương # Bắc Mỹ 10 - 45%.
Tại Việt Nam BGNM ngày càng phổ biến

7. 2. BÉO BỤNG:
•Béo bụng bao gồm mỡ dưới da (subcutaneous fat) và
mỡ trong bụng (intraabdominal fat) hay mỡ tạng
(visceral fat).
•Béo bụng khi vòng bụng ≥80cm ở nữ và ≥ 90cm ở
nam (IDF 2006 đối với vùng Nam Á)
•Có mối liên quan giữa béo bụng và bệnh tim mạch do
xơ vữa
 Cả hai BGNMKDR và béo bụng đều là những tình
trạng do sự tích tụ mỡ quá nhiều và là yếu tố tiên đoán
bệnh tim mạch do xơ vữa

8. 3. XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH:
•Thành ĐM gồm 3 lớp: lớp áo ngoài, lớp áo giữa và
lớp áo trong.
•Xơ vữa động mạch là bệnh lý mạn tính, tác động hầu
hết tất cả các động mạch, đặc trưng bởi sự tích tụ các
thành phần hữu hình từ dòng máu, đặc biệt
lipoprotein trọng lượng phân tử thấp vào bên dưới
lớp nội mô gây ra đáp ứng viêm, phản ứng miễn dịch
 mảng xơ vữa.
•Mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch  tắc nghẽn
lưu thông dòng chảy trong ĐM do huyết khối tại chỗ
hoặc mảng xơ vữa.

9. Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (ĐDLNTMĐMC)
Mảng xơ vữa
ĐDLNTMĐMC Mảng xơ vữa
• Vị trí đo: Tại thành xa động mạch
cảnh chung cách phình cảnh ít nhất
1cm, đo 1 đoạn dài ít nhất 1cm.
• Theo hướng dẫn của ESC/ESH năm
2013 và khuyến cáo của Hội Tim
mạch Việt Nam:
+ ĐDLNTMĐMC < 0,9mm: bình
thường
+ ĐDLNTMĐMC 0,9 – 1,5mm: tăng
+ ĐDLNTMĐMC > 1,5mm: có
mảng xơ vữa.
• Mảng xơ vữa là sự dày
khu trú lớp nội - trung
mạc ≥ 50% thành mạch kế
cận hoặc ĐDLNTM >
1,5mm lồi vào lòng mạch
> 0,5mm.
• Mảng xơ vữa thường
thấy tại phình cảnh và gốc
của động mạch cảnh trong
do nơi này có dòng chảy
cuộn xoáy.

10. SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH:
•Kỹ thuật siêu âm động mạch cảnh: Khảo sát bằng siêu
âm B mode ở cả hai mặt cắt ngang và dọc, Doppler màu,
Doppler xung trên ĐM cảnh chung, phình cảnh, ĐM cảnh
ngoài, ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống ngay từ trên đòn
tới góc hàm hai bên.
•Máy siêu âm GE LOGIQ E9 với các đầu dò siêu âm mạch
máu có tần số 12MHz .

11. 6. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN:
Các nghiên cứu Kết quả
Kang JH. và Cs BGNMKD liên quan có ý nghĩa thống kê với
XVĐM cảnh trên những BN không mắc bệnh đái
tháo đường ngay cả khi không có HCCH.
Hamaguchi.M và
Cs
BGNMKDR là yếu tố tiên lượng quan trọng của
bệnh tim mạch.
Targher G. và Cs Mức độ trầm trọng của thay đổi mô bệnh học của
BGNMKDR liên quan chặt chẽ với XVĐM cảnh
giai đoạn sớm, đề kháng Insulin và HCCH.
Fracanzani A.L và
Cs
BGNMKDR là yếu tố nguy cơ đối với tổn thương
tim mạch cần thiết được đánh giá và sang thương
XVĐM hiện diện khi BGNMKDR được chẩn đoán

12. 6. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN:
Các nghiên cứu Kết quả
Brea A. và Cs BGNMKDR là yếu tố nguy cơ quan trọng của
XVĐM cảnh hơn cả mối liên quan của XVĐM với
HCCH.
Theo Fujimoto và
CS
Nghiên cứu trên 175 người Mỹ gốc Nhật Bản
trong vòng 10 năm ghi nhận: béo bụng do mỡ
tạng, huyết áp và đường máu là những yếu tố
nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch vành ở
cả 2 nhóm người Mỹ gốc Nhật Bản bị đái tháo
đường và không bị đái tháo đường.

13. PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

14. 1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang có phân
tích. Thời gian 3 tháng từ 02/2017 đến 04/2017.
2. Cỡ mẫu:
Lấy mẫu thuận tiện, chúng tôi khảo sát trên 203
TH.

15. 3. Dân số nghiên cứu:
• Tất cả người đến KTSK tổng quát từ 16 tuổi trở lên
tại Khoa CSSK Theo yêu cầu – BVCR
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Người kiểm tra sức khỏe tổng quát có:
+ BGNMKDR
+ Gan bình thường,
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
Người có tiền sử bệnh gan (viêm gan siêu vi cấp
mạn…)
Người tiêu thụ alcohol >20g/ngày hay GNMDR.
Tiền sử bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường,
TBMMN, bệnh ĐMV, béo phì (BMI>=25), RL
chuyển hoá đường, RL lipid máu, tăng acid uric
máu,

16. 4. Cách thức tiến hành:
•BN sau khi được khám, lấy chỉ số vòng bụng và
làm các xét nghiệm có trong bộ kiểm tra sức
tổng quát thỏa đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh và
đồng ý tham gia nghiên cứu => tiến hành siêu
âm Doppler động mạch cảnh đốt sống đoạn
ngoài sọ.
•Ghi nhận chỉ số ĐDLNTMĐMC, có hay không
mảng xơ vữa, tình trạng hẹp hoặc tắc ĐM cảnh.
•Số liệu sẽ được ghi vào mẫu bệnh án sẵn có.

17. 5. Các biến số:
• Nhân trắc: tuổi, giới tính, địa dư….
• Vòng bụng: IDF 2006 HCCH (đối với người Nam Á)
• Gan nhiễm mỡ: dựa trên siêu âm bụng khi có các dấu hiệu sau:
1. Có sự tăng phản âm hay tăng độ echo của nhu mô gan
2. Giảm âm vùng sâu
3. Sự mờ đi của vòm hoành và các mạch máu trong gan.
Sự đánh giá dựa trên ý kiến của 2 chuyên gia siêu âm
• XVĐM cảnh
+ ĐDLNTMĐMC: đo trên một đoạn dài ít nhất 1 cm, dưới phình cảnh tối
thiểu 1cm và tránh mảng xơ vữa. Chỉ số ghi nhận là chỉ số tối đa của hai bên
+ Mảng xơ vữa: được đánh giá riêng biệt với ĐDLNTMĐMC, chỗ dày nhất
cần được đo đạc từ hai mặt cắt vuông góc với nhau.
(Sự đánh giá dựa trên ý kiến của 2 chuyên gia siêu âm)

18. 5. Các biến số:
Gan nhiễm mỡ không do rượu
• Bia ≥1,5 lon / ngày: có liên quan gan nhiễm mỡ
Bia < 1,5 lon / ngày: không liên quan gan nhiễm mỡ
• Rượu vang (12%) ≥ 200ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ
< 200ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ
• Rượu mùi (30%) ≥ 80ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ
< 80ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ
• Rượu mạnh (40%) ≥ 60ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ
< 60ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ
• Rượu đế (50%) ≥ 50ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ
< 50ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ

19. 6. Xử lý và phân tích số liệu:
•Số liệu sau khi được thu thập bằng mẫu bệnh án
sẵn có được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và
trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ.
•Phân tích dùng các phép kiểm T-student, Chi bình
phương để tìm mối tương quan giữa các biến số, có
ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05.

20. VẤN ĐỀ Y ĐỨC
• Bộ KTSK tổng quát (bao gồm siêu âm bụng) được người đến khám tham
khảo và tự nguyện đăng ký.
• Việc siêu âm Doppler ĐM cảnh ngoài sọ được nhóm nghiên cứu tư vấn cặn
kẽ lợi ích của việc kiểm tra cũng như tính an toàn của phương pháp. BN
không phải trả chi phí cho siêu âm động mạch cảnh
• Thông tin đối tượng NC được bảo mật.
• Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án chỉ sử dụng phục vụ nghiên cứu, không
dùng vào bất kỳ mục đích nào khác.
• Đề tài NC đã được nghiệm thu và thông qua bởi Hội đồng nghiên cứu Y
sinh học BVCR
=> Vì thế, NC này hoàn toàn tuân thủ vấn đề y đức.

21. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

22. 1. Đặc điểm chung:
[VALU
E] %
[VALU
E] %
Biểu đồ 1. Tỷ lệ giới tính
Nữ Nam
Nữ chiếm đa số 140 TH (69%) so với nam 63 TH (31%)
Giới tính:

23. 1. Đặc điểm chung:
Tuổi TB 43,73 (21-71)
Biểu đồ 2. Phân bố tuổi
Tuổi:

24. 1. Đặc điểm chung:
Đặc điểm TB
- BMI
- Vòng bụng (cm)
- ĐDLNTMĐMC (mm)
23,01 (14,53-34,22)
77,77 (54-106)
0,974 (0,5-2,5)

25. 2. Béo bụng:
72,4 %
27.,6 %
Biểu đồ 3. Tỷ lệ béo bụng
Không bụng béo
Có bụng béo
Béo bụng 56 TH (tỷ lệ 27,6%)
Không béo bụng 147 TH (72,4%)
Tỷ lệ béo bụng:

26. 2. Béo bụng:
Béo bụng và BMI
Béo
bụng
Số
TH
Trung
bình
BMI
Không
béo bụng 147 22,2766
Có béo
bụng 56 24,9561
Chỉ số BMI trung bình giữa hai nhóm béo bụng 24,95 và không
béo bụng 22,27 (với p<0,001)
Biểu đồ 4. Mối tương quan giữa BMI và vòng bụng

27. 3. Bệnh Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu
BGNMKDR và BMI
Siêu âm bụng Số ca Trung
bình
Chỉ số BMI
Gan bình
thường 119 22,0916
GNMKDR 84 24,3250
BMI trung bình nhóm BGNMKDR là 24,32 cao hơn 2,23 so
với nhóm gan bình thường (p<0,001)
=> BGNMKDR liên quan có ý nghĩa thống kê với BMI.
Biểu đồ 5. Liên quan giữa BMI và BGNMKDR

28. 3. Bệnh Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu
BGNMKDR và vòng bụng
Siêu âm bụng Số ca Trung bình
Vòng bụng
Gan bình thường 119 74,966
GNMKDR 84 81,738
Vòng bụng TB nhóm BGNMKDR (81,74cm) cao hơn
6,77cm so với vòng bụng TB của nhóm gan bình thường
(74,97cm) (p<0,001)

29. 4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và giới tính:
Giới
tính
Số TH Trung bình
Độ lệch
chuẩn
Trung bình
sai số chuẩn
ĐDLNTMĐMC
(mm)
Nữ 140 ,994 ,3790 ,0320
Nam 63 ,932 ,3605 ,0454
ĐDLNTMĐMC trung bình ở nam 0,932mm thấp hơn
so với nữ 0,994mm và sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê ở ngưỡng p=0,276

30. 4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
Liên quan ĐDLNTMĐMC và tuổi
ĐDLNTMĐMC
(mm)
Tuổi
ĐDLNTMĐMC
(mm)
Pearson Correlation 1 ,614**
Sig. (2-tailed) ,000
N 203 203
Tuổi
Pearson Correlation ,614** 1
Sig. (2-tailed) ,000
N 203 203
**. Tương quan có ý nghĩa ở mức 0,01, hệ số tương quan 0,614
Mối tương quan mạnh giữa chỉ số ĐDLNTMĐMC và tuổi, tương quan thuận hệ số
tương quan là 0,614 với mức ý nghĩa p<0,001
=> Tuổi là yếu tố nguy cơ của XVĐM

31. 4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và BMI
BMI
ĐDLNTMĐMC
(mm)
BMI
Pearson Correlation 1 ,083
Sig. (2-tailed) ,242
N 203 203
ĐDLNTMĐMC
(mm)
Pearson Correlation ,083 1
Sig. (2-tailed) ,242
N 203 203
Không ghi nhận tương quan giữa ĐDLNTMĐMC và BMI

32. 4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và BGNMKDR:
Chẩn đoán N
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Trung
bình sai
số chuẩn
ĐDLNTMĐMC
Gan bình thường 119 ,913 ,3863 ,0354
BGNMKDR 84 1,062 ,3379 ,0369
Nhóm BGNMKDR có ĐDLNTMĐMC TB 1,062mm dày hơn so với
nhóm gan bình thường 0,913mm (p=0,005) (T-student test)

33. Các nghiên cứu về ĐDLNTMĐMC và GNMKDR:
Targher và Cs
85 BGNMKDR (biopsy)
160 nhóm chứng
ĐDLNTM khác nhau có ý nghĩa giữa bệnh nhân
bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh
nhân bị nhiễm mỡ đơn thuần (simple steatosis)
và nhóm chứng
Mức độ nặng mô bệnh học của BGNMKDR
như: nhiễm mỡ, viêm hoại tử và xơ hoá tương
quan thuận rất ý nghĩa với ĐDLNTMĐMC ở gđ
sớm, và là y/tố nguy cơ độc lập.
Angel B. và Cs
2002-2003
40 BGNMKDR và 40 nhóm
chứng
BGNMKDR là yếu tố nguy cơ của HCCH và xơ
vữa động mạch tiến triển. BGNMKDR được
xem là đặc tính của HCCH và sự phát hiện dấu
hiệu của BGNMKDR trên siêu âm bụng được
cảnh báo cho yếu tố nguy cơ tim mạch.

34. Các nghiên cứu về ĐDLNTMĐMC và GNMKDR:
Tác giả nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Eguchi Y. và Cs
8.352 KTSK từ 2009-2010
Ghi nhận tần suất của BGNMKDR gia tăng
ở dân số chung đặc biệt ở nam giới, mối liên
quan tuyến tính giữa BGNMKDR với các
chỉ số chuyển hoá khác nhau, ngay cả ở
những người không bị béo phì. Viêm
GNMKDR với xơ hoá gan tiến triển chiếm
tỷ lệ cao đáng kể trong BGNMKDR.
Minako Ito và Cs
2011-2013
3.648 KTSK
BGNMKDR liên quan sự tiến triển của
XVĐM mạnh hơn béo bụng, BGNMKDR
có thể có xơ mỡ động mạch cho dù có hay
không có sự hiện diện của BB => đề nghị
siêu âm Doppler động mạch cảnh tầm soát
xơ vữa động mạch trên những đối tượng
BGNMKDR.

35. Các nghiên cứu về ĐDLNTMĐMC và GNMKDR:
Tác giả nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Hamaguchi M. và Cs
1.221 đối tượng NC 231 BGNMKDR có tần suất bệnh tim mạch > 990
người không có BGNMKDR
BGNMKDR không có HCCH có mối tương quan ý
nghĩa thống kê với bệnh tim mạch =>là yếu tố tiên
đoán bệnh tim mạch.
NC chúng tôi
Đối tượng KTSKTQ
84 nhóm BGNMKDR và 119
nhóm chứng gan bình thường
Nhóm BGNMKDR có ĐDLNTMĐMC TB là
1,062(mm) dày hơn so với nhóm gan bình thường
(0,913mm) (p=0,005)

36. 4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và béo bụng:
Béo bụng Số TH
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Trung
bình sai số
chuẩn
ĐDLNTMĐMC
Không 147 0,956 0,3852 0,0318
Có 56 1,021 0,3399 0,0454
ĐDLNTMĐMC trung bình ở nhóm béo bụng là 1,021 dày hơn 0,065 so với nhóm không béo
bụng 0,956; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,269 (T-Student
test).
Kết quả NC của chúng tôi phù hợp với NC của Oike và Cs, ghi nhận béo bụng chẩn đoán
dựa vào vòng bụng thì không liên quan tình trạng xơ vữa động mạch

37. 4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và vòng bụng:
Chỉ số
ĐDLNTMĐMC
Vòng bụng
ĐDLNTMĐMC
Pearson Correlation 1 ,139*
Sig. (2-tailed) ,048
N 203 203
Vòng bụng
Pearson Correlation ,139* 1
Sig. (2-tailed) ,048
N 203 203
Kết quả NC của chúng tôi cho thấy có sự tương quan giữa
ĐDLNTMĐMC chung và vòng bụng với hệ số tương quan là
r=0,139 (yếu) và p=0,048.

38. Hạn chế
1. Thứ nhất, chẩn đoán BGNMKDR hoàn toàn dựa
trên hình ảnh siêu âm và không được xác định bởi
sinh thiết gan, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
BGNMKDR.
2. Thứ hai, chẩn đoán béo bụng dựa trên đo vòng
bụng mà không phải đo bởi CT-scan hoặc MRI.
3. Thứ ba, dân số nghiên cứu đều được thực hiện
siêu âm bụng và siêu âm động mạch cảnh khi các
đối tượng đến kiểm tra sức khoẻ tổng quát có thể
có sai số do chọn lọc và do đó không phản ánh
được kết quả ở dân số chung.

39. KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ

40. KẾT LUẬN
1. Nhóm BGNMKDR có ĐDLNTMĐMC TB cao hơn so
với nhóm gan bình thường (1,062mm so với 0,913mm)
(p=0,005)
2. Nhóm béo bụng có ĐDLNTMĐMC không khác biệt có
ý nghĩa so với nhóm không béo bụng. Tuy nhiên, ghi
nhận sự tương quan yếu có ý nghĩa giữa ĐDLTMĐMC
và vòng bụng (r= 0,139, p=0,048)
3. BGNMKDR có tương quan với ĐDLNTMĐM cảnh
chung, trong khi béo bụng thì không liên quan.

41. KIẾN NGHỊ
•Trên những đối tượng có BGNMKDR cần thiết đánh
giá tình trạng xơ mỡ động mạch bởi siêu âm doppler
động mach cảnh để có thể phát hiện sớm và phòng
ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa

42. TRÂN TRỌNG CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE
CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP