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Essential minimum？：緩和ケア概説（疼痛管理+α）
- 1. 緩和ケア概説 ∼ 痛管理を中心として∼
- 2. 本日の大まかな構成 序： 緩和ケアの適応 破：Bad news telling（SPIKES model） 急：癌性 痛の管理（WHO 痛緩和ラダー）
- 3. 本日の大まかな構成 序： 緩和ケアの適応 破：Bad news telling（SPIKES model） 急：癌性 痛の管理（WHO 痛緩和ラダー）
- 4. 緩和ケアの適応 Curative Care Palliative Care Bereavement Person with illness Family members
- 5. Performance status 0 無症状で社会活動ができ、制限を受ける事なく発病前と同等にふるまえる。 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はでき 1 る。 歩行や身の回りの事はできるが、時に少し介護がいる。軽労働はできないが日 2 中の50%以上は起居している。 身の回りのある程度のことはできるが、しばしば介助が要り、日中の50%以上 3 は就床している。 4 身の回りのこともできず、常に介助が要り、終日就床している。
- 6. Performance status PS 自覚症状 活動制限 ADL 化学療法 0 無し 制限なし 完全自立 適応あり 1 軽度 軽労働は可能 2 中等度 日中の半分以上は起居 ほぼ自立 慎重に判断 3 重度 日中の半分以上は就床 部分介助 通常適応なし 4 最重要 終日就床 全介助
- 7. 本日の大まかな構成 序： 緩和ケアの適応 破：Bad news telling（SPIKES） 急：癌性 痛の管理（WHO 痛緩和ラダー）
- 9. SPIKES（ASCO, 2002） Setting up…適切な場所と時間 Perception…患者自身の理解と解釈 Invitation…患者自身が何をどの程度知りたいか Knowledge and information…平易な言葉、途中確認 Emotions with empathic responses…共感的態度 Strategy and summary…治療の選択肢と根拠・利点/不利益
- 10. SPIKES（ASCO, 2002） 「告知の場」の条件 Strategy Setting i) プライバシーの保護 ii) Key personの同席 Empathy Perception iii) 適切な位置に座る iv) 患者と接点を持つ Knowledge Invitation v) 時間の制約や中断に対処
- 11. SPIKES（ASCO, 2002） Open-ended questionで、 患者の解釈を尋ねる Strategy Setting i) 過去のIC内容 ii) 施行された検査・処置 Empathy Perception 会話を引き出す技術が必要 i) 沈黙に耐える Knowledge Invitation ii) 適度に相づち iii) 言い換えを利用
- 12. SPIKES（ASCO, 2002） Strategy Setting 患者本人の希望を聴取 i) 知りたい情報の量と質 Empathy Perception ii) 話し合いたい内容 iii) 情報提供の相手 Knowledge Invitation
- 13. SPIKES（ASCO, 2002） 最初に悪い報せを予告する i) 患者が充分理解可能な Strategy Setting レベルから始める ii) 専門用語を避ける Empathy Perception iii) 直接的な表現を避ける iv) 情報を分割し、理解を Knowledge Invitation 定期的に評価する v) 決して突き放さない
- 14. SPIKES（ASCO, 2002） 最初に悪い報せを予告する i) 患者の立場であらゆる Strategy Setting 感情表出を観察する ii) 自分の中で言語化する Empathy Perception iii) 感情の理由を特定する iv) 感情の理由を理解して Knowledge Invitation いる旨を伝える v) 探索的質問も利用する
- 15. SPIKES（ASCO, 2002） 「後日改めて」も一手 i) 今後の計画を話し合う Strategy Setting 前に心の準備ができて いるか確認する Empathy Perception ii) 準備が不十分の場合、 無理に話を進めない。 Knowledge Invitation iii) 患者の希望を踏まえ、 現実的な目標を立てる
- 16. 本日の大まかな構成 序： 緩和ケアの適応 破：Bad news telling（SPIKES model） 急：癌性 痛の管理（WHO 痛緩和ラダー）
- 17. WHO 痛緩和ラダー 強オピオイド 鎮痛薬 弱オピオイド ± 鎮痛薬 非オピオイド 非オピオイド ± 鎮痛薬 鎮痛薬 非オピオイド 鎮痛薬 I II III
- 18. WHO 痛緩和ラダー 強オピオイド 弱オピオイド 鎮痛薬 鎮痛薬 非オピオイド鎮痛薬 I II III 非オピオイド鎮痛薬で治療可能な患者は少なくない NSAIDs禁忌例ではアセトアミノフェンを用いる
- 19. 鎮痛薬の作用点 上位中枢 オピオイド鎮痛薬 脊髄 NSAIDs オピオイド鎮痛薬
- 20. オピオイドの使い分け ラダー分類 一般名 コメント リン酸コデイン 鎮痛効果は低い（鎮咳薬） 弱オピオイド鎮痛薬 ブプレノルフィン 剤形が坐薬と注射のみ 低容量なら麻薬扱いでない オキシコドン 腎障害でも通常量投与可 便秘の副作用がやや強い 貼付可能 強オピオイド鎮痛薬 フェンタニル 呼吸困難には効き辛い 呼吸困難に特に有効 モルヒネ 腎障害の影響が強く出る
- 21. オピオイドの効果 濃度 呼吸抑制 眠気 鎮痛 嘔気・嘔吐（二週間で消失） 便秘（自然消失しない！）
- 22. 痛み治療の五原則 by mouth：鎮痛薬の第一選択は経口投与 by the clock：持続痛には規則正しい投与 by the ladder：WHOラダーに従って選択 for the individual：痛みが消えるのが適正量 attention to detail：治療後の変化を見逃さない
- 24. レスキューの必然性 突出痛 突出痛 レスキュー（1/6量）
- 26. 神経障害性 痛 NMDA受容体拮抗薬 オピオイド感受性低下 NMDA受容体発現 隣接末梢神経過敏化 抗うつ薬 抗不整脈薬・抗痙攣薬
- 27. Take Home Message Bad news tellingは患者・家族・医療者にとって心理的負担の かかる過程である。 SPIKESは治療的関係の構築と告知に有用である。 NSAIDsとオピオイドは相補的な役割を担う。 NSAIDsはPPIと、オピオイドは緩下剤・制吐剤と併用する。 突発痛に備えて、レスキューの処方を必ず事前指示する。 少なくとも難知性 痛には鎮痛補助薬の適応を考慮する。