ulusal cerrahi kongresi 2012

1. Erken Meme Kanserinde
Radyofrekans Ablasyon
Meme Koruyucu Cerrahiye
Bir Alternatif Olabilir mi?
Dr. Cihangir Özaslan
Ankara Onkoloji EA Hastanesi

2. • Cerrahiden daha iyi lokal kontrol
• Daha kolay uygulama
• Daha az morbidite
• Daha iyi kozmezis
• Daha az maliyet

3. Cerrahi
• Uygulanan yönteme bağlı olarak %1-20
lokal nüks
• Aynı zamanda aksilla değerlendirilir
• Operasyon mortalitesi 0
• Morbidite %10
• Tümörün tüm özelliklerinin belirlenmesi
• %80 mükemmel-iyi kozmetik sonuç
• Başka bölümlere bağlılık yok

4. Radyofrekans ablasyon
• En eski tedavi yöntemlerinden birisi
• Isı etkisiyle canlı hücrelerin yokedilmesi
• Yüksek frekanslı alternatif elektrik akımı ile
alanın ısıtılması
• Sıcaklık 100ºCye kadar ulaşabilir
• 42ºC’nin üzerinde hücre ölümleri başlar
• Süre, sıcaklık ve etkilenen alana bağımlı

5. Radyofrekans ablasyon
• Karaciğer primer tümörlerinde,
metastazlarında, böbrek, akciğer, kemik,
adrenal tümörlerinde kullanılıyor.
• Genellikle ameliyat mortalitesi yüksek
veya ilgili organ rezervinin yetersiz olduğu
hastalarda
• Japonyada hepatosellüler kanserlerin
%50si RF ile tedavi ediliyor.

6. Radyofrekans ablasyon
• İlk kez Hipokrat sıcaklığın etkili olduğunu
vurgulamış. Tümörün eksizyonla
çıkartılabileceğini, çıkartılamıyorsa
yakılabileceğini, ikisi de yapılamıyorsa
tedavisinin olmadığını belirtmiş.

8. Meme kanserinde ablatif
tedavilerde tam cevap
• Radiofrekans ablasyonla %76-100
• Laser ablasyon %13-76
• Microwave ablasyon %0-8
• Kiryoablasyon %36-83
• High-intensity focused ultrasound
ablasyon %20-100

9. • Çalışmaların çoğu RF sonrası
tümörün eksizyonunda cevabın
değerlendirilmesi

10. • Meme kanserinde ilk kullanım: 1999
yılında Jeffrey 5 hastada uygulamış,
4’ünde tam cevap almış, komplikasyon
gözlememiş.

11. Teknik
• RF öncesi mutlaka doku tanısı, ER, PR,
cerbB2 çalışılmış olmalı.
• Kor biopsi yeterli mi? Heterojen tümörün
tüm özelliklerini gösterebilir mi?

15. Tekniklerin karşılaştırılması
• LeVeen iğne, Cool-tip karşılaştırması
• Tam cevapta fark yok (%89x%90)
• İşlem süresi cool-tipte daha kısa
(12dkx28dk)
• Cilt hasarı LeVeen iğnede daha fazla
Hung WK. Breast Cancer 2011; 18: 124-8.

18. Derinin korunması

19. Derinin korunması

20. Derinin korunması
• Subdermal ve retromammarian alana
20-40 ml %5 glukoz enjeksiyonu veya
lokal anestezik-izotonik

24. RF sonrası tümörün
değerlendirilmesi
• Hemotoksilen-eozin
• Nikotinamid Adenin Dinükleotid-diaphorase
(NADH-diaphorase)
• Nitroblue tetrazolium chloride (NBT)
• Single-stranded DNA (ssDNA)
• Sitokeratin-8
• MIB-1
• Proliferating cell nuclear antigen (PCNA)
Motoyoshi AI. JSO 2010; 102: 385-91.
Klimberg S. Ann Surg Oncol 2011; 18: 3079-87

25. HE ile değerlendirme
• Epitelyal hücrelerde ve fibröz stromada
hasar. Epitelyal hücreler piknotik
“streaming” nukleusla uzamış eozinofilik
sitoplazmalar. İntersellüler bağlar, nükleer
ve sitoplazmik yapının detayları belirsiz.
• Fibröz dokuda dens homojen dejeneratif
eozinofilik görünüm.
Seki K. Breast Cancer 2011; 18: 18-23.

27. NADH diaphrose ile değerlendirme
• Canlı hücrelerde intrasellüler mavi
boyanma görülür.

28. Nadh (-) ve nadh (+)

29. RF sonrası tümörün
değerlendirilmesi
• HE ile NADH arasında uyum olmayabilir.
(Uyum %79) NADH ile değerlendirmede
daha fazla pozitif cevap oranı. HE ile daha
geniş alan değerlendirilir. Sensivitesi
%100, spesifitesi %50.
Tsuda H. Breast Cancer 2011; 18: 24-32.

30. RF’ın etkisinin değerlendirilmesi
• MRG’de ablasyon zonunu tam gösterir.
• NADH ile uyum %90ın üzerinde.
• Tümör boyutunun saptanmasında
• Ekstensif intraduktal komponentin
belirlenmesinde
• MRG rehberli RF?
Yamamato N. Breast Cancer 2011; 18: 3-9.
Vilar VS. Am J Roent. 2012; 198: 285-91.

34. Ablasyona etkili faktörler
• Tümör boyutu
– ≤1 cm %100, 1-2 cm %73, ≥2cm %25*
– ≤ 2cm %86, >2cm %30**
– ≤ 2cm %92, >2cm %54.5***
• Ekstensif intraduktal komponent
– EİK (+) %11, EİK (-) %76*
– EİK (+) %39, EİK (-) %85**
*Tsuda H. Breast Cancer 2011; 18: 24-32.
**Kinoshita T. Breast Cancer 2011; 18: 10-17.
***Medina-Franco H. Ann Surg Oncol 2008; 1689-95.

35. Eksizyonsuz RF
• Non palpabl, <1.5cm tm, >70 yaş, 5 hasta
• Sedasyon ve interkostal blok
• 1 hastada daha sonra mastektomi
• 49-88 ay takip, mamografide kitle yok
• >75 yaş, <2cm, 3 hasta, RF sonrası 18
aylık takipte nüks yok
Head JF. Cancer Epidemiol. 2009; 33: 300-5.
Susini T. Gynecol Oncol. 2007; 104: 304-10.

36. Eksizyonsuz RF
• <2cm tm, 52 hasta, RF’den 3-4 hafta
sonra İİAB, MRG ile takip, ortalama 15 ay
takipte nüks yok
Oura S. Breast Cancer 2007; 14: 48-54

37. Komplikasyonlar
• Cilt yanığı %4
• M. Pectoralis major yanığı %4.6
• Diğer %8.7
İmoto S. Breast. 2009; 18: 130-134

39. Kozmetik sonuçlar
• %83 mükemmel, %12 iyi, %6 kötü*
• %80 mükemmel, %20 iyi**
Oura S. Breast Cancer 2007; 14: 48-54
Medina-Franco H. Ann Surg Oncol 2008; 1689-95.

40. Nüks meme kanseri
• <3cm nüks meme kanseri, RF sonrası
mastektomi yapılmış. NADHD ile 10
hastanın üçünde tümörün varlığı
saptanınca çalışma faz I aşamasında
sonlandırılmış.
• Daha önce radyoterapi uygulandığı için
probun yerleştirilemesi zor
Garbay JR. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 3222-3226

41. Eksizyon sonrası RF
• Image-guided vacum assisted excisional
biopsy (IVEB) sonrası, MRG’de rezidü
<1cm olan hastalarda RF uygulaması
sonrasında yapılan lumpektomide tümör
saptanmamış.
Klimberg S. Ann Surg Oncol. 2011; 18: 3079-87.

42. Eksizyon sonrası RF
• ABLATE çalışması
• MKC sonrası reeksizyon ve lokal nüksü
azaltmak
• Kavite çevresine RF uygulanmış
• 250 hasta çalışmaya alınması planlanıyor.
• 16 hastaya uygulanmış.
Mackey A. Ann Surg Oncol 2012

43. Eksizyon sonrası RF
• 20 hastaya lumpektomi sonrası kaviteye 15 dk
RF
• Cerrahi sınır negatifliğini artırır.
Rubio IT. EBCC 2012

44. SONLANDIRILMIŞ MRI in Predicting Tumor Reponse After Radiofrequency Ablation in
Women With Invasive Breast Cancer
DEVAM EDİYOR Excision Followed by Radiofrequency Ablation for Breast Cancer
TAMAMLANMIŞ Radiofrequency Ablation in Treating Patients With Early Invasive
Breast Cancer or Ductal Carcinoma in Situ
DEVAM EDİYOR Radiofrequency Ablation After Breast Lumpectomy
(ABLATE)
DEVAM EDİYOR Percutaneous Removal and Margin Ablation for Breast
Cancer
AKTİF Pilot Study of Radiofrequency Ablation of Breast Cancer
Lumpectomy Sites to Decrease Re-operation

45. • Lokal kontrol ?
• Tümörün özelliklerinin tam gösterilmesi?
(gen analizi?)
• Kolay uygulama (-)
• Daha az morbidite ?
• Daha iyi kozmezis (+?)
• Daha az maliyet (?)