1. Chuyên đề
SỎI ĐƯỜNG MẬT
Tổ 9 – Y07

2. Tổng quan
I – Sơ lược giải phẫu
II – Sơ lược sinh lý
III – Triệu chứng bệnh đường mật
IV – Cận lâm sàng bệnh đường mật
SỎI TÚI MẬT
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI GAN

3. I – Sơ lược giải phẫu
Ống TM d = 3cm
đk = 3mm
Túi mật:
d = 3-5 x 7-10cm
V = 30-60 mL
Ống mật chủ
d = 5-6cm
đk = 5-6mm
hẹp nhất 3mm

4. I – Sơ lược giải phẫu

5. I – Sơ lược giải phẫu

6. I – Sơ lược giải phẫu

7. II – Sơ lược sinh lý

8. II – Sơ lược sinh lý

9. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
• Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm
sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai
• Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành (
extramural : ung thư tụy ), trong thành (
intramural : cholangiocarcinoma ) hay trong lòng
( sỏi đường mật )
• Nhiễm trùng do 3 yếu tố : sự nhạy cảm của cơ
thể, quá trình viêm nhiễm và sự ứ trệ mật
• Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau
bụng, vàng da, buồn nôn – nôn

10. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
• Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic )
_ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan sau lưng,
giữa hai xương bả vai hay vai (P)
_ Tính chất: không quặn từng cơn mà đau liên
tục, cường độ có thể dữ dội làm bệnh nhân
không dám thở mạnh
_ Thời gian: 30 phút đến vài giờ, vài giờ sau ăn
hay đau về đêm làm bệnh nhân thức giấc
_ Triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn

11. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
• Vàng da:
_ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc,
> 5 mg/dL vàng da rõ
_ Nước tiểu vàng sậm thường là triệu chứng bệnh
nhân phát hiện đầu tiên
_ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác: tăng
sản xuất bilirubin ( thiếu máu tán huyết, nhiễm
trùng, bỏng, phản ứng truyền máu, thuốc ), hay rối
loạn bài tiết bilirubin ( viêm gan do virus, rượu, xơ
gan, thuốc …)

12. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật

13. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
• Sốt:
_ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mật
cấp hay nhiễm trùng đường mật do tắc nghẽn, sau
chụp đường mật xuyên da hay nội soi đường mật
_ Charcot’s triad: đau bụng hạ sườn (P) + sốt +
vàng da -> viêm đường mật cấp ( acute cholangitis
)
_ Pentad of Reynolds: triad + thay đổi trạng thái
tâm thần + tụt huyết áp -> nhiễm trùng đường mật
nặng

14. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật
• X-Quang bụng:
_ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật
_ 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ để
thấy rõ trên X-quang bụng
_ Loại trừ các nguyên nhân khác trong bước
đầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắc
ruột, viêm thùy dưới phổi phải ( x-quang ngực )

15. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
• Siêu âm:
_ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và các
thay đổi bệnh lý trong viêm túi mật cấp ( dày thành
túi mật, tụ dịch quanh thành, sỏi chèn ép cổ túi
mật…)
_ Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% nếu được
thực hiện bởi các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm
_ Tắc nghẽn: đường mật ngoài gan dãn d > 10mm
và đường mật trong gan d > 4mm
_ Siêu âm trong mổ: thương tổn trong gan, khả
năng cắt bỏ, mạch máu liên quan…

16. Siêu âm bụng

17. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật
Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment
Group. Ann Surg 1994;220:32–9.

18. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật

19. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật
• Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy )
_ Quan sát tòan bộ cây đường mật, đánh giá chức năng gan
và túi mật, phát hiện một số bất thường đường mật như sỏi
_ Hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp
_ Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương siêu âm
_ Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiacetic
acid chuyển hóa ở gan ( HIDA )
_ Bình thường: hình ảnh túi mật và các ống mật thấy trong
vòng 30 phút sau uống
_ Bất thường: không thấy túi mật sau 4 giờ
_ Không sử dụng cho bệnh nhân nôn ói, vàng da, suy gan

20. HIDA SCAN

21. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật
• CT-scan:
_ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tương
đương hay thấp hơn siêu âm, vì mật độ sỏi và dịch
mật gần giống nhau trên CT-scan trừ trường hợp
sỏi vôi hóa nhiều
_ Phát hiện sỏi đường mật và túi mật với độ nhạy
55% - 65%
_ Tuy nhiên CT ưu điểm hơn trong việc phát hiện vị
trí và nguyên nhân tắc mật ngoài gan và là một công
cụ rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý đường
mật có liên quan đến u: u gan, u tụy, abscess gan
hay bệnh nhu mô gan ( xơ hóa đường mật )

22. CT-Scan

23. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật
• Chụp hình đường mật (Cholangiography ):
MRC, CTc, ERCP, PTC
_ Là phương pháp chính xác nhất và nhạy nhất để
đánh giá giải phẫu đường mật trong và ngoài gan,
đánh giá chính xác vị trí và nguyên nhân bệnh lý
đường mật
_ MRC: không xâm lấn và cung cấp thông tin chính
xác giải phẫu đường mật. Không cần cản quang vì
mật độ mật/nước đã là phase-contrasted
_ CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cản
quang truyền TM để bài tiết vào đường mật

24. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
• Chụp hình đường mật (Cholangiography ):
_ ERCP (endoscopic retrograde
cholangiopancreatography): có giá trị nhất trong
chẩn đoán các bệnh lý ác tính đường mật đường mật
và sỏi đường mật, quan sát được đoạn xa ống mật
chủ và tắc nghẽn vùng nhú, sinh thiết mô, điều trị
tạm bợ bằng stent trên bệnh nhân tắc mật hoàn toàn
không thể phẫu thuật. Tuy nhiên, ERCP không cung
cấp thông tin về kích thước u, mức độ xâm lấn, di căn
_ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography):
tắc mật đoạn gần hay trên những bệnh nhân không
thể thực hiện ERCP, thông qua PTC có thể đặt
catheter đường mật để giải áp hay làm các mốc giải
phẫu trong mổ, nong đường mật không phẫu thuật…

25. ERCP

26. ERCP

27. ERCP

28. EUS

29. PTC

30. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật
• Các xét nghiệm sinh hóa máu:
Bilirubin toàn phần – trực tiếp – gián tiếp
ALT, AST
ALP
Marker K : CA 19.9, CEA…
CTM: WBC, Neu, – Đông máu: APTT, PT, INR

31. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường
mật
• Vi khuẩn học:

32. • Kháng sinh dự phòng nên thực hiện trên các bệnh
nhân mổ phiên đường mật, các thủ thuật trên đường
mật ( ERCP, PTC )
• Trên bệnh nhân nguy cơ thấp như mổ nội soi cắt túi
mật vì cơn đau quặn mật hay viêm túi mật mạn ->
không cần dùng kháng sinh dự phòng
• Trên bệnh nhân nguy cơ cao: lớn tuổi, viêm túi mật
cấp gần, có khả năng chuyển mổ mở -> Cephalosporin
thế hệ 1 ( Cephazolin ) liều duy nhất
• Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật hay viêm túi mật
cấp -> kháng sinh điều trị

34. 1. Yếu tố nguy cơ
• Béo phì
• Giảm cân nhanh
• Có thai
• Sanh đẻ nhiều
• Nữ
• Tiền căn gia đình 1 thế hệ
• Thuốc: ceftriaxone, nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần,
estrogen sau mãn kinh
• Chủng tộc: Native American (Pima Indian), Scandinavian
• Bệnh hồi tràng, mổ cắt hay bypass
• Lớn tuổi ( > 40t )
Adapted from Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones. Am
Fam Physician 72:637-642, 2005

35. 2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi cholesterol
3 giai đoạn:
1. Sự bão hòa
quá mức
cholesterol/
mật
2. Thành lập
tinh thể
nhân
3. Hình thành
sỏi
Theo Nguyễn
Tấn Cường
1997: 40%

36. 2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi sắc tố
• Sỏi sắc tố đen: sậm màu, cứng, cấu tạo bởi
calcium bilirubinate, calcium phosphate,
calcium carbonate, gặp trong rối loạn tán
huyết, xơ gan, cắt hồi tràng, ít liên quan
nhiễm trùng
• Sỏi sắc tố nâu: mềm hơn, liên quan đến tình
trạng ứ mật và nhiễm trùng ( đặc biệt là
Klebsiella ), cấu tạo bởi thân tế bào vi khuẩn,
calcium bilirubinate và calcium palmitate

37. 2. Cơ chế bệnh sinh:
• Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết
• Viêm túi mật mưng mủ
• Viêm túi mật cấp thể hoại thư
_ Thấm mật phúc mạc
_ Viêm phúc mạc mật
_ Đám quánh túi mật

38. 3. Lâm sàng
• Sỏi túi mật không triệu chứng
• Sỏi túi mật có triệu chứng
• Sỏi túi mật có biến chứng

39. Sỏi túi mật không triệu chứng
• Phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm chẩn đoán
hình ảnh thường quy hay trong phẫu thuật vùng bụng
vì các nguyên nhân khác
• Không có cơn đau quặn mật
• Không có chỉ định cắt túi mật phòng ngừa trong hầu
hết các trường hợp vì 10,000 bn sỏi túi mật không
triệu chứng theo dõi trong 10 năm chỉ có 200 bn xuất
hiện các biến chứng cấp tính và 5 bn tử vong, 100 bn
xuất hiện viêm tụy cấp và 10 bn tử vong -> tử vong
chung 15 bn. Trong phẫu thuật 10,000 trường hợp,
10-50 trường hợp tử vong do các biến chứng phẫu
thuật ( WGO practice guidelines 2010 )

40. Sỏi túi mật không triệu chứng
• Ngoại lệ: bn có túi mật sứ nên cắt túi mật
ngừa nguy cơ ác tính, sỏi túi mật có đường
kính >= 3cm vì nguy cơ hóa ác cao gấp 10 lần
( JAMA 1983; 250:2323 ), polyp có đường kính
>= 1.5 cm có 46-70% khả năng ung thư.
• Đái tháo đường, chấn thương tủy sống,
thiếu máu hồng cầu hình liềm không có chỉ
định cắt túi mật nếu không có triệu chứng

41. Sỏi túi mật có triệu chứng
• Triệu chứng lâm sàng + hình ảnh học
• LS: cơn đau quặn mật, thường không vàng da do sỏi
chèn vào ống túi mật nếu không có viêm nhiễm, nếu
có vàng da nên nghĩ đến nguyên nhân khác
• Khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan bình
thường
• Siêu âm bụng: khối echo có bóng lưng, ít khi dày thành
túi mật hay các dấu hiệu khác của viêm túi mật cấp,
kiểm tra dấu hiệu dãn ống mật chủ đế phát hiện sỏi
• Trong một số trường hợp, bệnh nhân có cơn đau
quặn mật điển hình nhưng siêu âm không có hình ảnh
sỏi chỉ có bùn mật ( sludge ) -> nếu bùn mật phát hiện
> 2 lần -> có chỉ định cắt túi mật

42. Sỏi túi mật có triệu chứng
• Điều trị: mổ nội soi hay mổ mở cắt túi mật
chương trình
• Tránh chế độ ăn nhiều chất béo và bữa ăn lớn
trong lúc chờ phẫu thuật
• Bệnh nhân đái tháo đường nên được mổ sớm
hơn
• Phụ nữ có thai điều trị bằng chế độ ăn không
đáp ứng có thể mổ nội soi ở tam cá nguyệt thứ 2
• Mổ nội soi: 90% sau mổ không còn triệu chứng

43. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
_ Ưu: giảm triệu chứng và loại bỏ
nguyên nhân, ít đau, ít mất máu, thời
gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ
_ Tỷ lệ biến chứng và tử vong tương
đương PT cắt túi mật kinh điển
_ Chống chỉ định: rối loạn đông máu,
bệnh gan giai đoạn cuối, suy tim sung
huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
nặng
_ Tỷ lệ chuyển mổ hở 5% ( không có
viêm cấp )

44. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS

45. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS

46. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
• Chụp hình đường mật trong mổ
_ Chỉ định:
+ Tăng men gan trước mổ ( ALT, AST, ALP, Bilirubin )
+ Cấu trúc giải phẫu không rõ khi nội soi bóc tách
+ Nghi ngờ tổn thương đường mật lúc mổ
+ Dãn ống mật chủ/hình ảnh học trước mổ
+ Vàng da
+ Ống mật chủ dãn lớn với sỏi nhỏ
+ ERCP cho sỏi đường mật thất bại trước mổ

47. IOC

48. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ
mở
• Chỉ định:
_ Bệnh tim – phổi nặng
_ Nghi ngờ/đã biết ung thư túi mật
_ Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa
_ Tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ
_ Thực hiện các thủ thuật phối hợp

49. Sỏi túi mật có biến chứng
• Viêm túi mật cấp, emphysematous cholecystitis
Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật
• LS: đau bụng liên tục vùng hạ sườn (P), thời gian kéo dài
hơn các cơn đau quặn mật trước đó, sốt, buồn nôn – nôn.
• Khám: phản ứng phúc mạc, đề kháng thành bụng vùng
dưới sườn (P) -> đau + đề kháng lan tỏa khắp bụng, co
cứng thành bụng, có thể sờ thấy túi mật, dấu Murphy (+).
Vàng da có thể xuất hiện do sỏi ống mật chủ hay tắc nghẽn
ống mật chủ do chèn ép bên ngoài từ sỏi túi mật ở túi
Hartmann’s pouch viêm nhiễm ( hội chứng Mirizzi )
• Cận lâm sàng: BC tăng, bilirubin có thể tăng nhẹ, amylase –
ALT – AST – ALP có thể tăng ít
• Siêu âm bụng: phương tiện hiệu quả nhất, độ nhạy 85%
và độ đặc hiệu 95%: dày thành túi mật ( > 4mm ), tụ dịch
quanh túi mật, túi mật căng, sỏi kẹt, dấu Murphy siêu âm

51. Sỏi túi mật có biến chứng
VIÊM TÚI MẬT
CẤP/SIÊU ÂM

52. Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí
• Nhịn ăn và đặt ống sode mũi dạ dày
• Truyền dịch bằng đường truyền tĩnh mạch
• Kháng sinh đường tĩnh mạch:
Piperacillin/tazobactam 3.375g mỗi 6 giờ,
Meropenem 1g mỗi 8 giờ.
• Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: theo dõi CTM
mỗi 6 giờ, đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng mỗi
2-3 giờ
• Đa số bệnh nhân sẽ cải thiện. Nếu không cải
thiện: đổi kháng sinh, mổ cắt túi mật, dẫn lưu túi
mật…
• Điều trị chính: mổ cắt túi mật

53. Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí
• Mổ cắt túi mật nội soi: nên thực hiện sớm trong vòng 48
giờ sau xuất hiện triệu chứng và hồi sức ổn định ( túi mật
bớt viêm nhiễm ), và khả năng chuyển sang mổ mở cao
hơn ( 30% ) nếu mổ trong tình trạng viêm cấp
• Nên chuyển sang mổ mở nếu tình trạng viêm làm cản trở
sự quan sát các cấu trúc quan trọng
• Yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở: tuổi lớn, nam, béo phì,
ASA III – IV, thành túi mật dày
• Một số trường hợp viêm túi mật cấp -> mủ túi mật, khí
túi mật, thủng túi mật -> mổ cắt túi mật cấp cứu nếu
bệnh nhân có thể chịu đựng gây mê
• Bn không thể chịu đựng phẫu thuật -> dẫn lưu túi mật
xuyên gan qua da + kháng sinh -> sau 3-4 tháng mổ cắt túi
mật khi bn ổn định và hết tình trạng viêm cấp

56. 1. Bệnh sinh
• Các yếu tố nguy cơ
_ Nữ
_ Tuổi 40-60
_ Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm
_ Vệ sinh kém

57. 1. Bệnh sinh
• Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12%
sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn
gốc từ sỏi túi mật rơi xuống ( sỏi thứ phát )
và thường là sỏi sắc tố nâu
• Ở Châu Á: sỏi nguyên phát thường gặp hơn
do nguyên nhân nhiễm trùng đường mật và
nhiễm giun đũa cũng như ứ trệ mật do chít
hẹp đường mật, hẹp cơ nhú, u.

58. 2. Diễn tiến
• Sỏi OMC thường diễn tiến yên lặng và được phát hiện
tình cờ. Hay sỏi dạng viên nằm kẹt ở đoạn cuối OMC gây
tắc nghẽn cấp tính đường mật hay sỏi có thể di chuyển
lên xuống gây tắc nghẽn mạn tính đường mật từng đợt
• Lâm sàng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật do sỏi: đau
quặn mật, vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu.
Sốt lạnh run có thể xuất hiện kèm theo nếu bn có viêm
đường mật
• Khám: đau vùng hạ sườn (P), đôi khi có đề kháng, túi
mật có thể căng to hay không
• Biến chứng: viêm đường mật ( tam chứng Charcot ),
viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, thấm mật
phúc mạc, abscess đường mật, nhiễm trùng huyết,
choáng nhiễm trùng, rối loạn đông máu, chảy máu
đường mật, suy thận cấp – hội chứng gan thận, viêm tụy

59. 3. Diễn tiến
• Cận lâm sàng:
_ Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng
_ Công thức máu ( BC ), đông máu
_ TPT nước tiểu
_ Siêu âm: xét nghiệm đầu tay, phát hiện sỏi OMC
và đường kính OMC ( dãn d > 8-10mm )
_ MRC: cung cấp thông tin giải phẫu đường mật
chính xác, vị trí hẹp, trước và sau chỗ hẹp
_ ERCP và PTC
_ Chụp X-quang đường mật trong mổ

60. MRC và ERCP

61. 4. Điều trị
• Nguyên tắc: lấy hết sỏi, điều trị biến chứng và dẫn
lưu mật tốt
_ Mổ phiên khi bệnh nhân ổn định -> tử vong thấp
_ Mổ cấp cứu -> khi có biến chứng, tử vong cao hơn
• Chỉ định mổ cấp cứu:
+ VTM cấp nặng
+ Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc
+ Viêm tụy hoại tử xuất huyết
+ Sốc nhiễm trùng đường mật
+ Chảy máu đường mật

62. 4. Điều trị
• Hồi sức trước mổ:
_ Chống sốc nhiễm trùng: điều chỉnh rối loạn
nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng sinh
_ Vitamin K
_ Giải áp mật trước mổ: ERBD, PTBD
• PP phẫu thuật
+ Mổ mổ
+ Mổ nội soi

63. 4. Điều trị : mổ nội soi
• ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi
_ Xác định chẩn đoán + điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi )
_ Bn nhiễm trùng đường mật nặng, sỏi chèn nhú, viêm
tụy mật, xơ gan, nhiều bệnh lý đi kèm -> nên nội soi
trước mổ
_ Nếu không lấy sỏi được vì nhiều sỏi, sỏi trong gan, sỏi
chèn ép, không đưa dụng cụ vào được, túi thừa tá tràng,
chít hẹp đường mật -> cung cấp thông tin cho phẫu
thuật
_ Nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi tỷ lệ tai biến 5-8%, tỷ lệ lấy
hết sỏi OMC trong thủ thuật lần đầu: 71-75%

65. Điều trị khác:
+ Nong cơ vòng bằng bóng
+ Đặt stent đường mật
+ Tán sỏi qua nội soi

66. 4. Điều trị: Phẫu thuật
• PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng ống Kehr
là phẫu thuật kinh điển được dùng gần như
cho tất cả bn sỏi OMC, sỏi gan. Hiện nay
được thực hiện qua nội soi ổ bụng
• Cắt túi mật đi kèm: sỏi OMC đến trong tình
trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hay túi mật
có sỏi
• Thăm dò OMC trong mổ

67. Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi
• Sau chụp hình đường mật trong mổ có sỏi
• Có thể thăm dò bằng ngã ống túi mật hay
ống mật chủ
• Nếu sỏi nhỏ: dùng nước
muối tưới rửa qua catheter
chụp đường mật để đẩy
sỏi xuống tá tràng

68. Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi
• Sỏi không tưới rửa được:
_ Dùng kềm Randall lấy sỏi và kiểm tra sự
thông suốt cơ vòng Oddi xuống tá tràng và lên 2
ống gan
_ Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi bằng rọ
Dormia hay ống Fogarty có bóng ở đầu

70. 4. Điều trị:
• Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp đường
mật hay dùng ống nội soi đường mật
• Làm sạch đường mật: bơm rửa đường mật với
nước muối đẳng trương khi dung dịch mật dơ,
có nhiều sỏi vụn và bùn mật
• Dẫn lưu đường mật: dùng ống Kehr 18F ( ống T
)để giảm áp, dẫn lưu dịch bẩn, theo dõi, bơm
rửa và chụp đường mật kiểm tra sau mổ ( 1 tuần
)
Rút ống Kehr: kiểm tra không còn sót sỏi, không
nhiễm trùng đường mật, dịch mật trong

71. 4. Điều trị: lấy sỏi qua da
• Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần
nội soi lấy sỏi
• Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏi gan hay sỏi
OMC khi ống Kehr không có. Chụp X-quang
đường mật xuyên gan qua da -> đặt ống
thông nòng và nong nhiều đợt tạo đường
hầm -> nội soi lấy sỏi với Fogarty hay Dormia
• Tán sỏi ngoài cơ thể: bn không thể phẫu
thuật, biến chứng hematoma, đau, tiểu máu

73. 4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật
• Các phương pháp điều trị: ERCP-ES lấy sỏi sau
đó cắt túi mật nội soi, ERCP-ES trong mổ cắt
túi mật nội soi, ERCP-ES sau mổ cắt túi mật
nội soi, PT nội soi cắt túi mật và mở OMC lấy
sỏi, PT nội soi cắt túi mật và nội soi OMC lấy
sỏi

74. 4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật

75. 4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột
Nối OMC – tá tràng
• Chỉ định:
+ Hẹp cơ vòng Oddi
+ Hẹp đoạn cuối OMC
+ Sỏi quá nhiều đầy nghẹt các ống mật
+ Sỏi trong gan không lấy được hết
+ Sỏi mật tái phát nhiều lần
+ Nang OMC
• Chống chỉ định:
+ OMC không dãn ( d < 14mm )
+ Viêm teo đường mật
+ Viêm tụy cấp do sỏi kẹt Valter
+ Tá tràng khó di động. Phù nề hay trầy xước thanh mạc
nhiều

76. 4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột
Kiểu Sasse
Nối OMC – tá tràng
Kiểu
Floercken

77. 4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột
Nối OMC hay ống gan – hỗng tràng

78. 4. Điều trị: Cắt cơ vòng- tạo hình cơ
vòng
• Chỉ định:
+ Sỏi kẹt bóng Valter kèm viêm tụy cấp
+ Hẹp cơ vòng Oddi + đk OMC < 1.5cm
+ Nhiều sỏi nhỏ, sỏi bùn OMC hay ống gan
không lấy được
+ Hội chứng túi cùng sau nối OMC-TT

80. Sỏi gan
• Là sỏi từ nơi hội lưu 2 ống gan trở lên
• Thường đi kèm sỏi đường mật ngoài gan -> nhập viện
thường do triệu chứng hay biến chứng sỏi đường
mật ngoài gan
• Chẩn đoán ban đầu thường là viêm đường mật hay
abscess gan, chủ yếu dựa vào siêu âm
• Sỏi nằm trong gan, tái phát nhiều lần, hậu quả của các
phương pháp điều trị -> tổn thương đường mật và
nhu mô gan, viêm dày, teo hẹp, tắc mật và nhiễm
trùng -> nguyên nhân tạo sỏi, tái phát sỏi, nhiễm trùng
đường mật mạn tính, phá hủy dần nhu mô gan và suy
gan

81. Sỏi gan
_ Đặc điểm lâm sàng

82. Sỏi gan: Cận lâm sàng
• Siêu âm bụng
• CT-scan bụng cản quang
• ERCP
• MRC
• PTC

83. Sỏi gan: Điều trị
• Mục tiêu: lấy hết sỏi và tạo lập tốt lưu thông
đường mật
• Nhiều phương pháp điều trị: mổ mở, nội soi
can thiệp, tán sỏi trực tiếp hay gián tiếp, dùng
hóa chất làm tan sỏi

84. Sỏi gan: Cắt gan
_ Chỉ định
+ Sỏi khu trú ở gan và phần gan có sỏi xơ teo
+ Sỏi gan tái đi tái lại nhiều lần
+ Các phương pháp khác lấy sỏi gan thất bại
_ Tùy theo vị trí sỏi:
+ Cắt thùy gan trái
+ Cắt gan trái
+ Cắt một phân thùy gan phải

85. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
• c nh p theo u thuật y i ng mật
chu trên BN có i gan t p.
•
-
c).
• Lưu thông 3-4 tuần sau mổ,
i
gan.
•
n.

86. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm qua da
• Được thực hiện tiếp theo sau chẩn đoán sỏi đường mật
bằng PTC
•
-
n.
• t qua: t trong 75-85% các ng p. n ng y
ra i lệ 10%. Các n ng bao m: y máu, dò
mật/ viêm phúc c mật, n thương ng mật, viêm
ng mật lệ tư vong 1%.
• n đông máu.

88. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan
hỗng tràng vĩnh viễn
• c: -
ng m
•
n.

89. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan
hỗng tràng vĩnh viễn

90. Sỏi gan: Điều trị
Chỉ định chung:
•
m thông T.
•
trái gan.
gan
• i khu trú ơ một phân thuy gan i, đưòng mật phiá trên
dãn: y i qua ng m qua da
• i rãi rác u phân thuy gan: y i qua ng m
- ng tràng nh n
•
m.

91. Sỏi gan: biến chứng điều trị
• Theo Uchiyama, cắt gan biến chứng 23,7% ( suy gan, rối
loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe
trong ổ bụng), nối mật-ruột biến chứng là 24,3% (viêm
đường mật, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm
trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), dẫn lưu Kehr, biến
chứng là 41,7% (rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm
trùng vết mổ ).
• Sỏi tồn lưu: cắt gan: 0, nối mật ruột: 49%, dẫn lưu
Kehr: 25%, PTCSL: 23%. Sỏi tái phát (theo dõi 1-10
năm): cắt gan:13,9%, nối mật-ruột: 28,5%, dẫn lưu
Kehr: 25%, PTCSL: 50%.
• Tán sỏi qua Kehr được thực hiện ngày càng nhiều ->
giảm mổ mở và góp phần làm lấy sạch sỏi sau mổ triệt
để hơn

92. Phẫu thuật % Bệnh % sót Bệnh
( n=174/205 lần mổ ) nhân sỏi nhân
Mở OMC lấy sỏi ( 3 có soi 42 85 15 13
OMC, 2 có tán sỏi )
Cắt gan, hầu hết gan trái ( 14 8 11 3
có lấy sỏi/mặt cắt )
Tán sỏi qua Kehr ( + 5 rọ 30 63 22 14
lấy sỏi )
ERCP ( 6 có tán sỏi ) 8.7 18 22 4
Xẻ gan lấy sỏi + Mở OMC 0.97 2 50 1
Nối OMC – túi mật 1.46 3 75 2
Nối đường mật-hỗng 2.4 5 100 5

97. Sỏi tái phát
• Bơm rửa đường mật qua Kehr
• Lấy sỏi qua Kehr
• Lấy sỏi qua ERCP
• Lấy sỏi xuyên gan qua da
• Mổ lại