Medicamentos indicados por enfermería

LISTADO
LISTADO DE
MEDICAMENTOS Y
PRODUCTOS
SANITARIOS
SANITARIOS
PRESCRITOS POR LAS
ENFERMERAS EN
ESPAÑA
ESPAÑA

Julio 2007

Consejo General de Enfermería

INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................4
SITUACIONES .............................................................................................................................................7
Vacunas......................................................................................................................................................7
Tapones óticos ...........................................................................................................................................9
Ayuda para dejar de fumar ......................................................................................................................10
Alimentación oral - dietoterapia ..............................................................................................................11
Nutrición parenteral .................................................................................................................................13
Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas. ......................................................15
Hidratación ..............................................................................................................................................16
Cuidados y sustitución de sondas ............................................................................................................18
Cuidados orales........................................................................................................................................19
Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabético .............................................................................20
Controles de glucemia .............................................................................................................................21
Controles de coagulación.........................................................................................................................22
Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas. ......................................................................23
Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas). ..........................................................25
Diarrea. ....................................................................................................................................................26
Estreñimiento...........................................................................................................................................27
Incontinencias: fecal y urinarias ..............................................................................................................28
Ostomías ..................................................................................................................................................29
Alteraciones vigilia- sueño ......................................................................................................................30
Politraumatizados / Accidentes................................................................................................................32
Circulación extracorpórea (CEC) ............................................................................................................34
Compromiso vital inmediato ...................................................................................................................36
Destete del ventilador artificial................................................................................................................37
Dolor de origen traumático......................................................................................................................39
Dolor torácico de características isquémicas ...........................................................................................40
Farmacología si precisa ...........................................................................................................................42
Fiebre .......................................................................................................................................................44
Suturación de heridas...............................................................................................................................45

2

Hipovolemia severa. Hemorragia. ..........................................................................................................46
Movilización y actividad. ........................................................................................................................48
Oxigenación. Situaciones de emergencia (I) ...........................................................................................50
Oxigenación. Situaciones de emergencia (II) ..........................................................................................52
Oxigenoterapia.........................................................................................................................................54
Permeabilización de vías respiratorias.....................................................................................................56
Pacientes crónicos....................................................................................................................................58
Tratamiento de Piel y mucosas ................................................................................................................59
Primeros auxilios .....................................................................................................................................61
Traumas / roces / quemaduras .................................................................................................................62
Planificación familiar...............................................................................................................................63
Parto.........................................................................................................................................................64
Otras situaciones......................................................................................................................................65

3

INTRODUCCIÓN

El presente estudio presenta un total de 40 situaciones en las que las enfermeras están
actualmente “prescribiendo” medicamentos.

Tres grupos de trabajo conformados por un total de 60 expertos enfermeros en los ámbito de
Atención Primaria, Atención Especializada, Atención Socio-Sanitaria y Salud Laboral, han
definido las situaciones más frecuentes, en las que las enfermeras, desarrollando su actividad
asistencial habitual y actual, realizan tareas y actividades de “prescripción” de medicamentos,
con el fin de contribuir al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, y
prevención de las enfermedades y accidentes.

El Consejo General de Enfermería ha recibido a lo largo del último año, más de 1.700
aportaciones de enfermeras/os asistenciales en las que ponen de manifiesto cuándo y cómo
prescriben medicamentos. Estas afirmaciones afianzan aún más el estudio realizado por los
expertos.

A modo de resumen se presenta en la siguiente tabla de lo que suponen estas aportaciones. Por
un lado se presentan los medicamentos o productos sanitarios, a los que hacen referencia los
profesionales de enfermería y se acompaña del tanto por ciento de profesionales que refiere
prescribirlos. Así destacan la prescripción de analgésios, apósitos hidrocoloides para las heridas
o úlceras, antiinflamatorios, antibióticos, vacunas, insulinas, antitérmicos y antieméticos, entre
otros.

4

Tipo de medicamento/productos sanitarios Aportaciones
Analgésicos 52,13%
Apósitos (Hidrocoloides) 28,72%
Antiinflamatorios 26,60%
Antibióticos 23,40%
Vacunas 20,21%
Insulinas 19,15%
Antitérmicos 18,09%
Antieméticos 15,96%
Sueros 13,83%
Protectores gástricos 10,64%
Corticoides 10,64%
Ablandadores de heces / Laxantes 10,64%
Antihipertensivos 10,64%
Pañales de incontinencia 10,64%
Anestésicos 8,51%
Desbridantes 8,51%
Solución Antiséptica 7,45%
Suplementos dietéticos 7,45%
Antidiabéticos orales 7,45%
Ácido fólico 6,38%
Aerosoles respiratorios 6,38%
Colirios 6,38%
Hierro 6,38%
Oxitocina 6,38%
Vitaminas 6,38%
Anti-gripales 5,32%
Oxigeno 5,32%
Anticonceptivos 4,26%
Vendajes 4,26%
Antidiarreicos 4,26%
Ablandadores cerumen 3,19%
Atropina 3,19%
Colutorios 3,19%
Sustitutivos del tabaco 2,13%

5

A continuación se detallan cada una de las situaciones más habituales en las que las enfermeras
prescriben medicamentos o productos sanitarios, en las que se detalla cuando se suele dar la
circunstancia de la prescripción enfermera, además de incorporar los diagnósticos más
frecuentes que justifican la actuación, como juicio clínico, que realiza el profesional de
enfermería, así como las intervenciones enfermeras que se derivan de él. También se detalla en
qué situaciones se suele dar esta situación: bien en Atención primaria, especializada, socio-
sanitaria o laboral. Y por último se detalla a modo de resumen el medicamento o producto
sanitario que se prescribe.

6

SITUACIONES

Vacunas

Calendario Vacunal infantil
Antigripal
Antitetánica
Alergias

Diagnóstico Enfermero:

77 Afrontamiento inefectivo de la comunidad
84 Conductas generadoras de salud (especificar)
126 Conocimientos deficientes (especificar)
76 Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
81 Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la comunidad
4 Riesgo de infección

Actuaciones:

Indicación bajo programas o protocolos, la enfermera decide poner la vacuna si las condiciones
son las adecuadas. Vigilancia postpunción y recomendación de medicamentos o terapias si
aparecen complicaciones

Intervenciones Enfermeras:

6530 Manejo de la inmunización/vacunación
8820 Control de enfermedades transmisibles
6540 Control de la infección
6410 Manejo de la alergia
2390 Prescribir medicación
6550 Protección contra las infecciones

Ámbito: Atención Primaria, Atención socio-sanitaria, Salud Laboral.

Tipo de prescripción: Medicamento

Medicación / Producto:
• Vacuna antigripal • Vacuna contra el tetanos, difteria, tos
• Antitetánica ferina.

7

• Vacuna contra haemophilus • Vacuna contra hepatitis b.
influenzae tipo b. • Vacuna contra meningitis c.
• Vacuna contra la poliomielitis.
• Vacuna contra sarampion, rubeola,
parotiditis.

8

Situación:

Tapones óticos


108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
1221 Transtorno de la percepción sensorial: auditiva

Actuaciones:

La enfermera dispone y prepara la cavidad ótica con los productos y medicación adecuados
para facilitar la extracción del cerumen. Se suelen utilizar y recomendar sin receta médica en la
consulta de enfermería.


1640 Cuidados de los oídos

Ámbito: Atención Primaria / Especializada / Sociosanitaria

Tipo de prescripción: Medicamento


• Otocerum
• Agua oxigenada
• Taponoto

9

Situación:

Ayuda para dejar de fumar


84 Conductas generadoras de salud (especificar)
30 Deterioro del intercambio gaseoso
79 Incumplimiento del tratamiento (especificar)
92 Intolerancia a la actividad
31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
78 Manejo inefectivo del régimen terapéutico
99 Mantenimiento inefectivo de la salud
32 Patrón respiratorio ineficaz
241 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
94 Riesgo de intolerancia a la actividad

Actuaciones:

La enfermera orienta sobre el tipo de producto que debe combinar con la terapia para conseguir
que el paciente deje de fumar.


4490 Ayuda para dejar de fumar
3140 Manejo de las vías aéreas
3250 Mejorar la tos
3350 Monitorización respiratoria
221 Terapia de ejercicios: ambulación
3140 Manejo de las vías aéreas
3250 Mejorar la tos
3350 Monitorización respiratoria
221 Terapia de ejercicios: ambulación


Tipo de prescripción: Medicamento y Producto Sanitario


• Inhibidores de la nicotina

10

Situación:

Alimentación oral - dietoterapia

84 Conductas generadoras de salud 7 Hipertermia
126 Conocimientos deficientes 101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo
102 Déficit de autocuidado: alimentación 14 Incontinencia fecal
27 Déficit de volumen de líquidos 92 Intolerancia a la actividad
2 Desequilibrio nutricional: por defecto 104 Lactancia materna ineficaz
1 Desequilibrio nutricional: por exceso 99 Mantenimiento inefectivo de la salud
103 Deterioro de la deglución 107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante
48 Deterioro de la dentición 32 Patrón respiratorio ineficaz
46 Deterioro de la integridad cutánea 111Retraso en el crecimiento y desarrollo
44 Deterioro de la integridad tisular 100 Retraso en la recuperación quirúrgica
45 Deterioro de la mucosa oral 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
30 Deterioro del intercambio gaseoso 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
13 Diarrea 3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por exceso
11Estreñimiento 47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
12 Estreñimiento subjetivo 15 Riesgo de estreñimiento
26 Exceso de volumen de líquidos 94 Riesgo de intolerancia a la actividad
93 Fatiga

Actuaciones:

La enfermera/o decide la vía más conveniente según la capacidad y características fisiopatológicas, y físicas del paciente. La
enfermera evalúa la situación del paciente y ajusta la dieta en función de los cambios que se puedan producir durante la
dietoterapia, adecuándola a la tolerancia o evolución del paciente (diarrea – estreñimiento – intolerancia – gustos – dificultad
de masticación/deglución, etc.). Hay situaciones que pueden obligar a la suspensión de la alimentación. Prescripción de la
composición de la dieta: Prescripción de las pautas de tolerancia y control de la deglución (utilización de espesantes
alimenticios). Prescripción de cambios en el tipo y características de la alimentación del paciente.


1052 Alimentación por biberón 1920 Monitorización ácido-base
1054 Ayuda en la lactancia materna 2000 Manejo de electrólitos
1056 Alimentación enteral por sonda 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia
1080 Sondaje gastrointestinal 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia
1100 Manejo de la nutrición 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia
1120 Terapia nutricional 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
1160 Monitorización nutricional 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia
1240 Ayuda para ganar peso 2080 Manejo de líquidos/electrólitos
1280 Ayuda para disminuir el peso 2120 Manejo de la hiperglucemia
1710 Mantenimiento de la salud bucal 2130 Manejo de la hipoglucemia
1730 Restablecimiento de la salud bucal 2870 Cuidados postanestesia
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación 3520 Cuidados de las úlceras por presión
1860 Terapia de deglución 3540 Prevención de las úlceras por presión
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 4120 Manejo de líquidos
1910 Manejo ácido-base 430 Manejo de la eliminación intestinal
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 460Manejo de la diarrea
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 5244 Asesoramiento en la lactancia
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 5246 Asesoramiento nutricional
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria


11

• Espesantes
• Suplementos alimenticios: vitaminas, minerales, estimulantes del apetito.

12

Situación:

Nutrición parenteral


1 Desequilibrio nutricional: por exceso 13 Diarrea
101 Incapacidad del adulto para mantener su 2 Desequilibrio nutricional: por defecto
desarrollo 243 Perfusión tisular inefectiva
107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante gastrointestinal
111 Retraso en el crecimiento y desarrollo 26 Exceso de volumen de líquidos
114 Síndrome de estrés del traslado 27 Déficit de volumen de líquidos
115 Riesgo de conducta desorganizada del 33 Deterioro de la respiración espontánea
lactante

Actuaciones:

A medida que se va administrando la nutrición parenteral, según el nivel de tolerancia del
paciente, a la misma se deben ir modificando y ajustando los ritmos de perfusión, previniendo
las alteraciones metabólicas/nutricionales que puedan producirse debido a las situación del
paciente como el hipercatabolismo en los politraumatizados, o desnutridos, grandes quemados.
La alta tasa de hiperosmolaridad, puede producir efectos sobre la situación sistémica del
paciente y es enfermería la responsable de controlarla y ajustarla.
La enfemera/o debe decidir detener y/o suspender la nutrición parenteral, en todas aquellas
ocasiones en las que puedan concurrir incompatibilidades (perfusión de sangre y
hemoderivados – aplicación de diálisis al paciente – fase prequirúrgica, en los que el paciente
acude a pruebas diagnóstico – terapéuticas (entre 8 y 10 horas antes hay que suspender la
dieta), prescribiendo el fluido de sustitución y/o mantenimiento más conveniente según las
características clínicas y terapéuticas del paciente.
La enfermera/o debe decidir el momento oportuno de la instauración/restauración de la
nutrición parenteral, tras haberse decidido su detención o suspensión.
La enfermera debe valorar la repercusión metabólico/sistémica de la nutrición parenteral en el
paciente, y prescribirá la conveniencia de utilizar la nutrición parenteral como vía para el aporte
de insulina, vitaminas u otras sustancias si así conviniese.
La enfermera valorará y decidirá el tipo de dispositivo endovenoso, periférico o central, según
tipo de nutrición parenteral, prescribiendo los cambios del mismo si procediese por diferentes
situaciones, como sospecha de infección o daño tisular.


1200 Administración de nutrición parenteral 4190 Canalización venosa periférica
total (NPT) 1160 Monitorización nutricional

13

1100 Manejo de la nutrición 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia
1120 Terapia nutricional 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
1240 Ayuda para ganar peso 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia
1910 Manejo ácido-base 2080 Manejo de líquidos/electrólitos
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 2120 Manejo de la hiperglucemia
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 2130 Manejo de la hipoglucemia
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 4120 Manejo de líquidos
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4220 Cuidados del catéter central insertado
2000 Manejo de electrólitos periféricamente
2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia
2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia

Ámbito: Atención Especializada / Sociosanitaria


• Preparados de nutrición parenteral, minerales

14

Adaptaciones de dieta, cantidades a ingerir y frecuencias de tomas.


84 Conductas generadoras de salud 14 Incontinencia fecal
126 Conocimientos deficientes 92 Intolerancia a la actividad
102 Déficit de autocuidado: alimentación 104 Lactancia materna ineficaz
27 Déficit de volumen de líquidos 99 Mantenimiento inefectivo de la salud
2 Desequilibrio nutricional: por defecto 107 Patrón de alimentación ineficaz del
1 Desequilibrio nutricional: por exceso lactante
103 Deterioro de la deglución 32 Patrón respiratorio ineficaz
48 Deterioro de la dentición 111Retraso en el crecimiento y desarrollo
46 Deterioro de la integridad cutánea 100 Retraso en la recuperación quirúrgica
44 Deterioro de la integridad tisular 28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
45 Deterioro de la mucosa oral 25 Riesgo de desequilibrio de volumen de
30 Deterioro del intercambio gaseoso líquidos
13 Diarrea 3 Riesgo de desequilibrio nutricional: por
11Estreñimiento exceso
12 Estreñimiento subjetivo 47 Riesgo de deterioro de la integridad
26 Exceso de volumen de líquidos cutánea
93 Fatiga 15 Riesgo de estreñimiento
7 Hipertermia 94 Riesgo de intolerancia a la actividad
101 Incapacidad del adulto para mantener su
desarrollo
Actuaciones:

Las enfermeras determinan por si mismas la adaptación de la alimentación según valoración de
problemas y necesidades, para corregir situaciones relacionadas con intolerancias alimenticias,
diarreas, nauseas, vómitos, etc.


1450 Manejo de las nauseas
1570 Manejo del vómito
0460 Manejo de la diarrea
0450 Manejo del estreñimiento/ impactación
1100 Manejo de la nutrición
1120 Terapia nutricional

Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario

• Dietas terapeúticas

15

Situación:

Hidratación

27 Déficit de volumen de líquidos
43 Protección inefectiva
28 Riesgo de déficit de volumen de líquidos
25 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
35 Riesgo de lesión

Actuaciones:

Evitar la deshidratación y los golpes de calor.
Episodios de disminución de la ingesta. Aumento de la temperatura ambiente.
Hidratación en las situaciones de riesgo o de emergencia.

4030 Administración de productos sanguíneos 4180 Manejo de la hipovolemia
6700 Amnioinfusión 1100 Manejo de la nutrición
4190 Canalización venosa periférica 4120 Manejo de líquidos
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal 2080 Manejo de líquidos/electrólitos
3660 Cuidados de las heridas 4250 Manejo del shock
4220 Cuidados del catéter central insertado 4258 Manejo del shock: volumen
periféricamente 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso
4020 Disminución de la hemorragia venoso (DAV)
4022 Disminución de la hemorragia: 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
gastrointestinal 4010 Precauciones en las hemorragias
4021 Disminución de la hemorragia: útero 4260 Prevención del shock
anteparto 3900 Regulación de la temperatura
2000 Manejo de electrólitos 4150 Regulación hemodinámica
2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 6972 Resucitación: fetal
2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 1080 Sondaje gastrointestinal
2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 580 Sondaje vesical
2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 4200 Terapia intravenosa (IV)
2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 3740 Tratamiento de la fiebre

Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitaria


16


• Sueros isotónicos, Suero oral
• Suplementos minerales

17

Situación:

Cuidados y sustitución de sondas


16 Deterioro de la eliminación urinaria 243 Perfusión tisular inefectiva
18 Incontinencia urinaria refleja gastrointestinal
2 Desequilibrio nutricional: por defecto 25 Riesgo de desequilibrio de volumen
20 Incontinencia urinaria funcional de líquidos
21 Incontinencia urinaria total 26 Exceso de volumen de líquidos
22 Riesgo de incontinencia urinaria de 27 Déficit de volumen de líquidos
urgencia 28 Riesgo de déficit de volumen de
23 Retención urinaria líquidos
39 Riesgo de aspiración

Actuaciones:

Las enfermas determinan y deciden el uso de los recursos adecuados (productos de cura y
cuidados), y tipo, modelo y calibre de sonda pertinente para prevenir y evitar complicaciones, y
mantener limpia y aséptica la zona de inserción de las sondas.


1080 Sondaje gastrointestinal
0580 Sondaje vesical
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal
1056 Alimentación enteral por sonda


Tipo de prescripción: Producto Sanitario


• Sondas de alimentación
• Sondas vesicales
• Bolsas para los Ostomías
• Lubricante urológico

18

Situación:

Cuidados orales

102 Déficit de autocuidado: alimentación 33 Deterioro de la respiración
108 Déficit de autocuidado: baño/higiene espontánea
48 Deterioro de la dentición 100 Retraso en la recuperación quirúrgica
44 Deterioro de la integridad tisular 48 Deterioro de la dentición
45 Deterioro de la mucosa oral 45 Deterioro de la mucosa oral

Actuaciones:

La enfermera indica la pertinencia de una u otra medicación y/o producto para prevenir
infecciones y mantener la higiene de la boca.


1710 Mantenimiento de la salud bucal
1730 Restablecimiento de la salud bucal
5260 Cuidados en la agonía
3120 Intubación y estabilización de vías aéreas
3680 Irrigación de heridas
1100 Manejo de la nutrición
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
1400 Manejo del dolor




• Colutorios.
• Soluciones para enjuagues.
• Geles.

19

Situación:

Hipoglucemia severa. Manejo del paciente diabético


2 Desequilibrio nutricional: por defecto
1 Desequilibrio nutricional: por exceso

Actuaciones:

La hipoglucemia causa una pérdida de conciencia en ocasiones que supone también la pérdida
de la función ventilatoria por caída de la lengua en hipofaringe. La puesta en marcha del
algoritmo del soporte vital básico, acompañado de la administración de glucosa hipertónica
intravenosa revierte el cuadro de manera definitiva en un alto porcentaje (dejando al paciente
en su propio domicilio, no precisando de cuidados hospitalarios, sólo los habituales tras este
tipo de eventos). El glucagón, la insulina, etc. son fármacos que el paciente y/o su familia
manejan de forma habitual debido a descompensaciones. Puede existir una situación de
compromiso vital.


2130 Manejo de la hipoglucemia
2120 Manejo de la hiperglucemia


Tipo de prescripción: Medicación / Producto Sanitario


• Glucosa /glucagón.
• Insulina (ajustes de dosis)
• Antidiabéticos orales (ajustes de dosis)
• Tiras reactivas para determinación de glucemia

20

Situación:

Controles de glucemia


2 Desequilibrio nutricional: por defecto
1 Desequilibrio nutricional: por exceso

Actuaciones:

Ante situaciones de hipoglucemia o hiperglucemia, con valoración enfermera se es capaz de
corregirlo mediante aporte de glucosa y disminuyendo o suspendiendo temporalmente la dosis
de insulina y antidiabéticos orales, o aumentando la dosis de los mismos en la situación
contraria.






• Glucosa
• Insulina (ajustes de dosis)
• Antidiabéticos orales (ajustes de dosis)
• Tiras reactivas para determinación de glucemia

21

Situación:

Controles de coagulación



Actuaciones:

La enfermera valora dosis de fármaco para mantener niveles de INR en rango correcto.


4010 Precauciones en las hemorragias




• Anticoagulantes (Sintrom®)
• Tiras reactivas para valorar INR

22

Situación:

Cuidados de úlceras por presión y otras heridas crónicas.


46 Deterioro de la integridad cutánea 25 Riesgo de desequilibrio de volumen
47 Riesgo de deterioro de la integridad de líquidos
cutánea 26 Exceso de volumen de líquidos
44 Deterioro de la integridad tisular 27 Déficit de volumen de líquidos
100 Retraso en la recuperación quirúrgica 28 Riesgo de déficit de volumen de
118 Trastorno de la imagen corporal líquidos
119 Baja autoestima crónica 4 Riesgo de infección
144 Síndrome traumático de la violación: 43 Protección inefectiva
reacción silente 244 Perfusión tisular inefectiva periférica
151 Automutilación 86 Riesgo de disfunción neurovascular
periférica

Actuaciones:

La enfermera valora el riesgo de sufrir una úlcera por presión y aplica productos específicos
para la prevención de las mismas. Se valora el riesgo de sufrir úlceras venosas y se aplican
productos específicos para su prevención.
La enfermera hace una valoración completa de la úlcera por presión y herida crónica
decidiendo qué apósito, crema o producto es necesario para su tratamiento, así como todo lo
necesario para mejorar la situación nutricional, el estado de la piel.


1100 Manejo de la nutrición 2310 Administración de medicación:
1120 Terapia nutricional oftálmica
1610 Baño 2315 Administración de medicación: rectal
1660 Cuidados de los pies 2316 Administración de medicación: tópica
1710 Mantenimiento de la salud bucal 2316 Administración de medicación: tópica
1750 Cuidados perineales 2318 Administración de medicación:
1875 Cuidados del catéter umbiIical vaginal
1876 Cuidados del catéter urinario 3420 Cuidados del paciente amputado
2080 Manejo de líquidos/electrólitos 3440 Cuidados del sitio de incisión
221 Terapia de ejercicios: ambulación 3500 Manejo de presiones
2300 Administración de medicación 3520 Cuidados de las úlceras por presión
2308 Administración de medicación: ótica 3540 Prevención de las úlceras por presión

23

3582 Cuidados de la piel: zona donante 410 Cuidados de la incontinencia
3583 Cuidados de la piel: zona del injerto intestinal
3584 Cuidados de la piel: tratamiento 4120 Manejo de líquidos
tópico 4160 Control de hemorragias
3620 Sutura 4220 Cuidados del catéter central insertado
3660 Cuidados de las heridas periféricamente
3680 Irrigación de heridas 480 Cuidados de la ostomía
4010 Precauciones en las hemorragias 6540 Control de la infección
4020 Disminución de la hemorragia 6550 Protección contra las infecciones
4022 Disminución de la hemorragia: 6570 Precauciones con látex
gastrointestinal 740 Cuidados del paciente encamado
4024 Disminución de la hemorragia: nasal 762 Cuidados del paciente escayolado:
4028 Disminución de la hemorragia: mantenimiento
heridas 840 Cambio de posición
4030 Administración de productos 842 Cambio de posición: intraoperatorio
sanguíneos 910 Inmovilización



• Ácidos grasos hiperoxigenados. • Hidrocoloides (en placa, malla,
• Productos barrera, hidratantes, hidrofibra de..., en gel). Hidrogeles
limpiadores. de estructura amorfa (gel y placa).
• Vendajes compresivos (compresión • Activos de plata, de silicona.
baja, media, alta). Sistemas de • Cicatrización asistida por vacío
compresión multicapa. • Quirúrgicos. Salinos.
• Determinación de flujo venoso • Desbridantes enzimáticos.
(doppler). Todo tipo de apósitos para • Antisépticos tópicos.
el cuidado de las úlceras por presión • Antibióticos tópicos.
y otras heridas crónicas, • Terapia de cicatrización asistida por
vasculares,…: vacío.
• Alginato. Carbón activado. • Esparadrapo, suturas adhesivas.
• Colágeno bovino y porcino. • Suplementos nutricionales.
• Espuma (foam), gel y película de
poliuretano.
• Hidrocapilares

24

Situación:

Dispositivos estáticos o dinámicos (úlceras por presión/heridas).


46 Deterioro de la integridad cutánea 144 Síndrome traumático de la violación:
47 Riesgo de deterioro de la integridad reacción silente
cutánea 151 Automutilación
44 Deterioro de la integridad tisular 4 Riesgo de infección
100 Retraso en la recuperación quirúrgica 43 Protección inefectiva
118 Trastorno de la imagen corporal 86 Riesgo de disfunción neurovascular
periférica
Actuaciones:

Las enfermeras conocen las necesidades de los pacientes y son las que indican la pertinencia de
cada producto según problemas y necesidades, para prevenir y evitar los riesgos de escaras,
heridas y úlceras por presión.


1660 Cuidados de los pies 3582 Cuidados de la piel: zona donante
1750 Cuidados perineales 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
221 Terapia de ejercicios: ambulación 3584 Cuidados de la piel: tratamiento
3420 Cuidados del paciente amputado tópico
3440 Cuidados del sitio de incisión 3660 Cuidados de las heridas
3500 Manejo de presiones 840 Cambio de posición
3520 Cuidados de las úlceras por presión 842 Cambio de posición: intraoperatorio
3540 Prevención de las úlceras por presión 910 Inmovilización




• Colchones, colchonetas y cojines: de • Silicona
agua • Espuma
• Aire alternante • Viscoelásticos

25

Situación:

Diarrea.


13 Diarrea
14 Incontinencia fecal

Actuaciones:

Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven para aliviar la diarrea y
sus efectos secundarios.
Suele recomendarse de forma frecuente en los casos de deshidratación, en la consulta de
enfermería.


0460 Manejo de la diarrea 410 Cuidados de la incontinencia
1056 Alimentación enteral por sonda intestinal
1100 Manejo de la nutrición 4120 Manejo de líquidos
1610 Baño 4190 Canalización venosa periférica
1750 Cuidados perineales 420 Irrigación intestinal
1804 Ayuda con los autocuidados: uso del 4200 Terapia intravenosa (IV)
W.C. 4220 Cuidados del catéter central insertado
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal periféricamente
2080 Manejo de líquidos/electrólitos 430 Manejo de la eliminación intestinal
221 Terapia de ejercicios: ambulación 440 Entrenamiento intestinal
2390 Prescribir medicación 460 Manejo de la diarrea
3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico




• Ultralevura
• Suero oral
• Pañales de incontinencia

26

Situación:

Estreñimiento.


110 Déficit de autocuidado: uso del WC
11 Estreñimiento
15 Riesgo de estreñimiento

Actuaciones:

Aplica los productos y/o medicación adecuada mediante las técnicas enfermeras según vía de
aplicación del laxante. Se suelen recomendar en caso de estreñimiento tanto en la consulta de
enfermería, como sobre todo en la visita domiciliaria.


450 Manejo del 2304 Administración de medicación: oral
estreñimiento/impactación 2315 Administración de medicación:
1080 Sondaje gastrointestinal rectal
1100 Manejo de la nutrición 2390 Prescribir medicación
1400 Manejo del dolor 4120 Manejo de líquidos
1804 Ayuda con los autocuidados: uso 420 Irrigación intestinal
del W.C. 430 Manejo de la eliminación intestinal
1874 Cuidados de la sonda 440 Entrenamiento intestinal
gastrointestinal 470 Disminución de la flatulencia
221 Terapia de ejercicios: ambulación 480 Cuidados de la ostomía




• Supositorio de glicerina
• Micralax
• Enema

27

Situación:

Incontinencias: fecal y urinarias


14 Incontinencia fecal
17 Incontinencia urinaria de esfuerzo
19 Incontinencia urinaria de urgencia
20 Incontinencia urinaria funcional
18 Incontinencia urinaria refleja
21 Incontinencia urinaria total

Actuaciones:

Hace un abordaje integral al paciente, entorno y familia; valora problemas y necesidades y
prescribe los productos pertinentes, y aplica las técnicas adecuadas de sondaje si procede. La
enfermera suele hacer directamente este tipo de recetas.


1100 Manejo de la nutrición 4120 Manejo de líquidos
1610 Baño 420 Irrigación intestinal
1750 Cuidados perineales 430 Manejo de la eliminación intestinal
1804 Ayuda con los autocuidados: uso 440 Entrenamiento intestinal
del W.C. 460 Manejo de la diarrea
1876 Cuidados del catéter urinario 580 Sondaje vesical
221 Terapia de ejercicios: ambulación 590 Manejo de la eliminación urinaria
3350 Monitorización respiratoria 610 Cuidados de la incontinencia urinaria
410 Cuidados de la incontinencia 620 Cuidados de la retención urinaria
intestinal 630 Manejo del pesario




• Colectores • Sondas vesicales
• Pañales absorbentes

28

Situación:

Ostomías


110 Déficit de autocuidado: uso del WC
46 Deterioro de la integridad cutánea
11 Estreñimiento
15 Riesgo de estreñimiento
118 Trastorno de la imagen corporal

Actuaciones:


0480 Cuidados de la ostomía




• Bolsas de ostomías

29

Situación:

Alteraciones vigilia- sueño


95 Deterioro del patrón de sueño 100 Retraso en la recuperación quirúrgica
137 Aflicción crónica 94 Riesgo de intolerancia a la actividad
69 Afrontamiento inefectivo 149 Riesgo de síndrome de estrés del
128 Confusión aguda traslado
129 Confusión crónica 127 Síndrome de deterioro en la
96 Deprivación de sueño interpretación del entorno
124 Desesperanza 114 Síndrome de estrés del traslado
90 Deterioro de la habilidad para la 1221 Transtorno de la percepción sensorial:
traslación auditiva
91 Deterioro de la movilidad en la cama 1222 Transtorno de la percepción sensorial:
117 Disposición para mejorar la cinestésica
organización de la conducta del lactante 1226 Transtorno de la percepción sensorial:
132 Dolor agudo visual
93 Fatiga 130 Trastorno de los procesos del
92 Intolerancia a la actividad pensamiento

Actuaciones:

Facilitar el descanso y el sueño en personas mayores o pacientes crónicos, fundamentalmente en
el entorno de las residencias geriátricas.


1100 Manejo de la nutrición 1850 Mejorar el sueño
1400 Manejo del dolor 221 Terapia de ejercicios: ambulación
1450 Manejo de las náuseas 2300 Administración de medicación
1570 Manejo del vómito 2390 Prescribir medicación
1610 Baño 612 Cuidados de la incontinencia urinaria:
1804 Ayuda con los autocuidados: uso del enuresis
W.C. 840 Cambio de posición


30



• Ansiolíticos
• Analgésicos
• Relajantes musculares
• Benzodiazepinas

31

Situación:

Politraumatizados / Accidentes


38 Riesgo de traumatismo
44 Deterioro de la integridad tisular
85 Deterioro de la movilidad física
86 Riesgo de disfunción neurovascular periférica
145 Riesgo de síndrome postraumático

Actuaciones:

Proteger al paciente de lesiones nuevas secundarias al transporte y rescate, evitar el
empeoramiento de las ya existentes.


0910 Inmovilización
1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia
840 Cambio de posición
844 Cambio de posición: neurológico
846 Cambio de posición: paciente en silla de ruedas
1750 Cuidados perineales
2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada
4110 Precauciones en el embolismo
6490 Prevención de caídas



32


• Elementos de rescate, extricación, movilización e inmovilización de accidentados.
• Vendas
• Apósitos
• Sistemas de almohadillado
• Antisépticos

33

Situación:

Circulación extracorpórea (CEC)


29 Disminución del gasto cardíaco
26 Exceso de volumen de líquidos
6 Hipotermia
5 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Actuaciones:

Aumentar dosis mediante Tiempo de Coagulación Activado (TCA). Incluye administración previa a la CEC, en la
CEC y antagonista post CEC. Fármacos necesarios para instaurar la Circulación Extracorpórea, mantenimiento y
salida de CEC para restaurar la coagulación sanguínea.
Cebado bomba circulación extracorpórea, y mantenimiento durante la CEC con distintos tipos de sueros, no
necesariamente los mismos del cebado. Fármacos necesarios para mantener un correcto equilibrio hidro-
electrolítico.
Administración en el Cebado de la máquina para los neonatos e infantil y/o transcurso de la CEC dependiendo de
las necesidades del momento de la intervención, necesarios para mantener la volemia del paciente con la
hemoglobina adecuada. Plasma, para mantener volemia y/o corregir un defecto de antitrombina III.
Sustitutivos del plasma en cuanto a la volemia, no al defecto de antitrombina III.
Corrección de las acidosis metabólicas que pudieran surgir durante la CEC.
Agentes antiinflamatorios, para atenuar la activación del sistema inmunológico provocado por la CEC. Según la
necesidad del momento se valora la necesidad de administrarlo si existe una hipertensión. Regulación de la
hipertensión durante la CEC.
Equilibrio ácido-base durante la CEC. Administracción dependiendo de la acidosis metabólica, suministrando
oxigeno/carbónico en caso de acidosis/alcalosis respiratorias.
Durante el procedimiento los pulmones están sin ventilar sustituyendo su función el oxigenador. Se administra
para sustituir la función pulmonar.
Durante la CEC hay un estricto control de la diuresis y esta debe ser controlada y corregida en su caso.
Dispositivos que se usan en sustitución de la función pulmonar.
Dispositivos complementarios.
Dispositivo especial donde se filtra y conserva la sangre durante la CEC

34

1380 Aplicación de calor o frío 3900 Regulación de la temperatura
1400 Manejo del dolor 4010 Precauciones en las hemorragias
1910 Manejo ácido-base 4020 Disminución de la hemorragia
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 4030 Administración de productos sanguíneos
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 4040 Cuidados cardíacos
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 4044 Cuidados cardíacos: agudos
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4110 Precauciones en el embolismo
1920 Monitorización ácido-base 4120 Manejo de líquidos
2000 Manejo de electrólitos 4150 Regulación hemodinámica
2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia 4180 Manejo de la hipovolemia
2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia 4190 Canalización venosa periférica
2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia 4200 Terapia intravenosa (IV)
2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia 4220 Cuidados del catéter central insertado
2080 Manejo de líquidos/electrólitos periféricamente
2300 Administración de medicación 4250 Manejo del shock
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso 4254 Manejo del shock: cardiogénico
venoso (DAV) 4256 Manejo del shock: vasogénico
2540 Manejo del edema cerebral 4258 Manejo del shock: volumen
2870 Cuidados postanestesia 4260 Prevención del shock
3140 Manejo de las vías aéreas 6540 Control de la infección
3320 Oxigenoterapia 6550 Protección contra las infecciones
3350 Monitorización respiratoria 6570 Precauciones con látex

Ámbito: Atención Especializada

Tipo de prescripción: Producto Sanitario. Medicamentos.


• Anticoagulantes / antagonistas. • Soluciones Cardiopléjicas
• Sueroterapia. • Soluciones de Bicarbonato
• Hemoderivados. (Sangre, Plasma fresco) • Oxigeno.
• Soluciones coloides. • Filtros. (Arteriales, Venosos)
• Manitol. • Cardioplejia
• Agentes alcalinizantes. • Gas anestésico
• Corticoides • Diuréticos.
• Vasodilatadores

35

Situación:

Compromiso vital inmediato


148 Temor 30 Deterioro del intercambio gaseoso
241 Perfusión tisular inefectiva 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
cardiopulmonar 32 Patrón respiratorio ineficaz
242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 33 Deterioro de la respiración
243 Perfusión tisular inefectiva espontánea
gastrointestinal 35 Riesgo de lesión
244 Perfusión tisular inefectiva periférica 39 Riesgo de aspiración
245 Perfusión tisular inefectiva renal 4 Riesgo de infección
27 Déficit de volumen de líquidos 43 Protección inefectiva
28 Riesgo de déficit de volumen de 5 Riesgo de desequilibrio de la
líquidos temperatura corporal
29 Disminución del gasto cardíaco

Actuaciones:

Se administra la medicación en función de la situación (por medio de los protocolos instaurados
de SVA). La premura en la administración de estos fármacos mejora la supervivencia. La
administración de atropina en una bradicardia extrema debe ser administrada inmediatamente
para evitar asistolia.
La adrenalina tanto el en protocolo de SVA, como en el caso de una reacción anafiláctica grave,
edema de glotis, broncoespasmo, etc. En estas situaciones se puede evitar la muerte


6200 Cuidados en la emergencia
6972 Resucitación: fetal
6974 Resucitación: neonato


Tipo de prescripción: Medicación


• Adrenalina
• Atropina

36

Situación:

Destete del ventilador artificial


34 Respuesta disfuncional al destete del ventilador
33 Deterioro de la respiración espontánea
30 Deterioro del intercambio gaseoso

Actuaciones:

Una vez que se ha decidido la retirada de la ventilación mecánica, enfermería es la responsable
del destete (retirada paulatina y adaptación del paciente a la ventilación espontánea).
Enfermería debe decidir durante todo el proceso los cambios de modalidad, oxigenoterapia,
ejercicios ventilatorios y especialmente los tiempos o pautas de destete.
Se requiere valoración exhaustiva y ajustada al afrontamiento del paciente a la ventilación
espontánea, prescribiendo “ad hoc” la oxigenoterapia o ventiloterapia oportuna.
Durante el proceso enfermería también debe decidir si continúa o no la intervención en base a la
evolución y los resultados respiratorios.


1400 Manejo del dolor 3230 Fisioterapia respiratoria
1710 Mantenimiento de la salud bucal 3250 Mejorar la tos
1910 Manejo ácido-base 3270 Desintubación endotraqueal
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 3320 Oxigenoterapia
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 3350 Monitorización respiratoria
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 3390 Ayuda a la ventilación
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4090 Manejo de la disritmia
1920 Monitorización ácido-base 4120 Manejo de líquidos
1920 Monitorización ácido-base 4140 Reposición de líquidos
2080 Manejo de líquidos/electrólitos 4150 Regulación hemodinámica
2870 Cuidados postanestesia 6200 Cuidados en la emergencia
3140 Manejo de las vías aéreas 6540 Control de la infección
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 6550 Protección contra las infecciones
3210 Manejo del asma

37




• Oxigeno

38

Situación:

Dolor de origen traumático


132 Dolor agudo
133 Dolor crónico

Actuaciones:

En pacientes traumáticos el dolor supone un riesgo sobre todo si existen lesiones de tipo
craneoencefálico o raquimedular en las que es conveniente tener al paciente en condiciones de
relajación y tranquilidad para no agravar sus lesiones ni empeorar su hemodinámica (factor
taquicardizante del dolor).
Administrar medicación analgésica pautada previamente regulándola en función de la
intensidad del dolor


1380 Aplicación de calor o frío 2314 Administración de medicación:
1400 Manejo del dolor intravenosa
1610 Baño 2390 Prescribir medicación
1850 Mejorar el sueño 2400 Asistencia en la analgesia controlada por
221 Terapia de ejercicios: ambulación el paciente
2210 Administración de analgésicos 2840 Administración de anestesia
2214 Administración de analgésicos: 2870 Cuidados postanestesia
intraespinal 3320 Oxigenoterapia
2300 Administración de medicación 430 Manejo de la eliminación intestinal
2304 Administración de medicación: oral 840 Cambio de posición
2313 Administración de medicación:
intramuscular




• Antiinflamatorios • Analgésicos
• Miorrelajantes

39

Situación:

Dolor torácico de características isquémicas


132 Dolor agudo
133 Dolor crónico
136 Duelo anticipado
135 Duelo disfuncional

Actuaciones:

Es una medicación que el propio paciente, o su familia, se la administra. Mejora la perfusión tisular
coronaria en cuestión de segundos en algunos cuadros de origen isquémicos, en el contexto de una
angina. En muchos casos son pacientes con enfermedad coronaria no revascularizable y no son
candidatos a bypass. El paciente sufre de estos episodios y se toma la medicación de forma pautada.
Administración de medicación para controlar el dolor que sufre el paciente y mejorar la perfusión
coronaria, intentando frenar el cuadro.


1380 Aplicación de calor o frío 4040 Cuidados cardíacos
1400 Manejo del dolor 4044 Cuidados cardíacos: agudos
1910 Manejo ácido-base 4050 Precauciones cardíacas.
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria mecánico
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
1920 Monitorización ácido-base 4090 Manejo de la disritmia
2080 Manejo de líquidos/electrólitos 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar
2210 Administración de analgésicos 4110 Precauciones en el embolismo
2214 Administración de analgésicos: intraespinal 4120 Manejo de líquidos
2300 Administración de medicación 4150 Regulación hemodinámica
2304 Administración de medicación: oral 4180 Manejo de la hipovolemia
2313 Administración de medicación: 4190 Canalización venosa periférica
intramuscular 4200 Terapia intravenosa (IV)
2314 Administración de medicación: intravenosa 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
2390 Prescribir medicación 4220 Cuidados del catéter central insertado
2400 Asistencia en la analgesia controlada por el periféricamente
paciente 4250 Manejo del shock
2840 Administración de anestesia 4254 Manejo del shock: cardiogénico
2870 Cuidados postanestesia 4256 Manejo del shock: vasogénico
3320 Oxigenoterapia 5260 Cuidados en la agonía
3350 Monitorización respiratoria 6200 Cuidados en la emergencia

40




• Nitroglicerina sublingual
• Analgésicos

41

Situación:

Farmacología si precisa

10 Riesgo de disreflexia autónoma 244 Perfusión tisular inefectiva periférica
100 Retraso en la recuperación quirúrgica 245 Perfusión tisular inefectiva renal
11 Estreñimiento 29 Disminución del gasto cardíaco
128 Confusión aguda 32 Patrón respiratorio ineficaz
130 Trastorno de los procesos del 35 Riesgo de lesión
pensamiento 40 Riesgo de síndrome de desuso
132 Dolor agudo 41 Respuesta alérgica al látex
134 Naúseas 44 Deterioro de la integridad tisular
138 Riesgo de violencia dirigida a otros 46 Deterioro de la integridad cutánea
139 Riesgo de automutilación 47 Riesgo de deterioro de la integridad
15 Riesgo de estreñimiento cutánea
151 Automutilación 49 Capacidad adaptativa intracraneal
241 Perfusión tisular inefectiva disminuida
cardiopulmonar 69 Afrontamiento inefectivo
242 Perfusión tisular inefectiva cerebral 8 Termorregulación ineficaz
243 Perfusión tisular inefectiva 9 Disreflexia autónoma
gastrointestinal 95 Deterioro del patrón de sueño
Actuaciones:

Ante una orden médica escrita pautada de un fármaco si precisa, la enfermera valora la
necesidad de aplicar dicho fármaco según sus habilidades y conocimientos.

2210 Administración de analgésicos 2314 Administración de medicación:
2214 Administración de analgésicos: intravenosa
intraespinal 2310 Administración de medicación:
2840 Administración de anestesia oftálmica
2300 Administración de medicación 2304 Administración de medicación: oral
2313 Administración de medicación: 2308 Administración de medicación: ótica
intramuscular 2315 Administración de medicación: rectal
2303 Administración de medicación: 2316 Administración de medicación: tópica
intraósea 2318 Administración de medicación: vaginal



42


• Analgésicos • Broncodilatadores
• Ansiolíticos • Anticonvulsivantes
• Sedantes • Antidiarreicos
• Hipnóticos • Laxantes
• Protectores gástricos • Insulina
• Antiácidos • Glucosa
• Antitérmicos • Oxigenoterapia
• Antiinflamatorios

43

Situación:

Fiebre


7 Hipertermia
5 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Actuaciones:

La enfermera evalúa, analiza la situación, prescribe y explica la pauta de administración.
Administración de la medicación adecuada o técnicas que coadyuven a conseguir la
normalización de la temperatura.
Para las reacciones postvacunales o en caso de fiebre, como recomendación en la consulta de
enfermería y fomento del autocuidado.


1100 Manejo de la nutrición 3840 Precauciones con hipertermia
1380 Aplicación de calor o frío maligna
1610 Baño 3900 Regulación de la temperatura
2390 Prescribir medicación 4120 Manejo de líquidos
2540 Manejo del edema cerebral 4150 Regulación hemodinámica
2870 Cuidados postanestesia 4250 Manejo del shock
3320 Oxigenoterapia 6540 Control de la infección
3740 Tratamiento de la fiebre 6550 Protección contra las infecciones
3780 Tratamiento de la exposición al calor




• Antitérmicos: (Apiretal®, Dalsy®)

44

Situación:

Suturación de heridas


100 Retraso en la recuperación quirúrgica
151 Automutilación
4 Riesgo de infección

Actuaciones:

La disminución del dolor del paciente y su confort ante la sutura. Administra anestésico en
zona local


3620 Sutura
3660 Cuidados de las heridas


Tipo de prescripción: Medicación. Productos


• Anestesia local
• Antisépticos
• Seda (Material de sutura)

45

Situación:

Hipovolemia severa. Hemorragia.


242 Perfusión tisular inefectiva cerebral
243 Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal
244 Perfusión tisular inefectiva periférica
245 Perfusión tisular inefectiva renal

Actuaciones:

El mantener un volumen intravascular dentro de unos límites cercanos a la normalidad,
aumenta la probabilidad de supervivencia, sobre todo si el tiempo de llegada de los equipos de
emergencia es muy dilatado, o la llegada a un centro útil
Se canaliza un acceso vascular venoso periférico y se administra suero salino fisiológico.


1080 Sondaje gastrointestinal 2001 Manejo de electrólitos: hipercalcemia
1100 Manejo de la nutrición 2004 Manejo de electrólitos: hipernatremia
1120 Terapia nutricional 2007 Manejo de electrólitos: hipocaliemia
1160 Monitorización nutricional 2008 Manejo de electrólitos: hipomagnesemia
1450 Manejo de las náuseas 2009 Manejo de electrólitos: hiponatremia
1910 Manejo ácido-base 2080 Manejo de líquidos/electrólitos
1911 Manejo ácido-base: acidosis metabólica 2100 Terapia de hemodiálisis
1912 Manejo ácido-base: alcalosis metabólica 2150 Terapia de diálisis peritoneal
1913 Manejo ácido-base: acidosis respiratoria 2300 Administración de medicación
1914 Manejo ácido-base: alcalosis respiratoria 2303 Administración de medicación: intraósea
1920 Monitorización ácido-base 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso
2000 Manejo de electrólitos venoso (DAV)

46

2540 Manejo del edema cerebral 4110 Precauciones en el embolismo
2550 Mejora de la perfusión cerebral 4120 Manejo de líquidos
2590 Monitorización de la presión intracraneal 4150 Regulación hemodinámica
(PIC) 4180 Manejo de la hipovolemia
2660 Manejo de la sensibilidad periférica 4190 Canalización venosa periférica
alterada 4200 Terapia intravenosa (IV)
2870 Cuidados postanestesia 4210 Monitorización hemodinámica invasiva
3140 Manejo de las vías aéreas 4220 Cuidados del catéter central insertado
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales periféricamente
3320 Oxigenoterapia 4240 Mantenimiento acceso diálisis
3350 Monitorización respiratoria 4250 Manejo del shock
3660 Cuidados de las heridas 4254 Manejo del shock: cardiogénico
3740 Tratamiento de la fiebre 4256 Manejo del shock: vasogénico
3840 Precauciones con hipertermia maligna 4258 Manejo del shock: volumen
3900 Regulación de la temperatura 4260 Prevención del shock
4010 Precauciones en las hemorragias 580 Sondaje vesical
4020 Disminución de la hemorragia 6200 Cuidados en la emergencia
4021 Disminución de la hemorragia: útero 6410 Manejo de la alergia
anteparto 6490 Prevención de caídas
4022 Disminución de la hemorragia: 6540 Control de la infección
gastrointestinal 6550 Protección contra las infecciones
4030 Administración de productos sanguíneos 6570 Precauciones con látex
4040 Cuidados cardíacos 6630 Aislamiento
4044 Cuidados cardíacos: agudos 6700 Amnioinfusión
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6771 Monitorización fetal electrónica: antes del
arterial parto
4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de 6830 Cuidados intraparto
ayuda mecánico 6850 Inducción al parto
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6860 Supresión de las contracciones
venosa 6972 Resucitación: fetal
4090 Manejo de la disritmia 6974 Resucitación: neonato
4104 Cuidados del embolismo: periférico 840 Cambio de posición
4106 Cuidados del embolismo: pulmonar 842 Cambio de posición: intraoperatorio

Ámbito: Atención Primaria



• Fluidoterapia intravenosa (Sueros).

47

Situación:

Movilización y actividad.

38 Riesgo de traumatismo 89 Deterioro de la movilidad en silla de
149 Riesgo de síndrome de estrés del ruedas
traslado 91 Deterioro de la movilidad en la cama
40 Riesgo de síndrome de desuso 90 Deterioro de la habilidad para la
35 Riesgo de lesión traslación
94 Riesgo de intolerancia a la actividad 88 Deterioro de la deambulación
155 Riesgo de caídas 109 Déficit de autocuidado:
92 Intolerancia a la actividad vestido/acicalamiento
93 Fatiga 110 Déficit de autocuidado: uso del WC
95 Deterioro del patrón de sueño 108 Déficit de autocuidado: baño/higiene
30 Deterioro del intercambio gaseoso 88 Deterioro de la deambulación
85 Deterioro de la movilidad física

Actuaciones:

Ayuda y colaboración para favorecer la movilización y la actividad. La enfermera indica qué
productos o dispositivos son los adecuados.

1100 Manejo de la nutrición 1806 Ayuda con los autocuidados:
1160 Monitorización nutricional transferencia
1400 Manejo del dolor 1850 Mejorar el sueño
1610 Baño 221 Terapia de ejercicios: ambulación
1640 Cuidados de los oídos 2260 Sedación consciente
1650 Cuidados de los ojos 2300 Administración de medicación
1660 Cuidados de los pies 2390 Prescribir medicación
1670 Cuidados del cabello 2540 Manejo del edema cerebral
1750 Cuidados perineales 2550 Mejora de la perfusión cerebral
1801 Ayuda con los autocuidados: 2660 Manejo de la sensibilidad periférica
baño/higiene alterada
1803 Ayuda con los autocuidados: 2870 Cuidados postanestesia
alimentación 3140 Manejo de las vías aéreas
1804 Ayuda con los autocuidados: uso del 3210 Manejo del asma
W.C. 3230 Fisioterapia respiratoria
3250 Mejorar la tos

48

3320 Oxigenoterapia 450 Manejo del
3350 Monitorización respiratoria estreñimiento/impactación
3390 Ayuda a la ventilación 480 Cuidados de la ostomía
3500 Manejo de presiones 5260 Cuidados en la agonía
3840 Precauciones con hipertermia 590 Manejo de la eliminación urinaria
maligna 612 Cuidados de la incontinencia
4010 Precauciones en las hemorragias urinaria: enuresis
4020 Disminución de la hemorragia 6410 Manejo de la alergia
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6420 Restricción de zonas de movimiento
arterial 6440 Manejo del delirio
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia 6490 Prevención de caídas
venosa 6540 Control de la infección
4090 Manejo de la disritmia 6550 Protección contra las infecciones
4106 Cuidados del embolismo: pulmonar 6570 Precauciones con látex
4110 Precauciones en el embolismo 6972 Resucitación: fetal
4120 Manejo de líquidos 6974 Resucitación: neonato
4150 Regulación hemodinámica 740 Cuidados del paciente encamado
4190 Canalización venosa periférica 762 Cuidados del paciente escayolado:
4200 Terapia intravenosa (IV) mantenimiento
4210 Monitorización hemodinámica 840 Cambio de posición
invasiva 842 Cambio de posición: intraoperatorio
4250 Manejo del shock 844 Cambio de posición: neurológico
430 Manejo de la eliminación intestinal 846 Cambio de posición: paciente en silla
4490 Ayuda para dejar de fumar de ruedas
910 Inmovilización

Ámbito: Atención Primaria / Atención Especializada / Sociosanitario

Tipo de prescripción: Productos Sanitarios


• Dispositivos para cambios posturales.
• Grúas para movilización de enfermos.
• Andadores.

49

Situación:

Situación:

Oxigenación. Situaciones de emergencia (I)

131 Deterioro de la memoria 241 Perfusión tisular inefectiva
33 Deterioro de la respiración espontánea cardiopulmonar
30 Deterioro del intercambio gaseoso 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral
29 Disminución del gasto cardíaco 243 Perfusión tisular inefectiva
132 Dolor agudo gastrointestinal
7 Hipertermia 244 Perfusión tisular inefectiva
6 Hipotermia periférica
92 Intolerancia a la actividad 245 Perfusión tisular inefectiva renal
31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 94 Riesgo de intolerancia a la actividad
32 Patrón respiratorio ineficaz

Actuaciones:

Adaptación del paciente según nivel de tolerancia y resultados esperados de la oxigenoterapia,
valorando en cada momento la situación clínica y los parámetros respiratorios.
Se valora la necesidad o conveniencia de administrar oxigenoterapia o cambiar la modalidad,
concentración, flujo, etc. (Incluye pacientes hospitalizados, en área quirúrgica, en consultas, en
pruebas diagnóstico – terapéuticas, atención domiciliaría, atención en la calle, etc.).


3320 Oxigenoterapia
3300 Ventilación mecánica


Tipo de prescripción: Medicación / Productos sanitarios

50


• Administración de oxigenoterapia/
• Ventiloterapia: Cambios de flujo, concentración y modalidad.
• Oxigenoterapia con mascarillas, gafas nasales, campanas de oxígeno
• Ventiloterapia (ventiladores)
• Balón autohinchable (Ambu)

51

Situación:

Oxigenación. Situaciones de emergencia (II)


131Deterioro de la memoria 32 Patrón respiratorio ineficaz
33 Deterioro de la respiración 241 Perfusión tisular inefectiva
espontánea cardiopulmonar
30 Deterioro del intercambio gaseoso 242 Perfusión tisular inefectiva cerebral
7 Hipertermia 244 Perfusión tisular inefectiva periférica
6 Hipotermia 245 Perfusión tisular inefectiva renal
92 Intolerancia a la actividad 94 Riesgo de intolerancia a la actividad

Actuaciones:

Manejo de las vías aéreas (NIC), evitando la muerte del paciente en minutos por falta de
oxígeno.
Atención del paciente con traqueostomía:
Cambios de cánula,
Cuidados del traqueostoma, prevención de iatrogenia en relación a la traqueotomía.
Se decide las presiones del neumotaponamiento, y los cambios de cánula en relación a la
evolución del paciente y la situación clínica.
Se van adaptando las modalidades de traqueostomía (Modelos) a las diferentes situaciones en
las que se encuentra el paciente y según sea temporal o definitiva.
Son técnicas, sencillas con un pequeño entrenamiento, que el enfermero recién graduado puede
manejar, y mucho más si es experto en situaciones de urgencia. Salva la vida del paciente, con
una sencilla acción.


3180 Manejo de las vías aéreas artificiales
3320 Oxigenoterapia


52



• Oxigenoterapia
• Cánulas
• Dispositivos que facilitan el control de la vía aérea.
• Dispositivos supraglóticos (incluidos la intubación endotraqueal).

53

Situación:

Oxigenoterapia


131 Deterioro de la memoria 241 Perfusión tisular inefectiva
33 Deterioro de la respiración cardiopulmonar
espontánea 242 Perfusión tisular inefectiva
30 Deterioro del intercambio gaseoso cerebral
7 Hipertermia 244 Perfusión tisular inefectiva
6 Hipotermia periférica
92 Intolerancia a la actividad 245 Perfusión tisular inefectiva
31 Limpieza ineficaz de las vías renal
aéreas 94 Riesgo de intolerancia a la
32 Patrón respiratorio ineficaz actividad

Actuaciones:

Fisioterapia respiratoria:
Administración de nebulizadores de salino u otros fluidos y/o sustancias farmacológicas que
ayudan a la hidratación y permeabilización de la vía aérea.
Utilización de dispositivos de complementación a la fisioterapia
Según la capacidad del paciente en relación a su edad – fisonomía – situación clínica o tolerancia
a la fisioterapia, se decide que dispositivos se utilizará como exclusivo o complementación a los
cambios posturales y el masaje respiratorio.
En pacientes con diagnóstico enfermero de limpieza ineficaz de vías aéreas, o pacientes con
problemas de sequedad en las vías respiratorias, se hace necesaria la fluidificación mediante
nebulizadores/Inhaladores previos a la fisioterapia respiratoria; en base a las características fisio
– patológicas del paciente, se decidirá la terapia más conveniente.
Los productos sanitarios y sustancias farmacológicas, se decidirán siempre que no haya
contraindicación específica de la misma, debido a alergias, intolerancias, dudas, en base a
valoración enfermera o decisión terapéutica médica.

54


3230 Fisioterapia respiratoria
2311 Administración de medicación: inhalación
3320 Oxigenoterapia

Ámbito: Atención Especializada, Primaria



• Oxigenoterapia
• Aparato de clapping: aparato de presiones, puñopercutores eléctricos.
• Gimnasia por electrodos
• Peekflow
• Inhaladores
• Nebulizadores
• Adaptadores para las inhalaciones.

55

Situación:

Permeabilización de vías respiratorias



Actuaciones:

La enfermera debe valorar, aquel dispositivo, producto y/o sustancias farmacológicas más
convenientes para optimizar el proceso de aspiración de secreciones según las capacidades,
edad y fisonomía del paciente y las necesidades fisiopatológicas.
En situación crítica o con riesgo de obstrucción de vía aérea por secreciones o cuerpos extraños,
se debe decidir en segundos el dispositivo de aspiración y la contraindicación o no de la misma.
Ámbito de primaria y especializada.
Aspiración de secreciones, endotraquerales – orales – nasales:
Administración de colutorios, sustancias antisépticas, fluidoterapia para la permeabilización de
vías altas y traqueales aéreas (Penh. Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.).
Prescripción de la sonda, calibre y presión negativa
Prescripción de bombeo con balón autohinchable (Ambú) para mejorar la movilización de
secreciones.
Decisión de administrar oxigenoterapia o aumentar la concentración / flujo / Volumen antes y
después del proceso.


3390 Ayuda a la ventilación 3120 Intubación y estabilización de
4490 Ayuda para dejar de fumar vías aéreas
840 Cambio de posición 1910 Manejo ácido-base
4190 Canalización venosa periférica 1913 Manejo ácido-base: acidosis
6540 Control de la infección respiratoria
6200 Cuidados en la emergencia 1914 Manejo ácido-base: alcalosis
3270 Desintubación endotraqueal respiratoria
3230 Fisioterapia respiratoria 6410 Manejo de la alergia
6412 Manejo de la anafilaxia

56

4090 Manejo de la disritmia 3350 Monitorización respiratoria
3140 Manejo de las vías aéreas 3320 Oxigenoterapia
3180 Manejo de las vías aéreas 6550 Protección contra las
artificiales infecciones
4120 Manejo de líquidos 6974 Resucitación: neonato
3210 Manejo del asma 4200 Terapia intravenosa (IV)
3250 Mejorar la tos
Ámbito: Atención Especializada / Atención Primaria / Sociosanitaria



• Colutorios.
• Sustancias antisépticas
• Fluidoterapia para la permeabilización de vías altas y traqueales aéreas (Penh.
Acetilcisteina – agua bidestilada – salinos – etc.).
• Sondas.
• Oxígeno

57

Situación:

Pacientes crónicos


Actuaciones:

Evalúa y hace seguimiento del estado de salud, de problemas y necesidades del paciente, y si
procede de la familia, para continuar con los procedimientos instaurados y en su caso adecuar
los tratamientos según y cómo proceda. Para este tipo de situaciones normalmente se refiere al
ajuste de dosis una vez instaurado el tratamiento. En muchos casos desde la consulta de
enfermería se facilita las recetas de continuidad de tratamiento.


3210 Manejo del asma
3230 Fisioterapia respiratoria
2260 manejo de la sedación
4150 Regulación hemodinámica




• Inhaladores (cámaras)
• Antidiabéticos orales
• Insulinas
• Mórficos en pastilla o parches
• Antihipertensivos

58

Situación:

Tratamiento de Piel y mucosas



Actuaciones:

La enfermera/o en función de la valoración de las características del paciente valorará la higiene más
adecuada y los productos necesarios para la misma, adaptándola no solo a las características
fisiopatológicas sino a los gustos o costumbres del paciente.
Prescripción de sustancias farmacológicas y/o productos sanitarios en la prevención de la alteración de
la integridad cutánea y/o tisular. (UPP – Ulceras vasculares – Ulceras diabéticas - Radioterapia –
Terapias dermatológicas – etc.).
Termoterapia más adecuada a problemas específicos de la piel: psoriasis – dermatitis - descamación –
quemaduras - extravasación – tromboflebitis – antídoto tópico en las picaduras – etc.
Cuidados de la piel pericateter – periestomas – perisonsajes – etc.
Prescripción de sustancias farmacológicas y productos sanitarios, para la higiene personal corporal.
Tipo de productos específicos según las características dermatológicas, edad, patología, etc.
Prescripción del producto farmacológico en la hidratación de la piel tras la higiene.


1100 Manejo de la nutrición 2315 Administración de medicación: rectal
1120 Terapia nutricional 2316 Administración de medicación: tópica
1610 Baño 2318 Administración de medicación:
1660 Cuidados de los pies vaginal
1710 Mantenimiento de la salud bucal 2840 Administración de anestesia
1750 Cuidados perineales 3420 Cuidados del paciente amputado
1875 Cuidados del catéter umbiIical 3440 Cuidados del sitio de incisión
1876 Cuidados del catéter urinario 3500 Manejo de presiones
2080 Manejo de líquidos/electrólitos 3520 Cuidados de las úlceras por presión
221 Terapia de ejercicios: ambulación 3540 Prevención de las úlceras por presión
2300 Administración de medicación 3582 Cuidados de la piel: zona donante
2308 Administración de medicación: ótica 3583 Cuidados de la piel: zona del injerto
2310 Administración de medicación: 3584 Cuidados de la piel: tratamiento
oftálmica tópico

59

3620 Sutura 410 Cuidados de la incontinencia
3660 Cuidados de las heridas intestinal
3680 Irrigación de heridas 4120 Manejo de líquidos
4010 Precauciones en las hemorragias 4160 Control de hemorragias
4020 Disminución de la hemorragia 4220 Cuidados del catéter central insertado
4022 Disminución de la hemorragia: periféricamente
gastrointestinal 480 Cuidados de la ostomía
4024 Disminución de la hemorragia: nasal 5244 Asesoramiento en la lactancia
4028 Disminución de la hemorragia: 6540 Control de la infección
heridas 6550 Protección contra las infecciones
4030 Administración de productos 6570 Precauciones con látex
sanguíneos 740 Cuidados del paciente encamado
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia 762 Cuidados del paciente escayolado:
arterial mantenimiento
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia 840 Cambio de posición
venosa 842 Cambio de posición: intraoperatorio
910 Inmovilización




• Corticoides tópicos cicatrizantes
• Estimulantes del tejido granuloso
• Ácidos grasos Oxigenados
• Pañales
• Bragueros
• Vendajes
• Taloneras

60

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