1. 750 Klinička anesteziologija
ži­vo­tu prom­jer aor­te i arterijskog duktusa prak­tič­no su
jed­na­ki. Na sli­ka­ma 44-1. i 44-2. pri­ka­za­na je fe­tal­na cir­
ku­la­ci­ja.
Od tre­nut­ka ro­đe­nja tijekom 2 do 3 tjed­na dje­te­
to­va ži­vo­ta, kr­vo­tok je u pri­je­laz­nom ob­li­ku. He­mo­di­
namič­ke prom­je­ne na­kon ro­đe­nja pri­ka­za­ne su u tab­li­ci
44-1. Na sli­ci 44-3. pri­ka­za­na je no­vo­ro­đe­nač­ka cir­ku­
la­ci­ja, a na sli­ci 44-4. she­mat­ski pri­kaz nor­mal­no­ga sr­ca.
Značajke pri­je­laz­ne cir­ku­la­ci­je su:
–– pos­to­ja­nje ar­te­rij­skog duktu­sa
–– pos­to­ja­nje oval­no­ga ot­vo­ra
–– pos­to­ja­nje po­vi­še­no­ga pluć­nog vas­ku­lar­nog ot­
po­ra
–– pos­to­ja­nje des­no-li­je­vog pre­to­ka (shu­nt) kroz
fo­ra­men ova­le i duc­tus ar­te­rio­sus.
Af­t er­load – od­no­si se na tlač­no op­te­re­će­nje, to­nus
kr­vnih ži­la, elas­tično­st, kom­plek­san je po­jam za ko­ji
u hr­vat­skom je­zi­ku nema odgovarajućeg izraza te se u
me­di­cin­skom r­ječ­ni­ku rabi engl. izraz.
lijeva
pretklijetka
plućne veneaorta
gornja
šuplja vena
pluća
ovalni otvor
desna pretklijetka
desna klijetka
donja šuplja vena
portalna vena
pupčana
vena
pupak
posteljica
pupčane arterije
silazna aorta
Sli­ka 44-1. Fe­tal­na cir­ku­la­ci­ja I.
Sli­ka 44-2. Fe­tal­na cir­ku­la­ci­ja II.
Tab­li­ca 44-1. He­mo­di­namič­ke prom­je­ne na­kon ro­đe­nja
Des­ni ven­tri­kul Li­je­vi ven­tri­kul
Sni­že­ni af­ter­load
1. sni­že­na pluć­na vas­ku­lar­na
re­zis­ten­ci­ja (PVR)
2. zat­va­ra­nje Bo­tal­lova duktu­
sa
Ma­lo po­ve­ća­nje vo­lum­nog
pu­nje­nja
1. 66% od CO do 100% CO,
2. zat­va­ra­nje ova­lnog fo­ra­
me­na
Po­ve­ća­ni af­ter­load
1. nes­ta­nak pla­cen­te s nis­
kom vas­ku­lar­nom re­zi­­
stencijom
2. zat­va­ra­nje Bo­tal­lova duk­
tu­sa
3. Ve­li­ko po­ve­ća­nje vo­lum­nog
pu­nje­nja
34% od CO do 100% od CO
1. po­ve­ća­no vra­ća­nje kr­vi iz
pluć­nih ve­na
2. pro­laz­ni li­je­vo-des­ni duk­tal­
ni pre­tok (shu­nt)
CO – sr­ča­ni iz­ba­čaj
kapilara
plućna
vena
plućnacirkulacijasistemnacirklacija
lijeva
klijetka
desna
klijetka
kapilare za
tkiva gdje se
vrši izmijena
plinova
arteriola
ugljikovi dioksidom
bogata krv
venule
šuplja
vena
plućna
arterija
ugljikovi dioksidom
siromašna krv
aorta
trup

2. Anestezija u djece s urođenom srčanom grješkom 751
Kon­ge­ni­tal­ne sr­ča­ne grješ­ke po­di­je­lje­ne su u tri sku­
pi­ne:
–– s in­tra­kar­di­jal­nim pre­to­kom
–– op­struk­tiv­ne pogrješ­ke
–– kom­bi­na­ci­ja pr­ve i dru­ge sku­pi­ne.
In­tra­kar­di­jal­ni pre­tok de­fi­ni­ra se kao iz­rav­na ko­mu­
ni­ka­ci­ja iz­me­đu sis­tem­ne i pluć­ne cir­ku­la­ci­je. Ve­li­či­na
mi­mo­to­ka mi­je­nja se s vre­me­nom, pri­mi­je­nom anes­
te­zi­je te ki­rur­škom ma­ni­pu­la­ci­jom sr­ca, plu­ća i ve­li­kih
kr­vnih ži­la. Po­di­je­lje­ni su na:
–– slo­ženi pre­tok
–– jed­nos­ta­vni pre­tok
Sli­je­di pri­kaz pod­je­le pre­to­ka (shu­nt) u tab­li­ci 44-2.
(složeni) i 44-3. (jednostavni).
44.4. Opći anes­te­zio­loš­ki pris­tup
Dječ­ja kar­di­jal­na anes­te­zi­ja kon­ti­nui­ra­no se raz­vi­ja
kao sub­spe­ci­ja­li­za­ci­ja uz okol­nos­ti neo­bič­no­ga fi­zio­lo­
škog sta­nja. Veo­ma su ri­jet­ko u kli­nič­koj prak­si bo­les­ni­ci
iz­lo­že­ni bio­loš­kim kraj­nos­ti­ma kao za vri­je­me ki­rur­ške
ko­rek­ci­je kon­ge­ni­tal­ne sr­ča­ne grješ­ke, ka­d se bo­les­ni­ci
ne­ri­jet­ko hla­de na 15–18 °C, uči­ni he­mo­di­lu­ci­ja s vi­še
od 50% iz­van­sta­nič­nog vo­lu­me­na, a vri­je­me to­tal­no­ga
cir­ku­la­cij­skog zastoja iz­no­si i vi­še od 1 sa­ta. Spo­sob­no­st Sli­ka 44-3. Novo­ro­đe­nač­ka cir­ku­la­ci­ja.
Tab­li­ca 44-2. Slo­že­ni pretok
Dje­lo­mič­na op­struk­ci­ja iz­la­za Pot­pu­na op­struk­ci­ja iz­la­za
1. ve­li­či­na pre­to­ka i smjer ja­ko fik­si­ra­ni op­struk­ci­jom,
2. pre­tok ovi­si o PVR:SVR,
3. uš­će i op­struk­ci­ja od­re­đu­ju gra­di­je­nt tla­ka
Prim­je­ri: tet­ra­lo­gi­ja Fal­lot, VSD i ste­no­za pluć­ne art., VSD s koar­
kta­ci­jom aor­te
1. ve­li­či­na pre­to­ka i smjer pot­pu­no fik­si­ra­ni
2. pot­pu­ni pro­tok pro­la­zi kroz pre­tok
3. gra­di­je­nt tla­ka ovi­si o uš­ću
Prim­je­ri: tri­kus­pi­dal­na at­re­zi­ja, mit­ral­na at­re­zi­ja, at­re­zi­ja pluć­ne ar­te­ri­
je, aor­tal­na at­re­zi­ja
VSD – ven­tri­ku­lar­ni sep­tal­ni de­fekt, ko­mu­ni­ka­ci­ja iz­me­đu li­je­ve i des­ne sr­ča­ne ko­mo­re; SVR – sis­tem­ni vas­ku­lar­ni ot­por, PVR – pluć­ni vas­ku­lar­ni ot­por
Tab­li­ca 44-3. Jed­nos­tav­ni pretoci
Res­trik­tiv­ni pre­to­ci (ma­la ko­mu­ni­ka­ci­ja) Ne­res­trik­tiv­ni preto­ci (ve­li­ka ko­mu­ni­ka­ci­ja) Za­jed­nič­ke sr­ča­ne šup­lji­ne (kom­plet­no mi­
je­ša­nje)
vi­so­ki gra­di­je­nt tla­ka
neo­vi­san PVR/SVR
nis­ki sub­je­kt kon­tro­le
Prim­je­ri: ma­li VSD, ma­li PDA, Bla­lo­ckov
pre­tok, ma­li ASD
nis­ki gra­di­je­nt tla­ka
ovi­san PVR/SVR
čes­ti sub­je­kt kon­tro­le
Prim­je­ri: ve­li­ki VSD, ve­li­ki PDA, ve­li­ki Wa­ter­sto­
nov pre­tok
bez gra­di­jen­ta tla­ka
dvos­trani pre­tok
Qp/Qs pot­pu­no ovis­no od PVR i SVR
Prim­je­ri: je­dan ven­trikul, trun­cus ar­te­rio­sus,
je­dan at­rij
ASD – at­rij­ski sep­tal­ni de­fekt, ko­mu­ni­ka­ci­ja iz­me­đu li­je­ve i des­ne pret­ko­mo­re
PDA – ot­vo­re­ni Bo­tal­lov duk­tus
Qp/Qs – od­nos pro­to­ka kr­vi pluć­ne i sis­tem­ne cir­ku­la­ci­je.
mozak
pluća
jetra
aorta
pupčana arterija
pupak
vanjska korotidna
arterija
donja šuplja
vena
zajednička korotidna
arterija
unutarnja korotidna
arterija

3. 752 Klinička anesteziologija
za anes­te­zio­loš­ki pos­tu­pak i nje­go­vo vo­đe­nje unu­tar tih
fi­zio­loš­ki ek­strem­nih uv­je­ta od vi­tal­ne je važ­nos­ti za sva­
ko­ga dječ­jeg kar­di­jal­nog anes­te­zio­lo­ga.
Sli­ka 44-4. Nor­mal­no sr­ce.
Tab­li­ca 44-4. Pos­tup­ci u dje­ce s kon­ge­ni­tal­nom sr­ča­nom grje­
škom u ko­je je pot­reb­na anes­te­zi­ja
Ka­te­te­ri­za­ci­ja sr­ca:
• di­jag­nos­tič­ki
• in­ter­ven­cij­ski
Ki­rur­ški zah­va­ti na ot­vo­re­nom sr­cu:
• pa­li­ja­tiv­ni
• ko­rek­tiv­ni
Ki­rur­ški zah­va­ti na zat­vo­re­nom sr­cu:
• pa­li­ja­tiv­ni
• ko­rek­tiv­ni
Reo­pe­ra­ci­je:
ra­ne
• kr­va­re­nje/tamponada
• os­tat­na grješ­ka
kas­ne
• os­tat­na pogrješ­ka
• nap­re­do­va­nje bo­les­ti
• pla­ni­ra­ni dru­gi sta­dij ko­rek­ci­je
Ne­kar­dio­ki­rur­ški zah­va­ti
krv bogata kisikom
krv siromasna kisikom
AO – aorta
PA – plućna arterija
LA – lijeva pretklijetka
RA – desna pretklijetka
LV – lijeva klijetka
RV – desna klijetka
LV
RV
RA
AO
PA
LA
NORMALNO SRCE
za pluća
plućne vene
iz pluća
mitralna valvula
aortalna valvula
plućne valvule
donja šuplja vena
trikusp. valvula
gornja šuplja vena
Is­to­dob­no, pot­reb­no je nag­la­si­ti da pe­rio­pe­ra­cij­sko
vo­đe­nje ta­ko zah­tjev­nog bo­les­ni­ka izis­ku­je tim­ski rad
ki­rur­ga,anes­te­zio­lo­ga,kar­dio­lo­ga,in­ten­zi­vis­taisred­njeg
me­di­cin­skog kad­ra. Tim­ski pris­tup os­no­va je us­pješ­nog
is­ho­da. U tab­li­ci 44-4. pri­ka­za­ni su pos­tup­ci u dje­ce s
kon­ge­ni­tal­nom sr­ča­nom grješ­kom, u ko­je je pot­reb­na
anes­te­zi­ja.
44.4.1. Pri­jeo­pe­ra­cij­ska pro­c­je­na
Pri­jeo­pe­ra­cij­ska proc­je­na neo­bič­no je važ­na zbog
oda­bi­ra teh­ni­ke anes­te­zio­loš­kog pos­tup­ka. Mo­ra obu­
h­va­ća­ti:
a) anam­nes­tič­ke po­dat­ke (naj­češ­će do­bi­ve­ne od ro­di­
te­lja – osob­ne i obi­telj­ske), opis sim­pto­ma, prid­ru­
že­ne ano­ma­li­je, stu­panj ak­tiv­nos­ti, na­čin hra­nje­nja,
pos­to­ja­nje aler­gij­skih reak­ci­ja, ako je bi­lo pret­hod­nih
anes­te­zio­loš­kih pos­tu­pa­ka ka­ko ih je bo­les­nik pod­
nio, pod­lož­no­st res­pi­ra­cij­skim upa­la­ma, ti­jek trud­
no­će, po­ro­đaj, Ap­gar-proc­je­na na­kon ro­đe­nja.
b) fi­zi­kal­ni sta­tus – op­će sta­nje, bo­ja ko­že i sluz­ni­ca,
vi­tal­ni zna­ko­vi (frek­ven­ci­ja sr­ca, aus­kul­ta­tor­ni na­laz

4. Anestezija u djece s urođenom srčanom grješkom 753
na plu­ći­ma i sr­cu, kakvoća pe­ri­fe­r­ne pul­sa­ci­je, po­sto­
ja­nje oži­lja­ka od pret­hod­noga ki­rur­škog zah­va­ta)
c) EKG
d) rentgen sr­ca i plu­ća
e) la­bo­ra­to­rij­ske pret­ra­ge
f) ul­traz­vuk sr­ca
g) ka­te­te­ri­za­ci­ju sr­ca
h) od­re­đivanje pot­re­be u ko­li­či­ni za kr­vi, kr­vnim pri­
prav­ci­ma i os­ta­lim in­fu­zi­ja­ma
i) pre­me­di­ka­ci­ja.
44.4.2. Pre­me­di­ka­ci­ja
Li­je­ko­vi(do­zaivr­sta)ko­jisepri­m­je­nju­juusvr­hupre­
me­di­ka­ci­jeovis­eobo­les­ni­ko­vojdo­bi,ti­pusr­ča­negrješ­ke,
op­ćem sta­nju, kao i o tra­di­ci­ji anes­te­zio­loš­kog od­je­la. U
no­vo­ro­đen­ča­di se u pre­me­di­ka­ci­ji re­do­vi­to pri­mje­nju­je
at­ro­pin u do­zi 0,02 mg/kg im. 30–40 mi­nu­ta pri­je ki­rur­
škog zah­va­ta. Prim­je­na at­ro­pi­na ob­ve­zat­na je u anes­te­
zi­ji ha­lo­ta­nom ko­ji se da­nas sve ma­nje prim­je­nju­je, zbog
nje­go­va va­go­li­tič­ko­ga dje­lo­va­nja. At­ro­pin ima an­ti­si­ja­
lo­gog­no i an­ti­sek­re­tor­no dje­lo­va­nje. Kon­train­di­ci­ran
je kod hi­per­pi­rek­si­je, de­hid­ra­ci­je i mu­ko­vis­ci­do­ze. U
ta­bli­ci 44-5. na­ve­de­ni su se­da­ti­vi – hip­no­ti­ci ko­ji se pre­
po­ru­ču­ju za pre­me­di­ka­ci­ju.
Od anal­ge­ti­ka se mo­že kom­bi­ni­ra­ti sa se­da­ti­vi­ma
mor­fin(0,1–0,2mg/kgim.)ilime­pe­ri­din2–3mg/kg,pri
če­mu tre­ba pa­zi­ti da se ne raz­vi­je res­pi­racij­ska de­pre­si­ja.
44.4.3. In­trao­pe­ra­cij­sko vođe­nje
Ne­pos­red­no na­kon do­las­ka u ope­ra­cij­sku dvo­ra­nu u
dob­ro pre­me­di­ci­ni­ra­nog bo­les­ni­ka pot­reb­no je za­po­če­ti
s nadzorom fi­zio­loš­kih fun­kci­ja. Stan­dar­dni nadzor pri­je
uvo­da u anes­te­zi­ju uk­lju­ču­je:
a) EKG
b) pul­snu ok­si­met­ri­ju
c) kap­nog­ra­fi­ju
d) pre­kor­di­jal­ni ste­tos­kop
e) nein­va­ziv­no mje­re­nje sis­tem­noga tla­ka.
Oda­bir teh­ni­ke uvo­da u anes­te­zi­ju ovi­si o stup­nju
sr­ča­nog oš­te­će­nja, ti­pu sr­ča­ne grješ­ke, kao i o stup­nju
se­da­ci­je pos­tig­nu­tom pre­me­di­ka­ci­jom.
1. Ci­ja­no­za – uči­nak anes­te­ti­ka na ci­ja­no­tič­nog bo­le­
sni­ka ovi­si o uz­ro­ku ci­ja­no­ze:
a) des­no-li­je­vi pre­tok; tim bo­les­ni­ci­ma pot­reb­no je
po­ve­ća­ti pro­tok kr­vi kroz plu­ća, ta­da pos­ta­nu he­mo­
di­namič­ki kva­li­tet­ni­ji. Pos­to­je tri raz­li­či­te sku­pi­ne
ovog ti­pa pre­to­ka i sva­ki zah­ti­je­va dru­ga­či­je vo­đe­nje:
–– s reak­tiv­nom pluć­nom hi­per­ten­zi­jom (pluć­na
vas­ku­lar­nare­zis­ten­ci­jamo­žesesma­nji­tihi­per­ven­
ti­la­ci­jom sa 100% ki­si­ka u in­spi­racij­skoj smje­si i
al­ka­lo­zom )
–– s fik­si­ra­nom op­struk­ci­jom des­no­ga iz­laz­nog trak­
ta (prom­je­na PVR-a imat će ma­li ut­je­caj na kr­vni
pro­tok kroz plu­ća pa će sto­ga in­fu­zi­ja pros­ta­
glan­di­na E1 u do­zi od 0,10 mg/kg/min od­r­ža­va­ti
ot­vo­re­nim duc­tus Bo­tal­li i pro­tok kroz plu­ća do
ko­rek­ci­je)
–– s prom­jen­ji­vom ste­no­zom pluć­no­ga iz­laz­nog
trak­ta (hi­per­tro­fi­ja in­fun­di­bu­la des­nog ven­tri­
ku­la) mo­že one­mo­gu­ći­ti pluć­ni pro­tok za vri­je­
me sis­to­le pa u tom slu­ča­ju li­je­ko­vi s ne­ga­tiv­nim
inot­rop­nim učin­kom mo­gu spri­je­či­ti spa­zam
in­fun­di­bu­la i po­ve­ća­ti pro­tok kroz plu­ća.
b) mje­šo­vi­te grješ­ke – op­će­ni­to, taj tip sr­ča­ne ­grješ­ke
pra­ćen je iz­ra­zi­to vi­so­kim pro­to­kom kroz plu­ća pa
nam je cilj od­r­ža­ti ga u vri­jed­nos­ti­ma kak­ve je imao
pri­je uvo­da u anes­te­zi­ju ili ga čak sma­nji­ti. Tak­ve je
bo­les­ni­ke pot­reb­no ven­ti­li­ra­ti s naj­vi­še 50% ki­si­ka
i od­r­ža­va­ti nor­mal­ne ili bla­go po­vi­še­ne vri­jed­nos­ti
PaCO2. U sup­rot­nom, do­la­zi do fe­no­me­na kra­đe,
ka­d po­ve­ća­ni pro­tok kroz plu­ća re­zul­ti­ra sma­nje­nim
pro­tokom na pe­ri­fe­ri­ji, što do­vo­di do hi­po­per­fu­zi­je
vi­tal­nih or­ga­na i sin­dro­ma nis­ko­ga mi­nut­nog vo­lu­
me­na sr­ca.
2. Grješ­ke s os­lab­lje­nom sr­ča­nom fun­kci­jom – li­je­ko­vi
ko­ji uz­ro­ku­ju do­dat­nu dep­re­si­ju mio­kar­da tre­ba­li bi
se iz­bje­ga­va­ti, pre­ma pot­re­bi već od vre­me­na uvo­da
u anes­te­zi­ju va­lja pri­mi­je­ni­ti inot­rop­nu va­zoak­tiv­nu
pot­po­ru, od­r­ža­va­ti nor­mal­ne vri­jed­nos­ti PaCO2 i
kon­cen­tra­ci­ju ki­si­ka dos­tat­nu za oče­ki­va­nu pe­ri­fer­nu
sa­tu­ra­ci­ju te pri­mi­je­ni­ti po­zi­tiv­nu tlač­nu ven­ti­la­ci­ju.
S po­seb­nom pozornošću pot­reb­no je tit­ri­ra­ti li­je­
ko­ve ko­ji se pri­mje­nju­ju za uvod u anes­te­zi­ju, što je od
Tab­li­ca 44-5. Se­da­ti­vi i hip­no­ti­ci za pre­me­di­ka­ci­ju dje­ce s pri­ro­
đe­nim sr­ča­nim grješ­ka­ma
Dob Vr­sta li­je­ka Do­za Na­čin pri­mje­ne
0–6 mj. 0 0 0
6–9 mj. pen­to­bar­bi­tal 2–4 mg/kg na us­ta
>
mi­da­zo­lam
pen­to­bar­bi­tal
0,3–0,7 mg/
kg
4 mg/kg
na us­ta

5. 754 Klinička anesteziologija
veće važ­nos­ti od sa­mog oda­bi­ra teh­ni­ke. Ši­ro­ki spek­tar
te­hni­ka uvo­da mo­že se pri­mi­je­ni­ti bi­lo da se oda­be­re
in­ha­la­cij­ski (se­vof­l u­ran, izof­l u­ran) bi­lo in­tra­ven­ski na­čin
(mi­da­zo­lam, fen­ta­nil, ke­tamin, tiopen­tal, pro­po­fol). Za
no­vo­ro­đen­čad se ipak pre­po­ru­ču­je in­duk­ci­ja opio­idom
i re­lak­sato­rom. Pri­je sa­mog uvo­da pot­reb­no je ima­ti u
prip­re­mi li­je­ko­ve za even­tual­ni rea­ni­ma­cij­ski pos­tu­pak,
i to:
–– at­ro­pin 0,02 mg/kg
–– kal­cijev klo­ri­d 5–15 mg/kg
–– ad­re­na­lin 0,05–10 mg/kg
–– li­do­kain 1–5 mg/kg.
S ob­zi­rom na ve­li­ki nap­re­dak uči­njen u ki­rur­škoj teh­
ni­ci zbri­nja­va­nja sr­ča­ne grješ­ke, teh­ni­ci vo­đe­nja iz­van­
tje­les­no­ga kr­vo­to­ka, kao i anes­te­zio­loš­kim spoz­na­ja­ma
da­nas se uvo­di pris­tup »ra­ne ek­stu­ba­ci­je – ek­stu­ba­ci­je
nasto­lu«ne­pos­red­nona­konzav­r­še­naki­rur­škogzah­va­ta.
Pre­po­ru­čen anes­te­zio­loš­ki pro­to­kol je­st ovaj:
a) Uvod u anes­te­zi­ju
–– mi­da­zo­lam 0,1 mg/kg iv.
–– fen­tanil 5–15 mg/kg iv.
–– pankuro­nij 0,15 mg/kg
b) Od­r­ža­va­nje anes­te­zi­je
In­ha­la­cij­ski anes­te­tik, po­no­vi­ti opioid i re­lak­sator
pri­je za­po­či­nja­nja iz­van­tje­les­nog kr­vo­to­ka, a u slu­ča­ju
duljeg tra­ja­nja aor­tal­ne ste­zalj­ke, sva­ki sat. Na­kon od­va­
ja­nja od iz­van­tje­les­no­ga kr­vo­to­ka pri­mi­je­ni­ti sa­mo in­ha­
la­cij­ski anes­te­tik i mor­fin u do­zi od 0,1 mg/kg.
c) Bu­đe­nje iz anes­te­zi­je
Neo­bič­no je važ­no uči­ni­ti neut­ra­li­za­ci­ju mi­šić­nih
blo­ka­to­ra pa se sto­ga pri­mje­nju­ju neos­tig­min i at­ro­pin
u uo­bi­ča­je­nim do­za­ma.
Ne­pos­red­no na­kon uvo­du u anes­te­zi­ju pris­tu­pa
se pos­tav­lja­nju do­dat­no­ga in­va­ziv­nog nadzora ko­ji
uk­ljuču­je:
1. kon­ti­nui­ra­no mje­re­nje sis­tem­no­ga ar­te­rij­skog tla­
ka pu­tem ar­te­rij­ske ka­ni­le pos­tav­lje­ne u ra­di­jal­nu ili
fe­mo­ral­nu ar­te­ri­ju,
2. mje­re­nje sre­diš­njega ven­skog tla­ka pu­tem sre­diš­njega
ven­skog ka­te­te­ra naj­češ­će s vi­še ula­za ko­ji is­to­dob­no
slu­ži i za pri­mje­nu va­zoak­tiv­nih li­je­ko­va,
3. mje­re­njetla­kaupluć­nojar­te­ri­jiitla­kauli­je­vomat­ri­ju
pu­tem li­ni­ja ko­je pos­tav­lja ki­ru­rg ti­je­kom ope­ra­ci­je,
4. mje­re­nje sat­ne diu­re­ze,
5. mje­re­nje tje­les­ne tem­pe­ra­tu­re pu­tem ezo­fa­geal­ne i
rek­tal­ne tem­pe­ra­tur­ne son­de.
Kar­di­jal­na je anes­te­zi­ja ne­za­mis­li­va bez prim­je­ne
va­zoak­tiv­nepot­po­repe­rio­pe­racij­ski,kaoiura­nompo­sli­
jeo­pe­ra­cij­skom ti­je­ku. Uz­ro­ci su to­me broj­ni, a uk­lju­
ču­jukon­trak­cij­skuspo­sob­no­stmio­kar­dana­konvre­me­na
is­he­mi­je, kao i no­ve od­no­se tlač­nog i vo­lum­nog op­te­re­
će­nja. Vazoaktivna pot­po­ra pri­m­je­nju­je se kon­ti­nui­ra­no
u in­fu­zi­ji pre­ko per­fu­zij­skih cr­pki. Da­nas su u pri­mje­ni
slje­de­ći li­je­ko­vi i pot­reb­no ih je odab­ra­ti i tit­ri­ra­ti za sva­
kog bo­les­ni­ka po­nao­sob:
–– am­ri­non 0,75mg/kg(do­zaza­si­će­nja),
–– 5–10 mg/kg/min (do­za odr­ža­va­nja)
–– mil­ri­non 0,5 mg/kg (do­za za­si­će­nja),
–– 0,5–1 mg/kg/min (do­za od­r­ža­va­nja)
–– do­bu­ta­min 2,5–10 mg/kg/min
–– do­pa­min 2,5–15 mg/kg/min
–– ad­re­na­lin 0,05–0,5 mg/kg/min
–– izop­ro­te­re­nol 0,05–0,5 mg/kg/min
–– nit­rog­li­ce­rin 0,05–7,0 mg/kg/min
–– pros­tag­lan­din E1 0,05–0,4 mg/kg/min
–– nat­ri­jev nit­rop­ru­sid 0,05–8,0 mg/kg/min
–– fen­to­la­min 0,25–0,5 mg/kg/min
–– fenilefrin 0,05–0,5 mg/kg/min.
Već na­kon od­va­ja­nja od iz­van­tje­les­no­ga kr­vo­to­ka
do­no­si se proc­je­na ho­će li se u bo­les­ni­ka mo­ći i u dalj­
njem ti­je­ku pri­mi­je­ni­ti anes­te­zio­loš­ki pro­to­kol za ra­nu
ek­stu­ba­ci­ju ili će se anes­te­zio­log od­lu­či­ti na du­lje raz-
doblje ovis­nos­ti o stro­ju za ven­ti­la­ci­ju plu­ća. Da bi se
bo­les­nik ek­stu­bi­rao na sto­lu ili ba­rem unu­tar če­ti­ri sa­ta
na­kon uči­nje­no­ga ki­rur­škog zah­va­ta, pot­reb­no je za­do­
vo­lji­ti ove kri­te­ri­je:
1. na kra­ju zah­va­ta bu­dan bo­les­nik,
2. pot­pu­no raz­gra­đe­ni neu­ro­mi­šićni blo­ka­to­ri,
3. he­mo­di­namič­ka sta­bil­no­st bez pri­sut­nos­ti arit­mi­ja,
4. tje­les­na tem­pe­ra­tu­ra > ili = FiO2 < ili = 0,6 s dob­rim
plin­skim ana­li­za­ma ar­te­rij­ske kr­vi,
5. diu­re­za > ili = 1 mL/kg/h,
6. mi­ni­mal­na va­zoak­tiv­na pot­po­ra,
7. dos­tat­na he­mos­ta­za,
8. do­go­vor i za­jed­nič­ka od­lu­ka ki­rur­ga i anes­te­zio­lo­ga.
Na­kon zav­r­še­no­ga ki­rur­škog zah­va­ta bo­les­nik se
tran­spor­ti­ra u je­di­ni­cu in­ten­ziv­nog li­je­če­nja. Ti­je­kom
tran­spor­tauprip­re­mimo­ra­jubi­tili­je­ko­vizarea­ni­ma­ci­ju,
sa­mo­ši­re­ći am­bu-ba­lon, mas­ka, en­dot­ra­heal­ni tu­bus,
ako je di­je­te ek­stu­bi­ra­no ili tran­spor­tni ven­ti­la­tor, ako
je di­je­te in­tu­bi­ra­no, pot­pu­ni nadzor vi­tal­nih fun­kci­ja na
tran­spor­tnom mo­ni­to­ru.

6. Anestezija u djece s urođenom srčanom grješkom 755
Naj­češ­ći uz­rok ne­mo­guć­nos­ti ra­nog od­va­ja­nja od
stro­ja za ven­ti­la­ci­ju plu­ća je­st sin­drom nis­kog mi­nut­nog
vo­lu­me­na sr­ca – SNMVS, ko­ji mo­že bi­ti pos­lje­di­ca broj­
nih čim­be­ni­ka ko­jima je bo­les­nik iz­lo­žen ti­je­kom ki­rur­
škog zah­va­ta uz pri­mje­nu iz­van­tje­le­snoga kr­vo­to­ka.
SNMVS se oči­tu­je uz ove he­mo­di­namič­ke pa­ra­met­re:
–– sis­temni ar­te­rij­ski tlak je < 11,3 kPa (85 mm Hg)
–– (vri­jed­no­st sis­to­le) 8,7 kPa (65 mm Hg)
–– tlak u li­je­vom at­ri­ju > 2,1 kPa (16 mm Hg)
–– sre­diš­nji ven­ski tlak > 2,4 kPa (18 mm Hg)
–– SvO2 < 60% ili > 85%
–– ta­hi­kar­di­ja
–– oli­gu­ri­ja.
Sin­dromnis­ko­ga mi­nut­nogvo­lu­me­na sr­ca kli­nič­kise
oči­tu­je hlad­nim ok­ra­ji­na­ma, sla­bo pu­nje­nim, jed­va pal­
pa­bil­nim pe­ri­fer­nim pul­sa­ci­ja­ma, ub­r­za­nim di­sa­njem i
po­re­me­će­nim sta­njem svi­jes­ti. Ovak­vo teš­ko he­mo­di­
namič­ko sta­nje mo­že bi­ti pos­lje­di­ca:
–– po­ve­ća­no­ga tlač­nog op­te­re­će­nja (po­vi­še­ni sis­te­
mni ili pluć­ni vas­ku­lar­ni ot­por)
–– sla­bos­timio­kar­da(ne­dos­tat­noraz­vi­jenilioš­te­ćen
ti­je­kom ki­rur­škog zah­va­ta ne­dos­tat­nom zaš­ti­tom
oto­pi­nom za kar­diop­le­gi­ju, oz­lje­dom ko­ro­nar­nih
ar­te­ri­ja)
–– re­la­tiv­ne bra­di­kar­di­je
–– struk­tur­nih ab­nor­mal­nos­ti
–– ne­dos­tat­ne ki­rur­gi­je
–– tam­po­na­de sr­ca.
Te­ra­pi­ja sin­dro­ma nis­ko­ga mi­nut­no­ga vo­lu­me­na
(SNMVS) uk­lju­ču­je:
–– kon­tro­lu sr­ča­ne frek­ven­ci­je i rit­ma (far­ma­ko­loš­ki,
s po­mo­ću sti­mu­la­to­ra ra­da sr­ca)
–– op­ti­ma­li­za­ci­ju vo­lum­nog op­te­re­će­nja (od­r­ža­
va­nje sre­diš­nje­ga ven­skoga tla­ka i tla­ka u li­je­voj
pret­ko­mo­ri, za po­je­di­nu ko­rek­ci­ju nor­mal­nim
vri­jed­nos­ti­ma)
–– sma­nji­va­nje tlač­nog op­te­re­će­nja (prim­je­na va­zo­
di­la­ta­to­ra)
–– po­bolj­šanje sna­ge kon­trak­ci­je mio­kar­da (prim­je­
na inot­ro­pa u ra­nom pos­li­jeo­pe­ra­cij­skom ti­je­ku)
–– ko­rek­ci­ja aci­do-baznoga sta­tu­sa
–– od­r­ža­va­nje tje­les­ne tem­pe­ra­tu­re u nor­mal­nim
vri­jed­nos­ti­ma
–– pra­će­nje i ko­rek­ci­ja vri­jed­nos­ti elek­tro­li­ta (Ca2+
,
Mg2+
, K+
).
Za proc­je­nu is­ho­da u bo­les­ni­ka i tre­nu­tač­no­ga kar­
di­jal­nog sta­tu­sa pot­reb­no je pra­ti­ti kre­ta­nje po­ras­ta ili
pa­da lak­ta­ta. Po­vi­šene vri­jed­nos­ti (vi­še od 4 mmol/L) u
vre­me­nu od 24 do 48 sa­ti na­kon ki­rur­škog zah­va­ta upu­
ću­ju na lo­šu prog­no­zu.
Kao naj­češ­ći uz­rok SNMVS - a na­kon to­tal­ne
ko­rek­ci­je pri­ro­đe­ne sr­ča­ne grješ­ke u li­te­ra­tu­ri se na­vo­de
pluć­ne hi­per­ten­ziv­ne kri­ze. To je he­mo­di­namič­ko sta­
nje ka­d je vri­jed­no­st tla­ka u pluć­noj ar­te­ri­ji (PAP) 2/3
sis­tem­nog ar­te­rij­sko­ga tla­ka. Uz­ro­ci mo­gu bi­ti broj­ni,
no naj­češ­će se na­vo­de: hi­pok­si­ja, hi­per­kar­bi­ja, aci­
do­za, hi­pog­li­ke­mi­ja, hi­po­ter­mi­ja, arit­mi­je i op­struk­ci­ja
en­dot­ra­heal­nog tu­bu­sa ili iri­ta­ci­ja nji­me. Pre­poz­na li
se tak­vo sta­nje, nu­žno je od­mah za­po­če­ti te­ra­pi­ju ka­ko
sli­je­di:
–– hi­per­ven­ti­la­ci­ja uz prim­je­nu 100%-tnog ki­si­ka
–– se­da­ci­ja i re­lak­sa­ci­ja: dia­ze­pam 0,1 mg/kg iv.; fen­
tanil 2–10 mg/kg iv.; pankuro­nij 0,1 mg/kg iv.;
MgSO4 0,05 mg/kg iv.
–– bron­ho­di­la­ta­to­ri: ami­no­fi­lin i ad­re­na­lin
–– vazo­di­la­ta­to­ri: nit­rop­ru­sid, nit­rog­li­ce­rin
–– pros­tag­lan­din E1
–– du­ši­kov ok­sid.
Kao je­dan od naj­češ­ćih uz­ro­ka sin­dro­ma nis­koga
mi­nut­nog vo­lu­me­na sr­ca na­vo­di se po­re­me­ćaj sr­ča­nog
rit­ma. U dječ­joj do­bi ri­ječ je o:
–– si­nus­noj ta­hi­kar­di­ji, frek­ven­ci­ja je ve­ća ne­go nor­
mal­no, a EKG ure­dan. Pos­lje­di­ca je an­ksioz­nos­ti,
vrućice,bo­li,hi­po­vo­le­mi­je,hi­pok­si­jeiliprom­je­na
u aci­do-ba­z­nom sta­tu­su. Te­ra­pi­ja ovi­si o uz­ro­
čnom čim­be­ni­ku;
–– sup­ra­ven­tri­ku­lar­noj ta­hi­kar­di­ji – br­zi, re­gu­lar­ni
ri­tam, pos­to­ji unu­tar­nji, pov­rat­ni me­ha­ni­zam.
Ako je pra­će­na he­mo­di­namič­kom nes­ta­bil­no­šću,
in­di­ci­ra­na je sin­kro­na kar­dio­ver­zi­ja – 1 i.j./kg, a
uslu­ča­juhe­mo­di­namič­kesta­bil­nos­ti,prim­je­nju­ju
se di­gok­sin i an­tia­rit­mi­ci: pro­kai­na­mid, amioda­
ron, es­mo­lol, ve­ra­pa­mil (ne u dje­ce do pr­ve go­
di­ne ži­vo­ta).
Sli­je­de na­ve­de­ni nor­mal­ni bro­je­vi ot­ku­ca­ja sr­ca pre­
ma dje­te­to­voj do­bi:
–– 0–3 mje­se­ca 100–200/min
–– 6–12 mje­se­ci 100–170/min
–– 1–3 go­di­ne 90–150/min
–– 3–6 go­di­ne 80–130/min

7. 756 Klinička anesteziologija
Li­te­ra­tu­ra
1. Bal­lan­tyne JW. Tet­ra­lo­gia 1894;1:127-143.
2. Wil­lius FA. Car­diac cli­ni­cs: an unu­sual­ly ear­ly des­crip­tion of so-cal­
led tet­ra­lo­gy of Fal­lot. Mayo Clin Proc 1948;23:316-332.
3. Ste­no N. Em­bryo mon­stro af­fi­nis Pa­ri­siis dis­sec­tus. Ac­ta Ha­fe­nien­
sia 1673;1:300-303.
4. Fre­de­ri­ck A. Hen­sley, Jr., Do­na­ld E. Mar­tin. A Prac­ti­cal Ap­proa­ch
to Car­diac Anes­the­sia – Se­co­nd Edi­tion, 1995.
5. Antho­ny C. Cha­ng, Fra­nk L. Han­ley, Gil Wer­nov­sky, Da­vid L. Wes­
sel. Pe­diat­ric Car­diac In­ten­si­ve Ca­re, 1998.
6. Gree­ley WJ. Pe­diat­ric Car­diac Anes­the­sia and Sur­ge­ry: The Hea­rt
of the Mat­ter, IARS 2003 Re­view Cour­se Lec­tu­res, Sup­ple­me­nt to
Anes­the­sia and Anal­ge­sia, 36-43.
7. Tod­res DI, Fu­ga­te JH. Cri­ti­cal Ca­re of In­fan­ts and Chil­dren, 1996.
8. Pur­dy ER, Bou­cek MM, Boucek RJ. Han­dbook of Car­diac Dru­gs.
Se­co­nd Edi­tion, 1995.