米国内科学会日本支部総会(2017年）でお話ししました。結核診療の普及のために公開いたします。

1. 内科医のための結核診療入門
結核予防会複十字病院呼吸器内科
大藤 貴
ACP年次総会2017（平成29年6月10日）
於：京都大学

2. 「正しく恐れる結
核診療のすすめ」
連載中 (J-IDEO)

3. 本セッションの目的
• 日常診療であまり出会わない結核症につ
いて、仮想症例を提示します。
• 病歴・および検査から診断に至るプロセ
スを一緒に共有します。症例の画像も提
示・解説します。
• 診断と治療、感染制御の実際を学び、結
核診療の第一歩としてください。

4. 肺結核の診断

5. 肺結核診断の原則
• 感度の高い検査（一番敏感な検査）
は胸部X線検査
• 特異度の高い検査（確定診断となる
検査）は喀痰抗酸菌検査
• ハイリスクグループ（検査前確率が
高い、ありそうな人）を把握する

6. 平たく言うと
• 病歴や身体所見などで引っ掛けて胸
部X線を撮影し、
• 疑わしくは喀痰検査をする！
• とりわけ、結核ハイリスクグループ
には注意する！

7. 結核診断の重要ポイント
• 病歴で典型例の把握
• 特徴的な画像所見
• 増悪寛解しながら経過する慢性感染症
であることを頭にいれる。
• 結核発病のハイリスク群を知ること
• よくありがちなパターンを知っておく

8. 【症例1】50代男性
【主訴】長引く咳、微熱、倦怠感
【現病歴】1年前、健診異常を指摘さ
れたが、仕事が忙しく放置していた。
咳が強くなったため、結核が専門では
ない病院の内科外来に受診した。

9. 鑑別診断
・肺炎
・肺がん
・喘息
・COPD
・間質性肺炎
・副鼻腔気管支症候群
・喉頭アレルギーやアトピー咳嗽
・胃食道逆流
・そういえば今日のセッションは結核？
・その他いろいろ
まずは胸部X線
撮影しますよね？

10. 肺結核を疑う臨床症状
• 2週間続く咳嗽(52.4%)
• 発熱(29.3%)
• 体重減少（43.0％)
Miller LG,et al. Clin Infect Dis, 2000
上記の症状があれば、
肺結核も鑑別の一つにあげ、
胸部レントゲンを撮影する

11. 症例1:胸部X線検査

12. 市中肺炎と肺結核の鑑別
• 盗汗
• 血痰
• 体重減少
• 結核患者接触歴（特に、2年以内！）
• 上葉の浸潤影
Cavallazzi R, et al. Eur Respir J, 2014
5つ該当項目が多いほど
肺炎の中でも結核を疑う

13. 肺結核を疑う画像所見
再燃性病変の場合（ほとんどがこちら）
• 肺尖部が主体の病変
（斑状影・空洞影・経気道性の不明瞭な結節病
変）
初感染の場合
• 中葉・下葉が主体な病変
（コンソリデーション・空洞形成）
• 肺門・縦隔リンパ節腫大
• 胸水
Woodring JH, et al Am J Roentgenol. 1986

14. 症例1:胸部CT検査

15. 補助診断としてCTが有効
• 上肺野背側(S1,S2,S1+2,S6）に多い
• V字ないしY字上分枝構造(tree-in-bud)
• 浸潤影（細葉、小葉、区域、肺葉）
• 結節（結核腫）、衛星病変
• 空洞
• 収縮性変化
• 石灰化 Ann N Leung. Radiology, 1999
①上肺野の陰影、
②よくわからないつぶつぶした影
③とにかく空洞影に注意する。

16. Tree-in-bud（粒）

17. 喀痰の抗酸菌検査
① 抗酸菌塗抹検査
② 核酸増幅法
③ 培養検査（液体培地or小川培地）
結核症が疑われる場合、すべてを
同時に検査すること。

18. ①抗酸菌塗抹検査
• チールネルゼン染色などで、検体に「抗
酸菌」がいるかを判断する
• 抗酸菌には結核菌・非結核菌があり、見
た目では区別できない
• 抗酸菌が生菌か死菌（活動性が無い）か
は区別できない
• 診断には３回連続で検査する

19. ②核酸増幅法
• 喀痰に対して、結核菌特異的な遺伝子を
PCR（polymerase chain reaction）などで
増幅する。
• TB-PCR法、LAMP-TB法、TRC法などがあ
る。
• 検体の中に結核菌（の遺伝子）が存在す
る、ということがわかる。
• 結核菌が生菌か死菌かは区別できない

20. ③培養検査
• 固形培地（小川培地など）や液体培地
（MGIT培地）で、抗酸菌を培養する。
• 陽性であれば、生きている抗酸菌が検
体の中にいる、ということになる。
• 陽性になった菌体を検査することで、
結核菌か非結核菌、何が培養されたか
鑑別することが可能。

21. 症例1の喀痰検査の解釈
抗酸菌塗抹検査（＋）
→痰の中に抗酸菌（結核菌or非結核抗酸菌）
結核菌PCR（＋）
→痰の中にいる抗酸菌は結核菌
つまり、痰の中に結核菌＋
培養検査まだだが、生きている可能性は十分
にある。空気感染の可能性あり。

22. 結核診断の重要ポイント
• 病歴で典型例の把握
• 特徴的な画像所見
• 増悪寛解しながら経過する慢性感染症
であることを頭にいれる
• 結核発病のハイリスク群を知る
• よくありがちなパターンを知っておく

23. 症例2）
90代女性、基礎疾患:糖尿病、骨粗しょう症
主訴：特になし
１ヶ月前に、発熱と喀痰を自覚し近医を受診した。
胸部X線検査で右中下肺野に浸潤影があり、アンピ
シリン・スルバクタムを投与した。症状も改善し、
CRP値も10から1.4に低下したが、画像所見のみ改
善しないため紹介された。

24. 症例2 CT像（下肺野結核）

25. 症例2の喀痰検査の解釈
抗酸菌塗抹検査（＋）
→痰の中に抗酸菌（結核菌or非結核抗酸菌）
結核菌PCR（＋）
→痰の中にいる抗酸菌は結核菌
つまり、痰の中に結核菌＋
培養検査まだだが、生きている可能性は十分
にある。空気感染の可能性あり。

26. こんなの診断できるの？
• 肺結核の48%は、あらゆる抗菌薬の投
与で、症状が一時的に改善する。
• 下肺優位な結核はとくに、床上安静だ
けで解熱が得られる場合もある。安静
のみで画像所見も改善する結核もある。
Craig SE，et al. Int J Tuberc Lung Dis．2009
Herbert W, et al. Chest 1974
Choyke PL,et al. Radiology 1983

27. 階段状の進展
自然治癒
再燃
時間
急速進展(Rapid case)
Persister の存在
結核は良くなったり悪くなった
りを繰り返す（個人差大）
ここを見ていただけ？

28. 高齢者肺炎の入院には
喀痰抗酸菌検査を！

29. 結核診断の重要ポイント
• 病歴で典型例の把握
• 特徴的な画像所見
• 増悪寛解しながら経過する慢性感染症
であることを頭にいれる。
• 結核発病のハイリスク群を知る
• よくありがちなパターンを知っておく

30. その前に、言葉の定義
（ややこしいので）

31. 結核感染と発病(±排菌）
感染
結核菌が感染し、体内に潜んでいる状態。
発病
感染後、体内で結核菌が活動し病巣を作る。
咳、発熱などの症状がでる。
排菌
発病した患者の痰の中に結核菌が喀出される。
他者への感染が危惧される。
潜在性結核
活動性結核
＋

32. • 感染リスク
高齢者、ホームレス等の社会経済的弱者、
高まん延国の居住歴、医療従事者、
矯正施設の被収容者
• 発病リスク
最近の感染（感染から1～2年以内）＝接触者、
HIV感染、陳旧性肺結核に矛盾しない胸部X線所見、
じん肺、慢性腎不全による血液透析、
免疫阻害剤の使用、糖尿病、低体重、胃切除、
心不全、頭頸部癌、
副腎皮質ステロイド剤などの免疫抑制効果のある
薬剤、
TNF-α阻害剤等の生物製剤使用
特に注意

33. 発病リスクの高い群
対象
発病
リスク
備考
HIV/AIDS 50-170
臓器移植（免疫抑制剤使用） 20-74 移植前のLTBI治療が望ましい
珪肺 30 患者が高齢化しており、注意が必要
血液透析を要する慢性腎不全 10-25 高齢者の場合には慎重に検討
最近の結核感染（2年以内） 15 接触者健診での陽性者
胸部X線で線維結節影
（未治療の陳旧性結核病変） 6-19 高齢者の場合には慎重に検討
TNF阻害剤使用 4.0 発病リスクは薬剤によって多少異なる
日本結核病学会予防委員会・治療委員会：
潜在性結核感染症治療指針，結核，2013

34. 発病リスクの高い群
対象
発病
リスク
備考
副腎皮質ステロイド（経
口）
2.8-7.7
用量が大きく、リスクが高い場合には
検討
副腎皮質ステロイド（吸
入）
2.0 高用量の場合は発病リスクが高い
その他の免疫抑制剤 2-3
コントロール不良の糖尿
病
1.5-3.6
コントロール良好であればリスクは高
くない
低体重 2-3
喫煙 1.5-3
胃切除 2-5
医療従事者 3-4 最近の感染が疑われる場合
日本結核病学会予防委員会・治療委員会：
潜在性結核感染症治療指針，結核，2013

35. ハイリスクグループの対応（私案）
• 感染リスク・発病リスクが高いいずれ
のグループでも、入院時に胸部レント
ゲンはルーチンで行う。呼吸器症状や
異常影があるときは、喀痰抗酸菌検査
を積極的に行う。
• 発病リスクが高い（免疫抑制下）の、
特に高齢者が何らかの不調で入院する
ときは、レントゲン・喀痰抗酸菌検査
を行う。

36. 結核診断の重要ポイント
• 病歴で典型例の把握
• 特徴的な画像所見
• 増悪寛解しながら経過する慢性感染症
であることを頭にいれる。
• 結核発病のハイリスク群を知る
• よくありがちなパターンを知っておく

37. 積極的に疑うべきパターン
• 抗菌薬に反応しない「肺炎」もしくは
「不明熱」
• 高齢者の繰り返す「誤嚥性肺炎」
• 前医・健康診断での「結核疑い」
• 1年以内に塗抹陽性患者と接触
• 原因不明の体重減少、衰弱
青木正和：医師・看護職のための結核病学（2）感染・発
病の診断，結核予防会事業部，2009．

38. IGRAはどう使う？

39. IGRAってなぁに？
• Interferon Ganma Release Assays
• 結核菌特異抗原(ESAT6, CPF-10, TB7.7)
に対する細胞性免疫を測定する方法。
• 現在、QFT-3G ®と、T-SPOT.TB ®が用
いられており、どちらも同等とされて
いる。
• BCG接種に影響されない、結核感染の
診断補助検査である。

40. マクロファー
ジ
イメージ的には
活性化
マクロファージ
IFN-γ
結核菌特異抗原(ESAT-6など）
Th1細胞
結核菌特異抗原で産生される
IFN-γを測定→IGRA (QFT-3G ®や
T-SPOT.TB ®)

41. 結核感染と発病(±排菌）
感染
結核菌が感染し、体内に潜んでいる状態。
発病
感染後、体内で結核菌が活動し病巣を作る。
咳、発熱などの症状がでる。
排菌
発病した患者の痰の中に結核菌が喀出される。
他者への感染が危惧される。
IGRA陽性
IGRA陽性
IGRA陽性

42. 現在のIGRAの使い方
• 特に接触者に対して、潜在性結核には非
常に有用な検査法である。
• 活動性結核に関して、QFT-3G®の感度
は81％、特異度は99％、T-SPOT.TB®の
感度は88％、特異度は86％と報告され
た。
• 一方で、日本においてはQFT-3G® とT-
SPOT.TB®は同等との報告されている。
Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus
Chest. 2010;137(4):952-68.
Higuchi K, Sekiya Y, Igari H, et al.
Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(9):1190-2.

43. もしもIGRAが陽性だったら
• 少なくとも、結核に感染している可能性
が高い。
• 活動性結核であるのか、現在活動性のな
い既感染（潜在性結核症）であるのかは
判断不能である。
• 高齢者や高蔓延地域出身者など、肺結核
を発病していなくても高率に陽性をきた
す場合は診断的価値が低くなる。

44. 高齢者のQFT-3G®陽性率
Mori T, et al. Int J Tuberc Lung Dis, 2007
30 908040 50 60 70

45. もしもIGRAが陰性だったら
• 結核菌に感染しているリスクは低く見積
もるが、感度は高くなく、単体で除外す
ることは危険である。
• HIV陽性例の結核や粟粒結核などの免疫
不全例は、IGRAが偽陰性かもしれない。

46. Take Home Messages
 結核の罹患率は少しずつ低くなってい
るが、そのために低く診断が難しい。
 典型例を知ること、発病のハイリスク
群を知ることが鍵となる。
 現代のIGRAの性能では、単一では結核
の診断ツールにも、リスク評価ツール
にもなりきれない。