1. FICHA DE INGRESO
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Fecha de Ingreso:
Legajo N°:
1.- Datos de la JOVEN
Nombre y Apellido:
D.N.I.: F. de Nac.: Lugar de origen:
Dom. de origen: C.P.: Telf.
2.- Datos de los Padres
Nombre y Apellido del Padre:
Nombre y Apellido de la Madre:
Tutor: D.N.I.:
Domicilio: Teléfono de contacto:
3.- Relativo a la Salud
* Tratamiento médico SI NO
* Dieta Especial SI NO
* Cuidados Especiales SI NO
* Alergias u otros problemas de salud: SI NO
4.- Motivos
* Del ingreso al Hogar:
* De la necesidad del servicio:
5.- Relativo a las salidas del Hogar:
Salidas diurnas SI NO
Salidas nocturnas SI NO
Pasar la noche fuera del hogar SI NO

2. FICHA DE SEGUIMIENTO
FICHA DE SEGUIMIENTO AÑO: AÑO:
1.- PERMANENCIA 1.- PERMANENCIA
E F M A M J J A S O N D
E F M A M J J A S O N D
2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos) 2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos)
Meses E F M A M J J A S O N D
Servicios Meses E F M A M J J A S O N D
Peluquería Servicios
Inglés Peluquería
Apoyo Inglés
Escolar Apoyo
Computac. Escolar
Alimentos Computac.
Ropa Alimentos
Ropa
A. Médica
A. Médica
Espiritual
Espiritual
Firma por la Institución Firma por la Institución
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

3. FICHA DE SEGUIMIENTO AÑO:
FICHA DE SEGUIMIENTO AÑO:
1.- PERMANENCIA 1.- PERMANENCIA
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos) 2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos)
Meses E F M A M J J A S O N D
Meses E F M A M J J A S O N D
Servicios Servicios
Peluquería Peluquerí
a
Inglés
Inglés
Apoyo
Apoyo
Escolar
Escolar
Computac.
Computac
Alimentos .
Ropa Alimentos
A. Médica Ropa
Espiritual A. Médica
Espiritual
Firma por la Institución Firma por la Institución
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

4. LIBRETA DE INGRESO Y SEGUIMIENTO LIBRETA DE INGRESO Y SEGUIMIENTO
ORIENTACION PARA LA JOVEN ORIENTACION PARA LA JOVEN
CARMEN PAGNOTTA CARMEN PAGNOTTA
Personería Jurídica Nº 231 Personería Jurídica Nº 231
Berutti 1139 TEL: 03822-435651 – LA RIOJA - ARGENTINA Berutti 1139 TEL: 03822-435651 – LA RIOJA - ARGENTINA