O documento descreve a evolução dos dispositivos utilizados na intervenção coronária percutânea, desde a angioplastia com balão até os atuais scaffolds bioabsorvíveis. Os scaffolds buscam restaurar completamente a fisiologia vascular normal, permitindo a remoção total do arcabouço metálico e o retorno das propriedades de remodelamento do vaso. Estudos iniciais mostraram resultados clínicos e angiográficos promissores com os scaffolds, com manutenção da permeabilidade do vaso e sinais de reabsorção do material.

1. Scaffolds bioarreabsorvíveis
e a evolução dos
dispositivos na intervenção
coronária percutânea
Mário Barbosa Guedes
Nunes
R4 Cardiologia intervencionista
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo – Brasil
05 DE MARÇO DE 2015

2. Angioplastia com Balão
Stents Convencionais
Stents Farmacológicos
1ª Geração
Stents Farmacológicos
2ª Geração
Scaffolds biorreabsorvíveis
1977
1986
1987
1988
1994
2001
2003
2006
2009
2013
Recolhimento agudo e
crônico
Proliferação neointimal
Trombose de stent
Proliferação neointimalTrombose de stent
Neoaterosclerose
Fratura de stent
Endotelização incompleta
Complicações
hemorrágicas
DAPT 12 meses
DAPT 30 dias
Proliferação neointimal
Braquiterapia
Drogas Sistêmicas

3. • Os DES metálicos de 2ª geração tem ótimos
resultados a curto e longo prazo na maioria dos
pacientes com DAC
• Perspectiva limitada de avanços substanciais na
tecnologia de mecanismos de eluição da droga e de
melhora da biocompatibilidade do polímero
E depois dos stents farmacológicos mais
modernos, o que mais ainda precisamos?

4. Precisamos de um dispositivo ideal!
Resgate do conceito perdido na história: A presença a longo
prazo do arcabouço metálico na coronária não corrobora com o
remodelamento positivo
• Performance aguda tão boa quanto os BMS ou DES de ponta
• Competitivo com os DES de 2ª geração em relação a desfechos
clínicos e de segurança
• Não inflamatório e não trombogênico
• Que permita a restauração da função vascular normal

5. Remete a duas necessidades originais dos stents:
1. Tratar dissecção e recolhimento elástico agudo, reduzindo
hiperplasia neointimal
E
2. Restaurar TODOS os aspectos da fisiologia vascular
normal, incluindo a potencial redução da aterosclerose,
remodelamento adaptativo, vasomotricidade normal e
propriedades antitrombóticas
Resgate de um conceito não tão recente:
TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR

6. Qual a necessidade real e potenciais
vantagens dos BRS?
Balão BMS DES BRS/BVS
Oclusão vascular aguda - + + +
Recolhimento agudo - + + +
Trombose aguda/subaguda - - - -
Trombose tardia + - - +
Trombose muito tardia + 0 0 +(?)
Hiperplasia Neointimal - - + +
Remodelamento negativo crônico - + + +
Remodelamento positivo crônico + - - +
Restauração da função vascular + - - +
Aumento tardio da luz vascular + - + +
Iqbal et al. Eur Heart J. 2014; 35(12) 765-76. In: Abizaid A, Costa Jr, JR. Suportes Vasculares
Bioreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica. 2014; 1 ed. Rio de Janeiro

7. • Possível redução de trombose de tardia e muito tardia
• O risco de trombose de stent nunca desaparece completamente
• Facilita uma futura nova revascularização percutânea ou cirúrgica
• Diminui risco de fratura de stent
• Prevenção de má aposição de hastes, permitindo remodelamento positivo
• Resolução do enjaulamento do ramo lateral em bifurcações
• Bifurcações: Segurança a longo prazo em técnicas de 2 stents
• Lesões aorto-ostiais
• Restauração da função endotelial
• Potencial de utilização na intervenção cardiopediátrica
• Aplicabilidade de angiotomografia ou angiorresonância no seguimento evolutivo
Qual a necessidade real e potenciais
vantagens dos BRS?

8. O que é a Duração Mínima do
Suporte Radial?
Serruys et al., Circulation 1988; 77: 361
O lumen parece se estabilizar em aproximadamente 3 meses após ICP
p < 0.00001
p < 0.00001
Estudo com QCA em 342 pacientes consecutivos após 1, 2, 3 e 4 meses

9. O que é a Duração Mínima do
Suporte Radial?
Asakura et al. Circulation 1998; 97(20): 2003-6
O lumen e hiperplasia se estabilizam em aproximadamente 3 meses após ICP
Seguimento angiográfico e angioscópico em 12 pacientes de ICP com BMS
p < 0.05

10. 0 a 3 meses
Performance deve ser
similar a de um DES
padrão
• Bom sistema de entrega
• Mínimo recolhimento
agudo
• Boa força radial aguda
• Entrega controlada da
droga ao tecido abluminal
3 a ≈ 6-9 meses
Transição do suporte para
estrutura descontínua
• Gradualmente, vai perdendo
força radial
• Hastes incorporadas à
parede do vaso
• Implante se torna
estruturalmente descontínuo
• Vaso recupera a resposta a
estímulos fisiológicos
≈ 9 meses
Implante descontínuo
e inerte
• Reabsorve por
mecanismo benigno,
inócuo
Revascularização Restauração Absorção
TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR

11. • Biodegradação: Processo in vivo, mediado por ação
celular, resultando em produtos finais menos
complexos, que possam ser medidos, ou seja, não
são eliminados
• Biorreabsorção: Processo in vivo, não
necessariamente mediado por ação celular,
resultando em produtos finais menos complexos, que
são completamente eliminados do organismo
Nossa língua portuguesa?

12. 1 3 6 24 meses
Perda total da massa
e reabsorção
Deposição de plaquetas
Recrutamento de Leucócitos
Proliferação e migração de CML
Depósito de matriz
Re-endotelização
Função vascular
Forrester JS, et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 758.
Liberação da droga
Perda de massa
Suporte
Oberhauser JP, et al., EuroIntervention Suppl. 2009; 5: F15-F22.
Bases fisiológicas da revascularização com BRS/BVS

13. Início da tecnologia dos Scaffolds Biorreabsorvíveis
Onuma et al. Circulation. 2011;123:779-797
Nishio et al. Circulation. 2012; 125:2343-52

14. Ácido Lático
(C3H6O3)
CO2
H2O
Ácido-Polilático
- Poli-L-LA (PLLA)
- Poli-D,L-LA (PDLLA)
- etc
Ácido Polilático (PLLA)
*Polímero: macromolécula
composta de unidades estruturais
repedidas
L-LA
D-LA
Meso L,D-LA
Racêmica, D,L-LA

15. Programas clínicos de Scaffold Bioabsorvível

16. Pós-ICP 6 meses 24 meses
n = 25 n = 25 n = 18
ALM
6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2
ABSORB
Coorte A
Análise não
pareada*
Área do
Scaffold
 11.8%
Área do
Scaffold
 10.85%
Perda Tardia = 0.43 mm
*Serruys, PW., TCT 2008
ABSORB Coorte A: Alterações Temporais no Diâmetro
Luminal
• Perda luminal melhor que dos BMS, porém inferior a de bons DES
• IVUS: Contribuição mais importante de recolhimento crônico do scaffold
do que de hiperplasia neotintimal
• Seguimento de 2 anos: aumento tardio da luz arterial  recuperação do
poder de remodelamento vascular e evidência de reabsorção

17. ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Seguimento de 2 anos: Redução de 12,7% na carga de placa do
segmento tratado, sem alteração da MEE

18. ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Seguimento angiográfico de 2 anos: Provas de vasoreatividade retorno da
propriedade de contrair e dilatar o segmento tratado com o BVS, ainda visível
na imagem intracoronária
Serruys, PW, et al. Lancet 2009

19. ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos
Onuma et al. Lancet. 2013
Seguimento de 5 anos: Manutenção da patência luminal (Área
de 3.25 mm2), na ausência de isquemia (FFR médio 0.86)

20. 6 meses 12 meses 24 meses 60 meses
MACE dirigidos por
isquemia**
1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)
Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)
Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto Não-Q 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)
RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
ICP 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)
Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)
30 pacientes, 29 a partir do 12º mês
* ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia
Serruys, PW, TCT, 2011
NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT
ABSORB Coorte A: Resultados clínicos de 5 anos

21. ABSORB Coorte B
Coorte A: BVS 1.0
Coorte B: BVS 1.1
 Distribuição mais uniforme das
hastes
Maior força radial
Armazenamento em temperatura
ambiente
Melhora na retenção do dispositivo
O que não mudou:
• Material, cobertura e a estrutura
longitudinal
• Espessura das hastes
• Perfil de liberação de droga
• Tempo total de degradação

22. Pós-ICP 6 meses 24 meses
n = 25 n = 25 n = 18
ALM
6.53 mm2 6.36 mm2 6.85 mm2
ABSORB
Coorte B
Análise de série**
n = 33 n = 33
n = 33
Área do
Scaffold
 1.7%
Área do
Scaffold
 7.7%
ALM
6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2
ABSORB
Coorte A
Análise não
pareada*
Área do
Scaffold
 11.8%
Área do
Scaffold
 10.85%
Perda Tardia = 0.43 mm
*Serruys, PW., TCT 2008
**Serruys, PW., TCT 2011
ABSORB Coorte A Versus Coorte B:
Alterações Temporais no Diâmetro Luminal
Perda Tardia = 0.19 mm

23. 30 dias 6meses 9 meses 12 meses
MACE dirigidos por
isquemia**
2 (2.0%) 5 (5.0%) 5 (5.0%) 7 (6.9%)
Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%)
Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Infarto Não-Q 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%)
RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%)
ICP 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%)
Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)
30 pacientes, 29 a partir do 12º mês
* ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia
Serruys, PW, TCT, 2011
NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT
ABSORB Coorte B: Resultados clínicos de 5 anos

24. ABSORB Corte B: Perda tardia similar ao XIENCE V em 2
anos
Curvas de perda tardia cumulativa do ABSORB Coorte B
Serruys, et al. TCT 2011

25. ABSORB Corte B: Incidência de MACE similar ao XIENCE
V em 2 anos
6.9%
7.5%
0.6%
393-day HR
0.93 [0.38,2.24]
p=0.8678
BVS(B1+B2)
XV(SPI+SPII+SPIII RCT)
MACE(C-Death,MI,ID-TLR)
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
Time Post Index Procedure (Months)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6.9%
7.5%
0.6%
393-day HR
0.93 [0.38,2.24]
p=0.8678
BVS(B1+B2)
XV(SPI+SPII+SPIII RCT)
MACE(C-Death,MI,ID-TLR)
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
Time Post Index Procedure (Months)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
XV Includes only patients with single 3.0 x 18mm stent
BVS Includes all patients

26. ABSORB EXTEND
• Registro multicêntrico, não randomizado
• Pouco mais de 800 pacientes
• Desenhado para avaliar Desfechos Clínicos adversos em 1 e 5 anos de
seguimento
• BVS em mais de uma artéria e Overlapping
Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print

27. ABSORB EXTEND
Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print
TROMBOSE DE STENT:
4 casos (0.8%):
- 2 agudos
- 2 subagudos

28. A realidade dos Scaffolds
bioarrebsorvíveis no Brasil
• Primeiro implante no
país em 2011, no
IDPC
• ABSORB liberado
para uso comercial
pela ANVISA em
novembro de 2014

30. • LLL = DLM ÍNDICE - DLM SEGUIMENTO (6º-9º mês)
• Mauri et al, 2005: LLL desfecho importante na avaliação de
novos stents coronários, nos quais haja perspectiva de baixa
incidência de reestenose binária
• Marcador substituto (surrogate) de eventos, com acurácia
limitada em predizer reestenose binária e TLR de diferentes
dispositivos nos diferentes subgrupos de pacientes
• Relação não linear com TLR e MACE
LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica

31. LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica

32. Primeira comparação randomizada, de mundo
real, comparando DES de ponta e BVS

33. Primeira comparação randomizada, de mundo
real, comparando DES de ponta e BVS
Abizaid et al. JACC. 2015;65(8):802-4

34. • Novos trials em cenários de anatomia mais
complexa
• Dispositivos com tecnologia progressivamente
mais avançada
Perspectivas futuras relacionadas aos BRS

35. MENSAGEM FINAL
• Os scaffolds biorreabsorvíveis já são uma realidade
• A absorção e a integração do scaffold à parede do vaso
é um fenômeno real
• Sem preocupação em relação ao recolhimento agudo e
tardio
• A hiperplasia neointimal é inibida pela droga, assim
como nos DES
• O fenômeno da biorreabsorção permite que o vaso –
não o stent – determine o diâmetro luminal ótimo

36. Eles tratarão lesões
cada vez mais
complexas com os
dispositivos
absorvíveis mais
modernos. Será o
fim dos DES?!?!
Sabe
de
nada…
inocent
e
E o custo
desses
dispositivos?
Estará
escalonado para
a gama de
benefícios
clínicos
adicionais?