Perjanjian kerjasama antara UPTD Puskesmas Poned Tunggakjati dengan tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah Puskesmas Tunggakjati sesuai standar yang berlaku dan sistem rujukan darurat Karawang. Perjanjian ini berlaku enam bulan sampai Desember 2017.

1. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONED TUNGGAKJATI
Jl. Raya Proklamasi Kelurahan Tunggakjati Kec. Karawang Barat
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS PONED TUNGGAKJATI
DENGAN
….........................................................................................
TENTANG
JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2017
NOMOR. 440/ …........ /PUSKESMAS
Pada hari ini Senin tanggal enam Juni Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nining Mulyaningsih, Am. Keb, Kepala UPTD Puskesmas PONED Tunggakjati yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Proklamasi Kelurahan Tunggakjati Kec. Karawang Barat
sesuai Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Nomor: 440/ 2047/ Dinkes
Tentang Penetapan Fasilitas Kesehatan Sebagai Percontohan Jejaring Sistem Rujukan
Maternal dan Neonatal di Kabupaten Karawang dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. ….................................…..........................................................., yang berkedudukan di
…..................................................................................................... sebagai penanggung
jawab berdasarkan Surat Ijin Bidan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
nomor: …....................................... yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan
Perjanjian kerjasama (Selanjutnya disebut “PERJANJIAN') dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL 1
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang berada di wilayah Puskesmas Tunggakjati
dibawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan PERMENKES nomor 75 tahun 2014
BAB I pasal 1 ayat 6 dan 9, BAB II Prinsip Penyelenggaraan, Tugas, Fungsi dan Wewenang dan
PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.
1

2. PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam memberikan
pelayanan Kebidanan diwilayah Kerja Puskesmas Tunggakjati
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama dengan Sistem Jejaring dengan
tenaga dan fasilitas kesehatan
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA
DAN FASILITAS JEJARING
1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC), dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada buku pedoman
KIA.
2. Persalinan per vaginam normal.
3. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus
4. Sistem rujukan SijariEmas Karawang
5. Penatalaksanaan tindakan Pra Rujukan
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak:
a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian tenaga dan
fasilitas kesehatan yang berjejaring diwilayah kerja Puskesmas Tunggakjati
b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan meneruskan keluhan tersebut
kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan sistem jejaring
pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang kebijakan pemerintah daerah dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
b. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelayanan Maternal dan Neonatal yang diterima
PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring pelayanan rujukan
kegawatdaruratan Ibu dan BBL
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak:
a. Memperoleh bimbingan teknis dan PIHAK PERTAMA atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang atas pelaksaaan pelayanan kesehatan dasar Emergensi
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat pebedaan/ komplain antara penerima pelayanan dan
informasi yang diterima oleh Puskesmas
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan kesehatan
2

3. dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA
d. Mengajukan usul/ keluhan sehubungan penyelenggaraan program jejaring pelayanan
rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL dalan upaya pengingkatan kualitas pelayanan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Memberikan pelayanan bidan kesehatan Maternal dan Neonatal mengacu kepada petunjuk
Teknis jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas pertolongan persalinan dan
rujukan emergensi dasar sesuai dengan standar yang berlaku
c. Menyediakan pelayanan dan Obat Standar Emergensi dasar, Biaya pelayanan yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dibebankan kepada Klien sesuai tarif yang berlaku
d. Menyerahkan laporan rujukan klien dan tindakan pra rujukan yang telah diberikan kepada
klien dalam rangka penyelamatan Ibu dan Bayi Baru lahir
e. Menyampaikan laporan pelayanan Sijariemas kepada PIHAK PERTAMA
f. Mendaftarkan no HP Bidan untuk program rujukan Sijariemas Karawang untuk sms
gateway ke no 08121239555 dengan format registrasi tenaga kesehatan: Reg #nama lengkap
dan gelar # alamat #lembaga#profesi
(Ket: untuk lembaga di isi Angka 1 Untuk institusi Pemerintah, angka 2 untuk BPS Murni).
PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakan kerjasama ini berlaku sejak tanggal enam Juni Duaribu Tujuh belas sampai dengan
Tigapuluh satu Desember Duaribu Tujuh belas.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (Satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PETAMA untuk memperpanjang waktu
perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan/ Stabilisasi pasien
emergensi maternal neotanatal dasar sesuai standar.
Maka PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan PERJANJIAN KERJASAMA dengan PIHAK
KEDUA.
PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majuere”) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepaktan ini. Force Majuere tersebut meliputi bencana alam,
3

4. banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan) pemberontakan, hura-hura,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntuk oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majuere wajib
memberitahukan adanya Force Majuere tersebut ke PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7
(tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya Force Majuere, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majuere tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majuere wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepaktan ini segera setelah peristiwa Force Majuere
berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majuere akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majuere bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak
berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilik kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Karawang
PASAL 10
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakan PARA PIHAK yang
dituangkn dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.
4
PIHAK KEDUA
…......................................
PIHAK PERTAMA
Nining Mulyaningsih, Am. Keb
NIP. 19691107 200212 2 001