dr. Massimo Crapis dr.Sergio Venturini dr.ssa Sara Fossati S.S. Malattie Infettive AS "Friuli Occidentale"

1. Pordenone, 19/03/2020
dr.Massimo Crapis
dr.Sergio Venturini
dr.ssa Sara Fossati
S.S. Malattie Infettive
AS "Friuli Occidentale"
COVID-19
Stato dell’arte e note operative
per Medici di Medicina Generale

2. Correva l’anno 2013 …

3. Correva l’anno 2013 …

4. CHE SIA DI INSEGNAMENTO PER TUTTI I VIRUS..

5. ABBIAMO UNA NUOVA PANDEMIA

7. •Il31dicembre2019laCommissioneSanitariaMunicipalediWuhan(Cina)ha
segnalatoall’OrganizzazioneMondialedellaSanità(OMS)unclusterdicasidi
polmoniteadeziologiaignotanellacittàdiWuhan,nellaprovinciacinesediHubei.
•LamaggiorpartedeicasiavevaunlegameepidemiologicoconilmercatodiHuanan
Seafood,nelsuddellaCina,unmercatoall'ingrossodifruttidimareeanimalivivi.
•Il9gennaio2020,ilCDCcinesehariferitocheèstatoidentificatounnuovo
coronavirus(2019-nCoV)comeagentecausaleedèstataresapubblicalasequenza
genomica.
C’era una volta … poco tempo fa

8. Checos'èuncoronavirus?
Icoronavirussonounavastafamigliadivirusnotipercausaremalattiechevannodalcomune
raffreddoreamalattiepiùgravicomelasindromerespiratoriamediorientale(MERS)ela
sindromerespiratoriaacutagrave(SARS).
Checos'èunnuovocoronavirus?
Unnuovocoronavirus(CoV)èunnuovoceppodicoronaviruschenonèstato
precedentementemaiidentificatonell'uomo.

9. CORONAVIRUS, MI DICE QUALCOSA…

10. WUHAN CITY MARKET

11. Huang C et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, ChinA. Lancet 2020
DOVE TUTTO HA INIZIO

16. COVID-19 and Italy: what next?
Remuzzi A, Remuzzi G Lancet 12 Mar 2020

17. COVID-19 and Italy: what next?
Remuzzi A, Remuzzi G Lancet 12 Mar 2020

19. CLINICA
Febbre
Tosse stizzosa
Faringodinia
Congiuntivite
Dispnea … fino a insufficienza respiratoria
Le informazioni attualmente disponibili suggeriscono che il virus possa causare
sia una forma lieve, simil-influenzale, che una forma più grave di malattia.
Una forma inizialmente lieve può progredire in una forma grave, soprattutto in
persone con condizioni cliniche croniche pre-esistenti, quali ipertensione, e altri
problemi cardiovascolari, diabete, patologie epatiche e altre patologie
respiratorie; anche le persone anziane potrebbero essere più suscettibili alle
forme

20. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China
Huang C et al Lancet 2020

21. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic
review and meta- analysis
Rodriguez-Morales AJ et al Trav Med Inf Dis. Mar 2020
21
Table 6. Meta-analysis outcomes (random-effects model)*.
Variable
Number of
Studies
Mean (y-old) /
Prevalence (%) 95%CI n Q†
I2 ‡
t2 §
P
Age 18 51.97 46.06-57.89 2626 1193.28 98.56 145.687 <0.001
Male 22 55.9 51.6-60.1 2874 61.98 66.12 0.005 <0.001
ICU 6 20.3 10.0-30.6 1883 49.49 89.89 0.013 <0.001
Comorbidities 7 36.8 24.7-48.9 505 47.75 87.44 0.022 <0.001
Hypertension 5 18.6 8.1-29.0 363 23.989 83.33 0.011 <0.001
Cardiovascular disease 6 14.4 5.7-23.1 485 45.29 88.96 0.01 <0.001
Diabetes 8 11.9 9.1-14.6 523 4.065 0.00 0.00 0.772
Chronic obstructive pulmonary disease 6 1.8 0.6-3.0 485 4.413 0.00 0.00 0.492
Malignancies 6 2.5 0.7-4.2 496 7.59 34.16 0.00 0.180
Chronic liver disease 3 3.0 0.7-5.4 208 0.744 0.00 0.00 0.689
Clinical manifestations
Fever 15 88.7 84.5-92.9 784 128.73 89.12 0.04 <0.001
Adult 13 92.8 89.4-96.2 735 68.25 82.42 0.002 <0.001
Children 2 43.9 28.2-59.6 49 1.25 20.2 0.003 0.263
Cough 15 57.6 40.8-74.4 784 657.76 97.87 0.102 <0.001
Adult 13 63.4 48.0-78.8 735 413.05 97.09 0.072 <0.001
Children 2 22.0 0.0-52.9 49 8.983 88.87 0.044 0.003
Dyspnea 8 45.6 10.9-80.4 656 1346.86 99.48 0.248 <0.001
Myalgia or fatigue 11 29.4 19.8-39.0 446 46.53 80.66 0.017 <0.001
Sputum production 6 28.5 10.8-46.3 379 94.94 94.73 0.044 <0.001
Sore throat 5 11.0 2.8-19.2 308 28.24 85.39 0.006 <0.001
Headache 9 8.0 5.7-10.2 554 5.048 0.00 0.00 0.752
Diarrhea 6 6.1 2.4-9.7 457 13.19 62.11 0.001 0.022
Laboratory findings

22. DIAGNOSI
Potential preanalytical and analytical vulnerabilities in the laboratory
diagnosis of coronavirus disease 2019 (COVID-19)
Lippi G et al Clin Chem Lab Med 2020

23. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens
Wang W et al JAMA Mar 2020

24. Le raccomandazioni all’esordio
E
P
Situat
Data Graph
Since 31 Decem
confirmed case
reported, includ
Cases have be
Asia: China (PR
An official
ECDC TECHNICAL REPORT PPE needs in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed 2019-nCoV
In view of the current uncertainty regarding transmission route(s) of the 2019-nCoV, the suggested minimal
composition of PPE to be used in healthcare settings is described in Table 1. The prescribed set of PPE prevents
contact, droplet and airborne transmission.
Table 1. Minimal composition for PPEset tomanage suspected or confirmed casesof 2019-nCoV
Protection Suggested PPE
Respiratory protection FFP2 or FFP3 respirator
Eye protection Goggles or face shield
Body protection Long-sleeved water-resistant gown
Hand protection Gloves
Respiratory protection
The respirator protects from the inhalation of droplets and particles. Given that the fitting of different types of
respirator will vary for each user, the respirator will require a fitting test in order to find the best match of PPE to
user.
Non dimenticare comunque di far indossare la
mascherina chirurgica al potenziale paziente
e… lavaggio delle mani (sol. Idroalcolica)

25. MA …

31. E QUINDI NELLA
VITA REALE
DELLA NOSTRA
ASFO…

32. Casosospetto di COVID 19 cherichiedeesecuzionedi test diagnostico
1. Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti
segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria)
e
senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica
e
storia di viaggi o residenza in un Paese/area in cui è segnalata trasmissione locale * durante i 14
giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi;
oppure
2. Una persona con una qualsiasi infezione respiratoria acuta
e
che è stata a stretto contatto con un caso probabile o confermato di COVID-19 nei 14 giorni
precedenti l’insorgenza dei sintomi;
oppure
3. Una persona con infezione respiratoria acuta grave (febbre e almeno un segno/sintomo di
malattia respiratoria – es. tosse, difficoltà respiratoria)
e
che richieda il ricovero ospedaliero (SARI)
e
senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica.
Nell’ambito dell’assistenza primaria o nel pronto soccorso ospedaliero, tutti i pazienti con
sintomatologia di infezione respiratoria acuta devono essere considerati casi sospetti se in quell’area
o nel Paese è stata segnalata trasmissione locale.

34. via della Vecchia Ceramica, 1 - 33170 Pordenone (PN) - Italy
C.F. e P.I. 01772890933 PEC: asfo.protgen@certsanita.fvg.it
SCHEDA DI SCREENING
PER L’INDIVIDUAZIONE DI CASI SOSPETTI DI INFEZIONE COVID-19
AMBULANZA 112 E PRONTO SOCCORSO
NB Il volontario/operatore pre-triage indossa la mascherina chirurgica.
CRITERI CLINICI (ALMENO UNO TRA)
Presenta febbre >38°C senza diagnosi alternativa
Presenta tosse di nuova insorgenza o modificata rispetto alla sintomatologia cronica
Presenta difficoltà respiratoria (dispnea) senza diagnosi alternativa
sì ( ) no ( )
sì ( ) no ( )
sì ( ) no ( )
SOLO SE 1 DOMANDA RISULTA AFFERMATIVA
INVITA LA PERSONA AD INDOSSARE LA MASCHERINA CHIRURGICA ED ESEGUIRE L’IGIENE DELLE MANI
Se il soggetto presenta 1 criterio clinico si definisce “CASO SOSPETTO”.
Se CASO SOSPETTO CRITICO: il paziente viene trasportato, previo contatto telefonico, alla Terapia Intensiva
di Pordenone
Se CASO SOSPETTO NON CRITICO: il paziente viene trasportato, previo contatto telefonico, presso il Pronto
Soccorso più vicino per esecuzione del tampone per COVID-19.
Se CASO ACCERTATO COVID-19 (tampone positivo) senza necessità di ricovero il paziente può essere dimesso
a domicilio con le indicazioni contumaciali -> segnalazione al Dipartimento di Prevenzione.

35. Lopinavir/ritonavir (LPV/R) .. Kaletra®
Lopinavir e un noto antiretrovirale di seconda generazione che inibisce la
proteasi virale di HIV. In combinazione con ritonavir (antivirale
somministrato a basso dosaggio per il solo effetto potenziatore di
lopinavir) ha dato importanti risultati nella riduzione della morbilita e
mortalita nei pazienti con HIV/AIDS.
LPV/r e considerata una promettente opzione di trattamento per le
infezioni da COVID-19, sulla base dell’efficacia dimostrata nei confronti
di SARS COV (in combinazione con ribavirina) (13).
Le evidenze cliniche tuttavia, benche stiano aumentando nell’ultimo
mese, rimangono limitate. L’efficacia clinica di LPV/r e suggerita da casi
aneddotici (14). In modo simile, casi aneddotici suggeriscono come la
somministrazione di LPV/r sia in grado di ridurre la carica virale di
COVID-19 molto rapidamente (15).
E’ attualmente in corso uno studio clinico randomizzato e controllato
(MIRACLE trial) che ha l’obiettivo di verificare l’efficacia terapeutica di
LPV/RTV+IFNb nei pazienti con infezione da MERS-CoV (16).

36. Clorochina
Studi clinici hanno dimostrato l’attività in vitro e nel modello animale della
clorochina fosfato come antivirale nei confronti del virus della SARS (9, 10) e
dell’influenza aviaria (11). Sembra infatti che la clorochina possa esplicare la sua
efficacia antivirale incrementando il Ph endosomiale necessario per la fusione
virus/cellula ospite. Inoltre la clorochina appare interferire con la glicosilazione
dei recettori cellulari di SARS COV 10.
La clorochina ha inoltre attivita immunomodulante, che potrebbe amplificare
l’attivita antivirale in vivo.
Il farmaco ha una buona penetrazione all’interno dei tessuti anche dopo
somministrazione per via orale ad un dosaggio di 500 mg.
Nel febbraio 2020 un panel di esperti in Cina ha riassunto i risultati dell’impiego
di clorochina nel trattamento dell’infezione acuta da COVID-19, suggerendo che
l’impiego del farmaco si associ al miglioramento del tasso di successo clinico, alla
riduzione dell’ospedalizzazione e al miglioramento dell’outcome del paziente. Il
panel raccomanda l’uso del farmaco al dosaggio di 500 mg BID per 10 giorni
(12). In alternativa e possibile utilizzare, se non fosse disponibile clorochina,
idrossiclorochina 200 mg BID.

37. Remdesivir (GS-5734).
Remdesivir è un analogo nucleotidico che viene incorporato
nella catena di RNA virale nascente risultando nella sua
terminazione prematura. Tale meccanismo e alla base della
sua possibile efficacia nei confronti dei coronavirus
respiratori.
Remdesvir e attivo, in studi preclinici, su infezioni SARS-
CoV e MERS-CoV agendo sulla polimerasi virale dei
coronavirus (17). In modelli animali infetti con coronavirus
MERS, Remdesivir sembra avere maggiore efficacia
rispetto al trattamento con lopinavir/ritonavir +
interferone beta 1/b.

38. Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia
due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-
2): Facts and myths
Lai CC et al J Micr Immun Inf Feb 2020

39. Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and
pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2): Facts and myths
Lai CC et al J Micr Immun Inf Feb 2020

41. - TACpiùsensibilerispettoaRxTorace,maconproblemilogistici
- LAB:emocromo,PCR,creatinina,glicemia,albumina,ASTALT,bilirubina,Agurinaripneumococcoelegionella,
PT-INR,troponina
Definizionedeifenotipicliniciegestione
1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con
indicazioneperautoquarantenainattesadell’esitodeltampone
2. FebbreconRxtoraceedEGAindicativiperfocolaioe/oinsufficienzarespiratoria modesta(PO2>60mmHg
inaa)>O2terapia–OBIoricoveroindegenzaordinaria
3. Febbreconinsufficienzarespiratoriamoderata-gravedocumentatadaEGAinaaaltriage(PO2<60mmHgin
aa)>O2terapia/CPAP–ricoveroindegenzaordinariaoTSI
4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e
ventilazioneinvasiva–ricoveroinTSIoTI
5. ARDSfrancaall’esordio>CPAP/IOTeventilazioneinvasiva–ricoveroinTSIoTI

43. ISOLAMENTO DOMICILIARE
1. Il soggetto dovrebbe soggiornare in una stanza singola ben ventilata,
con un bagno dedicato, se possibile finestrato.
2. Assicurare la disponibilità di un telefono nella stanza del soggetto.
3. Escludere eventuale impianto di ricircolo aria.
4. Limitare il numero di coloro che assistono il soggetto; non consentire
visite.
5. Limitare i movimenti del soggetto e ridurre al minimo lo spazio
condiviso. Assicurarsi che gli spazi condivisi (ad es. cucina, bagno) siano
ben ventilati (ad es. tenere le finestre aperte).
6. Il soggetto dovrebbe indossare il più possibile una mascherina
chirurgica per contenere le secrezioni respiratorie. Se questa non
dovesse essere tollerata, il soggetto deve osservare le norme di igiene
respiratoria (coprire con un fazzoletto la bocca o il naso in caso di
tosse o starnuto; gettare il fazzoletto subito dopo e lavarsi
accuratamente le mani).
7. La persona incaricata di assistere il soggetto dovrebbe essere in
buona salute, non affetta da patologie croniche o che compromettono il
sistema immunitario.

44. 8. Chi assiste il soggetto deve indossare una mascherina chirurgica ben
aderente al viso quando si trova nella stessa stanza e, se possibile,
mantenere una distanza di almeno 1 metro dal soggetto. Le mascherine
non devono essere toccate o manipolate durante l'uso. Se la mascherina
si bagna o si sporca di secrezioni, deve essere sostituita
immediatamente. Smaltire la mascherina dopo l'uso ed eseguire l'igiene
delle mani dopo la rimozione della mascherina.
9. Lavarsi le mani (con sapone e acqua, per almeno 20 secondi):
· dopo contatto col soggetto o il suo ambiente
· prima e dopo aver preparato il pasto, usato il bagno, soffiato il naso e
comunque in
relazione a contatti potenzialmente a rischio.
10. Evitare il contatto con fluidi corporei del soggetto, in particolare con
secrezioni orali e respiratorie (saliva, catarro, …).
ISOLAMENTO DOMICILIARE

45. 11. Il soggetto deve utilizzare lenzuola, asciugamani e stoviglie dedicati.
Lavarli con cura prima di permettere il riutilizzo da parte di altre persone. Non
condividere stoviglie o altri oggetti (es.: spazzolino, sigarette, lenzuola,
asciugamani, vestiti, ecc…).
12. Lavare e disinfettare quotidianamente le superfici e gli oggetti con cui
più frequentemente il soggetto entra in contatto, compreso il bagno. Lavare
prima con il normale detergente utilizzato in casa per poi disinfettare con
disinfettante contenente ipoclorito di sodio al 0.5% (ossia comune candeggina da
diluire unendo 1 parte di candeggina e 9 parti di acqua). Gli oggetti che rischiano
di rovinarsi con l'ipoclorito di sodio possono essere disinfettati con alcool
etilico al 70%.
13. Lavare lenzuola, asciugamani, vestiti a 90°C con normale detergente. Non
sbattere i tessuti.
ISOLAMENTO DOMICILIARE

46. UNITI E COMPATTI CONTRO IL CORONAVIRUS!!