Avaliação Dor Cuidados Paliativos

Ana Sousa
AVALIAÇÃO DA DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
CHBA - UCP

Ana Sousa
Objectivos:
 Relembrar conhecimentos sobre a dor;
 Relembrar conhecimentos sobre a avaliação da dor;
 Apresentar diferentes instrumentos de avaliação de dor, sua
aplicabilidade e validade para Portugal;
 Promover reflexão sobre a problemática de avaliação da dor;
 Abordar de forma sumária o tratamento da dor;
 Evidenciar o papel do enfermeiro no controlo da dor.
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Motivo de Internamento
Dor
Dispneia
Vomitos/diarreia
Anorexia/ast
Exaustão
Delirium
Mucosite
Hemorragia

A dor é uma das mais frequentes
razões de incapacidade e sofrimento
para os doentes com cancro.
Em algum momento da evolução da
doença, 80% dos doentes
experimentarão dor.

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“Qualquer coisa que a pessoa que a sente diz que
é, existindo sempre que ela diz que existe”
Mecaffery (1983)
DOR
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A natureza pluridimensional da
dor significa que o uso de
analgésicos pode ser apenas uma
parte da estratégia terapêutica,
que compreende a sua acção nos
problemas físicos, psicológicos,
sociais e espirituais do doente.

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Dimensões da experiência dolorosa:
Sensorial - discriminativa
• Intensidade
• Localização
• Duração
• Qualidade
Emocional - afectiva
• Ansiedade
• Medo
• Aborrecimento
• Desespero
• Depressão
Cognitiva - avaliativa
• História da pessoa
• Factores socio-culturais
DOR
TOTAL
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Causas de dor:
• Próprio cancro (causa mais comum)- 46% a 92%:
Invasão óssea tumoral;
Invasão tumoral visceral;
Invasão tumoral do sistema nervoso periférico;
Extensão directa às partes moles.
• Relacionada ao cancro-12% a 29%:
Espasmo muscular;
Linfedema;
Úlceras de pressão;
Obstipação intestinal, entre outras.

• Relacionado com o tratamento - 5% a 20%
Pós-operatória: dor aguda, pós-mastectomia, pós-
amputação (dor fantasma);
Pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica,
nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da
cabeça do fémur;
Pós-radioterapia: mucosite, esofagite, radiodermite,
mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e
lombar.
• Desordens concomitantes-8% a 22%:
- Osteoartrite;
- Espondiloartose, entre outras.
Causas de dor:

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Patogenese da dor:
SOMÁTICA VISCERAL
ORIGEM Estimulação dos
nociceptores
Estimulação dos
nociceptores
FUNÇÃO NERVOS Normal Normal
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Tecido (pele, osso,
músculo, …)
Víscera (tórax,
abdómen, pelve)
DESCRIÇÃO Contínua, pulsátil,
+/- localizada
Surda, em cólica,
“profunda”
RESPOSTA À ANALGESIA +/- Fácil +/- Fácil
Nociceptiva
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ORIGEM Lesão nervosa
FUNÇÃO NERVOS Anormal
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Nervo
DESCRIÇÃO Formigueiro,
queimor, sensações anómalas, lancinante.
RESPOSTA À ANALGESIA Difícil
Neuropática
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Patogenese da dor:

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Neuropática
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Pode ocorrer por lesão do SNP ou SNC ,
com dano nervoso sendo por causa de
trauma, infecção, isquémia, doença
degenerativa, invasão tumoral, etc.
Patogenese da dor:

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Neuropática
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 Dor periférica: É um tipo de dor neuropática como, por
exemplo, dor fantasma;
 Dor central: directo ao SNC
 Dor simpática mantida: É diagnosticada na presença de
dor neuropática, quando existe associação com disfunções,
como edema local, alterações na sudorese e temperatura,
mudanças tróficas (perda de cabelo, crescimento anormal
de unhas, afinamento dos tecidos).
Patogenese da dor:

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Neuropática
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SENSAÇÕES ANORMAIS EM DOR NEUROPÁTICA
• Disestesia: sensação anormal espontânea;
• Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação;
• Hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso;
• Alodínia: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso;
• Hiperpatia: resposta explosiva e frequentemente prolongada a um estímulo;
• Breakthroughpain: dor episódica, incidental ou transitória;
• Hipoestesia: diminuição da sensibilidade perante a estimulação táctil ou
térmica
• Parestesia: sensação anormal, espontânea ou evocada, como formigueiro, agua
a deslizar, etc.

Ana Sousa
A dor psicogénica existe quando nenhum mecanismo
nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há
sintomas psicológicos suficientes para estabelecer
critérios de distúrbio doloroso psíquico.
KANNER (1998)
Psicogénica
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Patogenese da dor:

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Classificação temporal da dor:
o Decorre de uma lesão tecidular
o Manifestação de estímulo ao nível dos
receptores nervosos que essa lesão
provoca
o Duração breve – menos de 3 a 6 meses
o Causa conhecida
o Intensidade pode variar de moderada a
intensa
o Decorre de um estímulo persistente,
lesão do sistema nervoso, ou
patologia do foro psicológico.
o Duração superior a 3 meses
o Causa conhecida, ou não
o Intensidade pode variar de moderada
a severa
AGUDA
CRÓNICA
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 Alteração do comportamento
 Angústia, stress
 Aumento da pressão sanguínea
 Aumento da frequência cardíaca
 Alteração do diâmetro pupilar
 Aumento do nível plasmático de cortisol
THELAN e URDEN (2000)
Quando aguda, a dor está associada:
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Descrição da qualidade da dor:
 Superficial
 Profunda
 Moinha
 Pontada
 Facada
 Pulsátil
CARACTERIZAÇÃO

 Constante,
 Intermitente,
 Ocasional,
 Momentos de predomínio,
 Fixo ou variável,
 Número de crises,
 Duração.
FREQUÊNCIA

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Definições:
DOR:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada com uma actual ou potencial lesão tecidular, ou
que é descrita como tal”.
Associação Internacional para o Estudo da Dor, em 1979, citado por CARDOSO (1999)
Cuidados PALIATIVOS:
“Uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos
doentes/família que enfrentam problemas decorrentes de
uma doença incurável com prognóstico limitado e/ou doença
grave, através da prevenção e alívio do sofrimento, com
recurso à identificação precoce, avaliação adequada e
tratamento rigoroso dos problemas físicos, psicossociais e
espirituais.” OMS2002
DOR COMO SINTOMA + FREQUENTE
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Avaliação correcta da dor???????

O tratamento da dor requer uma avaliação cuidadosa da
sua natureza, identificar os diferentes tipos e padrões de
dor e conhecer o melhor tratamento.
A boa avaliação inicial da dor
irá actuar como uma linha de
base para a decisão de
intervenções subsequentes.

Muitos doentes com cancro avançado sofrem de mais de
um tipo de dor e o tratamento adequado vai depender da
identificação da sua origem e da sua avaliação.
A dor pode ser completamente
aliviada em 80% a 90% dos
doentes e um nível aceitável de
alívio pode ser alcançado na
maioria dos restantes.

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“…um dever dos profissionais de saúde, um direito dos
doentes que dela padecem e um passo fundamental para a
efectiva humanização dos cuidados de saúde”
Dor como 5º Sinal Vital - Circular Normativa nº9 2003 – Direcção Geral de Saúde
A avaliação da dor é:
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• Em intervalos regulares, após o início do
tratamento
• A cada novo episódio de dor ou mudança em
qualidade e intensidade da dor
• No intervalo apropriado, após intervenções
farmacológicas ou não farmacológicas
Ana Sousa CHBA - UCI
Devemos avaliar:

Localização
Intensidade / Duração
Caracterização / Tipo
Frequência
Factores atenuantes e exacerbadores
Impacto nas AVD - Sono
Sinais e sintomas associados
Impacto emocional

OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO
 Caracterizar a dor
 Perceber a evolução do impacto da dor
 Uniformizar critérios para classificação da dor
 Tratar de forma adequada a dor
 Proporcionar melhor qualidade de vida

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Reconhecer que a pessoa é o melhor avaliador da sua própria dor;
 Acreditar sempre na pessoa que sente dor;
Avaliar a dor de forma regular e sistemática, desde o primeiro contacto, pelo menos
uma vez por turno e / ou de acordo com protocolos instituídos;
Colher dados sobre a história de dor;
Escolher os instrumentos de avaliação de dor atendendo a: tipo de dor; idade; situação
clínica; propriedades psicométricas; critérios de interpretação; escala de quantificação
comparável; facilidade de aplicação; experiência de utilização em outros locais;
Avaliar a intensidade da dor privilegiando instrumentos de auto-avaliação,
considerando a ordem de prioridade: EVA, EN, EF, EQ
Dor - Guia orientador de boa prática
Ordem dos Enfermeiros, 2008
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Avaliar a dor nas crianças pré-verbais e nas pessoas com incapacidade de comunicação
verbal e / ou com alterações cognitivas, com base em indicadores fisiológicos e
comportamentais, utilizando escalas de hetero-avaliação;
Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliações, na mesma pessoa,
excepto se a situação clínica justificar a sua mudança;
Ensinar a pessoa / cuidador principal / família sobre a utilização de instrumentos de
avaliação da dor e sua documentação;
Garantir a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos membros da equipa
multidisciplinar, mesmo que se verifique transferência para outras áreas de intervenção.
Dor - Guia orientador de boa prática
Ordem dos Enfermeiros, 2008
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 35% a 55% - os enfermeiros subestimam a dor do doente
 64% - dos doentes não receberam qualquer medicamento antes ou durante os
procedimentos dolorosos
 50% dos doentes relatam dor, 15% relataram dor moderada a severa que ocorreu,
pelo menos em metade do tempo
 15% dos doentes estavam insatisfeitos com o controlo da dor
Consequências fisiológicas significativas.

Existe uma relação directa entre a capacidade de avaliar a dor e a capacidade de
controlá-la
Inadequado controle da dor é em grande parte devido ao uso inconsistente de
instrumentos padronizados.
Portanto, a utilização de um instrumento válido e confiável, na gestão da dor
dos doentes é fundamental.

INSTRUMENTOS

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ESCALAS UNIDIMENSIONAIS
Avaliam globalmente a dor segundo o grau de intensidade
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
ESCALA VERBAL SIMPLES
1 2 3 4 5
ESCALA NUMÉRICA
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ESCALAS PLURIDIMENSIONAIS
São questionários com base em adjectivos que analisam de modo mais especifico as
componentes sensoriais e emocionais
McGill Questionário
Inventário Breve de Dor
Brief Pain Inventory
Escala doloplus:
Repercussões somáticas
Repercussões psico-motoras
Repercussões psico-socias
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ESCALAS PLURIDIMENSIONAIS
São questionários com base em adjectivos que analisam de modo mais especifico as
componentes sensoriais e emocionais
Escala doloplus:
Repercussões somáticas
Repercussões psico-motoras
Repercussões psico-socias
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ESCALAS COMPORTAMENTAIS
Nos doentes com dificuldades
na expressão verbal a avaliação
comportamental é o único
meio de que se dispõe para
avaliar a dor.
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FLACC:
FLACC BEVAHIORAL
PAIN SCALE
Face,
pernas,
actividade,
choro,
consolo.
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BPS:
BEVAHIORAL PAIN SCALE
ESCALA COMPORTAMENTAL
PARA AVALIAÇÃO DA DOR
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CCPOT:
CRITICAL CARE PAIN
OBSERVATION TOOL
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NVPS - Revista:
NON-VERBAL PAIN SCALE
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TRATAMENTO

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PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR
1.Pela boca;
2.Pelo relógio;
3.Pela escada;
4.Para o indivíduo;
5.Uso de adjuvantes;
6.Atenção aos detalhes.
Trabalho em equipa

TRATAMENTO DA DOR
TRATAMENTO
Farmacológico
Não
farmacológico

TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Bloqueios neurolíticos
Bloqueios neurocirúrgicos
Vias alternativas p/ opióides
(epidural, intradural, IV, SC, IM, PCA)
Não invasiva (anlagesia e adjuvantes PO,
transcutâneo)
Invasiva
TRATAMENTO DA DOR

1 Ligeira 1-3
2 Moderada4-6
3 Severa 7-10
Paracetamol
AINEs
 Adjuvantes
Codeína
Tramadol
 Adjuvantes
Morfina
Alfentanil,Fentanil,
Sufentanil
 Adjuvantes
S/ DOR
4
DESDE 1990 QUE A O.M.S.

Int.
mecânicas
não
invasivas
Int.
comporta-
mentais
Termoterapia superficial ou
profunda (crioterapia, calor, banhos
de contraste, parafina); Vibroterapia
(ultrassons); Electroterapia; TENS
(Transctuaneous Electric Nerves
Stimulation); Laser; microondas;
Radiação infra-vermelha;
hidrocinesiterapia; Massagem
Distracção, imaginação criativa,
música, terapia ocupacional
TRATAMENTO
NÃO
FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO DA DOR

Ana Sousa
Notas finais:
Dor é uma experiência sensorial, multidimensional , única e pessoal;
A avaliação da dor é um direito dos doentes e um dever dos enfermeiros;
Actualmente ainda não é devidamente valorizada, nem está suficientemente
estudada, nem as escalas estão todas validadas para a população Portuguesa;
Há muitos instrumentos que se podem utilizar para avaliar a dor, necessitamos
de os adequar correctamente a cada contexto e a cada pessoa;
As escalas mais indicadas para doentes com comprometimento da
comunicação são as escalas comportamentais – BVS; C CPOT; NVPS;
Devem-se utilizar outras escalas para diferenciar sedação /agitação /delírio de
dor;
Devem-se seguir as orientações definidas pela Ordem dos Enfermeiros para a
avaliação correcta da dor e realizar protocolos para a uniformização de
cuidados;

Ana Sousa
 A dor não controlada tem consequências imediatas e a longo prazo, pelo
que deve ser prevenida, valorizada e avaliada correctamente
 Os enfermeiros têm o dever ético de advogar uma mudança do plano
tratamento quando o alívio é inadequado
 Os enfermeiros devem participar na avaliação formal do processo e dos
resultados no controlo da dor ao nível organizacional
 Os enfermeiros têm a responsabilidade de se articular com outros
profissionais de saúde na proposta de mudanças organizacionais que
facilitem a melhoria das práticas de controlo da dor
Conclusão:

Ana Sousa
O controlo da dor é um indicador de qualidade
da prestação de serviços de saúde.
Um controlo correcto da dor passa por uma
avaliação correcta
Responsabilidade
dos enfermeiros

Ana Sousa
DOR

Ana Sousa
OBRIGADA PELA ATENÇÃO

Bibliografia:
CARVALHO, Sabrine de C. E.; CRUZ, Isabel – Produção científica de enfermagem sobre dor crónica: Implicações para o Enfermeiro(a) de
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FERREIRA, Daniel e VILELA, Hugo - Analgesia, Sedação e Relaxamento Neuromuscular no Doente Ventilado emCuidados Intensivos
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METZGER, Christiane et al. - Cuidados de enfermagem e dor: Avaliação da dor, Modalidades de tratamento e psicologia do doente. Camarate,
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ORDEM DOS ENFERMEIROS – Dor: Guia orientador de boa prática. Cadernos OE,
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PORTUGAL. Ministério da Saúde – Plano nacional de luta contra a dor. Lisboa:
Direcção Geral de Saúde, 2001. 59 p. ISBN 972-9425-95-7.
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PUNTILLO, Kathelen – Managing pain, delirium and sedation. Critical care nurse,
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RAMSAY, AE; GRAP, Jo Mary and SESSLER, Curtis - Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. [Em linha].
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THELAN, Lynne A. [et al.] – Enfermagem em Cuidados Intensivos: Diagnóstico e Intervenção. Lisboa: Lusodidacta, 1996. 1050 p. ISBN 972-9539-
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