1. Tre questioni:
A. Cosa intendere per causa di una
patologia.
B. Come accertare/valutare i fattori che
compongono una causa di patologia.
C. Come riconoscere i fattori rilevanti
eziologicamente in un singolo caso di
patologia.

2. A.
Causa,
ovvero
Complesso Causale

3. (da B. Rocca 2004)

4. Confondimento (XC)
Esposizione (XE) Effetto/Malattia (Y)
(Y)
Interazione o Modificazione di Effetto (XI)
(da D. Consonni 2001)

5. Fattori • Prolungato  Eccessiva richiesta di vendita o produzione
Lavorativi orario di lavoro  Sviluppo di carriera
 Eccessivi viaggi di lavoro
• Fumo  Cambiamento delle condizioni di impiego
• Squilibrio della dieta  Cambiamento del posto di lavoro
Peggioramento • Trascuratezza controlli  Lavoro fisicamente logorante
Abitudini di vita o terapie mediche  Lavoro notturno
• Abuso di alcool  Lavoro alla guida di veicoli
• Perdita di sonno
• Sedentarietà
• Personalità di tipo A  Ipertensione
Aggravamento
 Diabete mellito
Condizioni fisiche
• Accumulo di fatica  Iperlipidemia
 Aritmia
 Obesità
Fattori • Improvviso incremento  Steatosi epatica
scatenanti dei carichi di lavoro
Esaurimento
• Angustia • Ansia
vitale
• Irritabilità • Oppressione
• Episodi emorragici • Infarto miocardico
• Attacchi ischemici • Angina pectoris
Attacchi • Emorragie cerebrali, subaracnoidee • Infarto cerebrale
cardiovascolari • Insufficienza cardiaca acuta da aritmia

6. Fattori causali nelle WMSD
Lavorativi Personali
• MOVIMENTI RIPETITIVI • SESSO
• ALTA FREQUENZA E VELOCITA’ • ETA’
• USO DI FORZA • TRAUMI E FRATTURE
• POSIZIONI INCONGRUE • PATOLOGIE CRONICHE
• COMPRESSIONI DI STRUTTURE • STATO ORMONALE
ANATOMICHE • ATTIVITA’ TEMPO LIBERO
• COLPI RIPETUTI UTILIZZANDO • STRUTTURA ANTROPOMETRICA
LE MANI • CONDIZIONE PSICOLOGICA
• RECUPERO INSUFFICIENTE • ESPERIENZA LAVORATIVA
• VIBRAZIONI
• DISERGONOMIE DEGLI
STRUMENTI
• USO DI GUANTI INADEGUATI
• ESPOSIZIONE A FREDDO
• LAVORO A RITMI VINCOLATI
• PARCELLIZZAZIONE LAVORO

7. Complesso causale
• La stessa malattia può avere differenti
complessi causali efficaci o sufficienti.
• Il singolo caso di malattia ha un solo
particolare complesso causale efficace o
sufficiente.

8. Cause Sufficienti e Cause Componenti
Causa Cause Causa
sufficiente I sufficiente II sufficiente III
H E J
A A A
B G B D C I
F C F
I F A
Cause componenti
B E D
(after Rothman and Greenland 1998)

9. Complessi causali efficaci
H
A
• Ci sono una molteplicità
di meccanismi (complessi B G
causali) all’origine di ogni
F
tipo di malattia. E
A
• Ogni singolo caso di D
B
malattia si realizza
attraverso un singolo C
J
meccanismo (complesso ) A
definito causa sufficiente.
C I
F

10. Complessi causali efficaci
H
A
• Ogni complesso o
meccanismo causale B G
richiede l’azione congiunta
di molte cause componenti. E F
A
• Ogni causa componente è D
B
un fattore che gioca un
ruolo necessario nel C
J
realizzarsi di alcuni casi di A
una data malattia.
C I
F

11. Complessi causali sufficienti
Per il singolo caso di malattia non ci sono cause
forti e cause deboli.
Nel caso singolo, ogni causa componente che ha
giocato un ruolo nel determinare quel caso è
stata necessaria perchè quel caso avvenisse.
H E J
A A A
B G B D I
C
F C F

12. B.
Fattori che compongono un
complesso causale di malattia
Un certo fattore (lavoro) fa parte di
complessi causali di quella patologia?
L’esposizione in causa è riconosciuta su
base scientifica capace di produrre
quell’effetto (hazard identification)?

13. C.
Fattori eziologicamente
rilevanti in un singolo caso
di patologia

14. ATTRIBUTABLE FRACTIONS
Estimated proportions of cancer
attributable to occupations
Higginson (1969) : 1% oral, 1-2% lung, 10% bladder, 2% skin.
Higginson e Muir (1976): 1-3% total cancer.
Wynder e Gori (1977): 4% total cancer M, 2% total cancer F.
Higginson e Muir (1979): 6% total cancer M, 2% total cancer M+F.
Bridboard et al. (1981): 23-38% total cancer (13-18% asbestos).
Doll e Peto (1981): 4% (2%-8%) total cancer.
Hogan e Hoel (1981): 3% (1.4%-4.4%) total cancer (asbestos alone).
Vineis e Simonato (1991): 1-5% lung, 14-24% bladder cancer.

15. Tutte queste valutazioni, tuttavia, si
applicano a livello di popolazione o del
“tipico individuo medio” di quella
populazione.
Quello che dobbiamo affrontare, invece,
è una applicazione particolare di tutti i
dati disponibili alle circostanze
particolari di un singolo caso.

16. Applicazione a individui
• In termini probabilistici quantitativi (ma sempre
riferiti a popolazione o individuo medio). Cole &
Probability of causation
• In termini qualitativi valutativi: la esposizione fa
parte della web of causation della malattia in
quella persona. Ciò implica un modello di
causalità come quello illustrato da Rothman.
Ogni causa componente ha un identico peso. Tutti
quei componenti erano necessari perché si
completasse la serie di fattori che insieme
costituiscono la causa sufficie te al manifestarsi
della malattia.

17. Applicazione a casi singoli
• Approccio quantitativo, probabilistico :
più probabile che no (o quanto probabile)
che l’esposizione abbia causato la malattia.
• Valutazione qualitativa, esperta :
l’esposizione è stata una componente del
complesso causale di quel caso di malattia.

18. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico I
Incidenza nella popolazione= 80/100.000
Incidenza tra gli esposti = 144/100.000
RR=1.8 95%CI=1.5-2.1 p<0.0001
• Statisticamente significativo
• Confounding e bias ben controllati
• Biologicamente plausibile
• Coerenza di studi diversi

19. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico I
RR=(144/100.000)/(80/100.000)=1.8
95%CI=1.5-2.1 p<0.0001
80/144 o 55.6% (più di metà) dei casi nella
popolazione esposta sarebbero occorsi
anche in assenza di esposizione.
Ne ricavo che per chi è stato esposto e ha
sviluppato la malattia è più probabile che no
che l’abbia sviluppata indipendentemente
dalla esposizione.

20. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico I
Incidenza nella popolazione= 65/100.000
Incidenza tra gli esposti = 144/100.000
RR=2.2 95%CI=1.8-2.7 p<0.0001
• Statisticamente significativo
• Confounding e bias ben controllati
• Biologicamente plausibile
• Coerenza di studi diversi

21. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico I
RR=(144/100.000)/(65/100.000)=2.2
95%CI=1.8-2.7 p<0.0001
65/144 o 45.1% (meno di metà) dei casi
nella popolazione esposta sarebbero occorsi
anche in assenza di esposizione.
Ne ricavo che per chi è stato esposto e ha
sviluppato la malattia è più probabile che no
che l’abbia sviluppata proprio a causa della
esposizione.

22. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico I
RR>2.0: Allora, caso singolo “più
probabilmente che no” dovuto a
esposizione occupazionale.
RR<2.0: Allora, caso singolo “più
probabilmente che no” dovuto ad
altri fattori extraoccupazionali.

23. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico II
• RR negli esposti = 1.8
• RR nei non esposti = 1.0
RR in eccesso per esposizione = 0.8
• Esposizione responsabile per
0.8/1.8= 44%
• Altri fattori di rischio responsabili per
1.0/1.8= 56%

24. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico II
Esposizione e Fumo
• RR non esposti = 1.0
• RR esposti = 1.8
• RR esposti fumatori = 5.8
RR in eccesso /occupazione = 0.8
RR in eccesso /fumo = 4.0

25. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico II
Soggetto esposto e fumatore
• Esposizione responsabile per 0.8/5.8= 13.8%
• Fumo responsabile per 4.0/5.8= 69.0%
• Altri fattori di rischio 1.0/5.8= 17.2%
Attenzione : - interazioni non considerate
- stime riferite a individuo medio

26. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico II
• Nessuna malattia ha un singolo agente come
causa. Ogni caso può essere attribuito in
contemporanea a molte cause componenti
(necessarie).
• La somma delle proporzioni di malattia
attribuobili a ciascuna causa componente
può essere superiore a 100%.

27. Applicazione a casi singoli
Approccio quantitativo, probabilistico II
Soggetto esposto e fumatore
• Esposizione responsabile per 0.8/5.8= 13.8%
• Fumo responsabile per 4.0/5.8= 69.0%
• Altri fattori di rischio per 1.0/5.8= 17.2%
100.0%
Invece, le proporzioni attribuibili alle varie cause
componenti si possono sovrapporre.

28. Applicazione a casi singoli
Approccio qualitativo, valutazione esperta
• Obiettiva evidenza di un nesso causale tra
le due entità (esposizione e patologia)
• Obiettiva evidenza della malattia
nell’individuo (accuratezza diagnostica)
• Obiettiva evidenza di esposizione dell’
individuo (storia ed indicatori, anche di
suscettibilità; modalità, livello e latenza)

29. OBIETTIVA EVIDENZA DI
MALATTIA
La malattia della persona particolare
deve essere identica, o entro lo
spettro diagnostico, della malattia
che come entità è stata associata
eziologicamente alla esposizione

30. OBIETTIVA EVIDENZA DI
ESPOSIZIONE
L’esposizione di interesse del particolare
soggetto deve avere proprietà comparabili
(in termini, ad es., di intensità, durata,
latenza) a quelli dimostratisi capaci di
causare la malattia in considerazione.

31. Applicazione a casi singoli
Approccio qualitativo, valutazione esperta
• Valutare se nella storia di quella
persona l’esposizione a stata una
componente del complesso causale
sufficiente a produrre quella
malattia.
• Se sì, è riconoscibile come causa
necessaria.

32. Conclusioni
• Sul caso singolo è perciò sempre
necessaria una indagine particolare.
Una ricostruzione “storiografica”
approfondita dei fatti.
• Dei molti possibili complessi causali
di quella data malattia, quale si è
realizzato in questa specifica
circostanza?

33. Conclusioni
• Non esiste, e tanto più per le malattie
che stiamo considerando, un modello
di validità generale che si applichi ad
ogni singolo caso particolare.

35. Stress Lavorativo
Reazione che le persone manifestano in
risposta ad eccessive pressioni o sollecitazioni
alle quali sono sottoposte
(Health and Safety Commission 1999)
Un insieme di reazioni fisiche ed emotive
dannose che si manifestano quando le
richieste poste dal lavoro non sono
commisurate alle capacità, risorse o esigenze
del lavoratore
(NIOSH 1999)

36. OBIETTIVA EVIDENZA DI NESSO
CAUSALE TRA LE ENTITA’
L’esposizione di interesse, come entità,
deve essere una causa riconosciuta della
malattia in considerazione, come entità
Sulla base di:
• Robusta e valida evidenza epidemiolo-
gica;
• Modelli animali appropriati e
riproducibili;
• Documentazione morfologica o
funzionale del processo patogenetico.

37. D.M. 27 Aprile 2004
Elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria
la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 139
del testo unico, approvato con decreto del
Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n.
1124, e successive modificazioni e integrazioni.
Data di emanazione: 27/04/2004
Pubblicato G.U. n. 134 del 10 Giugno 2004