1. LE TRAITEMENT
DES DENTS
PERMANENTES APEXOGÉNÈSE
ET
IMMATURES APEXIFICATION

2. Réalisé par :
Haroun zakaria
Keskes abdelhakim
Herizi hamza
Encadrer par :
Dr Chaabnia

3. LE PLAN
 INTRODUCTION
 ANATOMIE/PHYSIOLOGIE DE
LA DENT IMMATURE:
 L’email
 Complexe dentino-pulpaire
 Racine
 parodonte
 ETIOPATHOGENIE:
 Caries
 traumatismes
 MATERIAUX UTULISEES
 Hydroxyde de calcium
 MTA
 TRAITEMENT
 Apexogenese
 Apexification
 CONCLUSION

4. INTRODUCTION :
 Une dent permanente présente sur l’arcade
est dite immature tant que la jonction
cémento-dentinaire apicale n’est pas en
place.
 Les thérapeutiques des dents permanentes
immatures interviennent à la suite :
 D’un processus carieux ;
 D’un traumatisme.

5. Le but du traitement
1- L’édification radiculaire et alvéolaire
2- La formation d’une barrière apicale en cas de nécrose
• Conservation tissulaire En utilisant le fort potentiel de
réparation du tissu pulpaire Pronostic :
 Coiffage direct 71%-88%
 Pulpotomie partielle 95%
 Pulpotomie cervicale 75%
• Conservation de la vitalité pulpaire Afin de permettre: 
L’apposition odontoblastique
 L’augmentation de l’épaisseur des parois radiculaires
 L’allongement radiculaire
 La fermeture physiologique de la racine
• On aura recours à des techniques d’apexification en cas de
nécrose pulpair

6. DEFINITION
Une dent permanente, présente sur une arcade, est dite
immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale
n’est pas en place . Autrement dit, elle est considérée
comme mature lorsqu’elle atteint le stade 10 de Nolla.
La dent apparaît sur l’arcade au stade 8 de Nolla lorsque
les deux tiers de sa longueur radiculaire totale sont édifiés.
Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade
10. Entre ces deux stades, la dent sera considérée comme
immature.
Une dent permanente immature présente certaines
particularités
histologiques, anatomiques ou encore physiologiques
la rendant très singulière à traiter.

7. Anatomie/Physiologie De La Dent Immature :
 Une dent permanente est dite «immature» depuis son
éruption dans la cavité buccale jusque 3 ans plus
tard
 Présence des dents permanentes immatures à partir
de la phase d’établissement de la denture mixte
stable (6 ans) jusqu’au début de la phase de
denture adulte jeune (15 ans)

8. Email
• Amélogenèse terminée, mais
maturation incomplète
• Prismes amellaires associés
à un réseau de pores
• Conséquence: émail moins
Conséquence
résistant aux attaques acides mais
très réceptif aux traitements
préventifs fluorés

Source: Atlas d’Histologie
humaine et animale
FUNDP


9. Complexe dentino-pulpaire
• Tubuli dentinaires très larges et
perméables donc progression
rapide des lésions carieuses
• Chambre pulpaire très large
(rétraction pulpaire au cours de la
vie), donc atteinte bactérienne plus
rapide
• Tissu pulpaire: tissu conjonctif
pulpaire
jeune à forte vascularisation, doté

d’un grand potentiel de réparation
Source: dent.devitalisee.free.fr

10. Racines
• Racines immatures: la dent fait son
immatures
éruption sur l’arcade lorsque les 2/3
de la racine sont édifiés
• Parois canalaires divergentes
• Parois radiculaires minces,
augmentant le risque de fracture
• Epaisseur du cément réduite
• Apex ouvert: passage important de
ouvert
toxine dans le péri-apex en cas de
nécrose pouvant entrainer une 
résorption radiculaire pathologique. Source: Traumatismes
dentaires: du diagnostic
Copyright réservé
au traitement

11. Parodonte

Immaturité du parodonte:
 Epithélium de jonction gingivale désorganisé suite à
l’éruption dentaire
 Desmodonte très vascularisé, large et lâche: les
différents groupes de fibres se mettent en place
au fur et à mesure de l’édification radiculaire
 La laxité importante favorise les expulsions plutôt que
les fractures lors d’un traumatisme
 L’ensemble des fibres ligamentaires d’une incisive ne
sera organisé que 3 à 4 ans après la mise en place
de celle-ci sur le plan d’occlusion


12. Différents Stades D’édification Radiculaire :
 Selon Nolla , l’édification radiculaire se
déroule en dix stades:
Du 1er au 6ème formation de la couronne;
Du 7ème au 10ème, la formation de la racine.

13. Différents stades
d’édification radiculaire :

14. Coupe
d’une prémolaire
permanente
immature

15. La phase de croissance active
active
On assiste successivement à :
 L’édification de la pulpe ;
 L’élaboration de la matrice de la dentine
primaire et à sa minéralisation ;
 L’édification d’une partie de l’enveloppe
cémentaire et du desmodonte.
 A ce stade, les apex sont encore largement
ouverts(elle dure un an et ½ ).

16. Phase de maturation
Elle se caractérise par :
 L’achèvement de la minéralisation de la dentine
primaire ;
 L’édification complète de l’enveloppe
cémentaire qui conduit à la fermeture
macroscopique de l’apex ;
 La formation de l’os alvéolaire environnant à
partir de la corticale interne : la lamina-
dura(dure plus de 3 ans).

17. IMMATURE MATURE

18. ETIOPATHOGENIE

La carie dentaire.
Le traumatisme.

19. La carie dentaire
La carie, lorsqu’elle touche les dents permanentes
immatures,doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement
possible afin de préserver la vitalité pulpaire et permettre ainsi la
formation physiologique des racines de la dent. Les dents
permanentes immatures se caractérisent par une édification
radiculaire non encore terminée et un apex ouvert. Lorsque la racine
a atteint sa longueur définitive, l’apex reste encore béant pendant
environ 2 ans. Cette zone, très vascularisée, possède un potentiel
cellulaire très important .
Les complications des lésions carieuses peuvent être
pulpaires(inflammation chronique, aiguë) et parodontales
(desmodontites chroniques ou aiguës). Leur évolution est plus
rapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de l’immaturité des
tissus.
Dans les cas d’inflammation pulpaire réversible, la conservation
de la vitalité de la dent est l’objectif premier. Le traitement consiste
en l’éviction de la lésion carieuse suivi du coiffage du tissu pulpaire
à l’aide d’un biomatériau.

20. Lésions carieuses
Formes cliniques
Caries évolutives des sillons
 Carie initiale (leucome
précarieux)

21. Caries évolutives des sillons
 Etiologie :
 Coalescence incomplète des prismes amellaires au fond
des sillons
 les 1ères molaires permanentes sont pas tout de suite en
occlusion donc absence d’auto-nettoyage et brossage difficile
 Localisation : sillons, puits et fissures
 des faces occlusales
 des faces palatines des molaires maxillaires
 des faces vestibulaires des molaires mandibulaires.
 Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se
développant sous la surface de l'émail
 Evolution se fait très souvent sans signe clinique douloureux

22. Caries évolutives des sillons

23. Carie initiale (leucome précarieux)
 Etiologie :
 Mauvaise hygiène buccale, consommation importante de
sucres fermentescibles, altération de la fonction salivaire, port
d’appareil orthodontique multi-attache.

 Localisation :
 Faces vestibulaires des incisives et des canines
 Collets vestibulaires des prémolaires et des molaires

 Aspect clinique: tâche crayeuse ou blanchâtre

 Atteinte de l'émail avec extension rapide en surface

 Si l’émail présente un défaut de minéralisation (coloration,
aspect mat), les traitements multibagues sont à proscrire.

24. Carie initiale (leucome précarieux)

25. Traumatisme
 L’interrogatoire permet de connaître la nature du traumatisme et surtout le temps
écoulé entre l’accident et la consultation.
 L’observation clinique doit comporter l’examen :
 Des tissus mous.
 Des tissus durs.
 Les tests thermiques et électriques et la percussion.

 La radiographie rétro-alvéolaire.

 Les incisives maxillaires sont le plus souvent impliquées du fait de la fréquence d'une
proalvéolie. Il s'agit d'accidents liés aux activités sportives chez des enfants de 8 à
11 ans, le plus souvent des garçons.

26. Matériaux utilisés:

 L’Hydroxyde de Calcium.
L’hydroxyde de calcium a été utilisé la
première fois par HERMANN en 1937, il est aussi
appelé chaux délitée, chaux hydratée , chaux
éteinte, sa formule chimique est Ca(OH) 2.
Les ciments a l’hydroxyde de calcium sont
essentiellement des biomatériaux minéraux de
protection de la pulpe pour éviter son irritation ou
favoriser sa guérison.

27. L’Hydroxyde de Calcium
Préparation magistrale :
Il peut être employé en poudre. Il est alors mélangé avec
une solution anesthésique sans vasoconstricteur ou mieux
avec de l’eau bi-distillée stérile.
Préparation commerciale
Préparation endo-canalaires fluide :
d’usage aisé, notamment dans
les canaux étroits: La calxyl ,Le pulpdent
Préparations _durcissanle:
*Ces préparations sont présentées sous la forme
d'une base et d'un catalyseur ou d'une pâte
photo polymérisable par ex:Dycal (caulk)
Procal (3M).

28. Propriétés:
. Les propriétés physiques:
*Résistance : faible (résistance a la compression),
elle est comprise entre : 3.9 Mpa et 7.7 Mpa au bout
de 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn.
* Solubilité : il est très peu soluble dans l’eau.
*Conductibilité thermique : très faible, pour
assurer une bonne isolation thermique, l’épaisseur du
ciment doit être comprise entre 1.5 et 2 mm.

29. . Propriétés chimiques:
*PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est donc
agressif mais sa faible solubilité s’oppose
efficacement a la diffusion alcaline toxique.
. Propriétés biologiques: les principales actions
de l’hydroxyde de calcium restent l’induction de
la minéralisation des tissus sur lesquels il est placée,
il agit autant qu’initiateur pour la formation de
tissus calcifiés, les ions calcium provenant du flux
sanguin, ainsi le PH élevé combine a la présence
des ions de calcium et l’hydroxyde vont avoir un
effet sur le processus enzymatique (phosphate
essentielle a la dentinogenèse) et donc sur la
minéralisation.

30. Propriétés antiseptiques :
c’est les ions d’hydroxyle (OH-) qui sont
responsables de l’alcalinité de produit (12.5), lui
confère des propriétés antiseptiques.
L’effet des ions hydroxyles &applique a différents
niveaux:
- II modifié I' intégrité de la membrane
cytoplasmique des bactéries par destruction des
phospholipides, des lipopolysaccharides des acides gras.
- Il dénature les protéines.
- Il inhibe l’action des enzymes.
- Il dénature I’ADN des micro-organismes

31. Action anti-inflammatoire :
L’hydroxyde de calcium s’oppose a l’acidose des tissus
enflammés.
De plus une forte concentration locale des ions (Ca++)
diminue la perméabilité capillaire et provoque une
contraction
des sphincters péris capillaires réduisant ainsi les
fuites Plasmatique
Action hémostatique :
Les propriétés hémostatiques de Ca (OH) 2 sont due a
la présence de calcium qui est un des facteurs de la
coagulation sanguine.
Des hémorragies occasionnées par la présence d’une
plaie pulpaire d’une résorption apicale, d’un tissus de
granulation sont stoppées par la mise en place de
Ca(OH) 2 qui provoque une nécrose de coagulation, une
contraction des sphincters capillaires.

32. Avantages de l'hydroxyde de calcium:
* PH initialement élevé expliquant la bactéricide du
matériau, et son aptitude a réduire l'acidose
inflammatoire.
* Utilisé pur, l' Ca (OH) 2 induit une dentinogenèse.
Les inconvénients:
- Matériau résorbable, sa dissolution progressive
ménage des hiatus propices a la colonisation
microbienne.
- Faible résistance a la compression (risque de
fragmentation lors de la condensation des matériaux
d’obturation foulés).
- Dégradé par mordançage acide.

34. Le M.T.A ‘Minérale trioxyde aggrégate’
A été conçue par le docteur mahmoud
torabinjade en 1993 a l'université loma linda USA il
fait l’objet de plusieurs publication relatant des
expérimentation in vitro et in vivo avant sa
commercialisation en 1998 après son approbation
par la FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION)
Il se présente comme une poudre grise
composée de fines particules hydrophiles ou
blanche de formule identique mais sans fer.

35.  Composition :Elle est composée de :
-Oxyde de calcium 65%
-Dioxyde de silicate 21%
-Oxyde de fer 5% ;
-Oxyde d’aluminium 4%
-Sulfate de calcium 2,5%,
-Oxyde de Mg 2%
-Oxyde de sodium et de potassium 0,5%.

36. Propriétés du MTA:
bonnes propriétés d’étanchéité et de scellement liées à sa
nature hydrophile qui lui confère une prise lente et sans contraction
en milieu humide
les propriétés anti-bactériennes, dues au pH alcalin et à la
diffusion de substances par le MTA® sont aussi intéressantes, dans
la mesure où ce traitement est réalisé dans un contexte de nécrose.
On notera cependant
que, s’il existe une action contre les bactéries anaérobies
facultatives, le MTA® n’a aucun effet sur les anaérobies strictes
la capacité de prise en présence de sang ou d’humidité est
appréciable car une dent nécrosée, a fortiori avec une lésion péri-
apicale, présente souvent un exsudat à l’apex
en ce qui concerne la réponse cellulaire, on notera l’absence de
cytotoxicité ou de pouvoir mutagène de ce matériau. En revanche, il
est important de remarquer que le MTA® a un pouvoir d’induction de
tissu minéralisé.

37. Propriétés du MTA:
Holland et coll. ont émis l’hypothèse que l’oxyde tricalcique
contenu dans le MTA® réagit avec les fluides tissulaires pour former
de l’hydroxyde de calcium qui permettrait l’induction d’une barrière
apicale.
Shabahang et Torabinejad, au cours d’étude chez le chien, ont
montré que 93 % des racines traitées au MTA ® présentaient une
fermeture apicale à douze semaines contre 38,5 % de celles traitées
à l’hydroxyde de calcium,
la radio-opacité du MTA® est supérieure à celle de la dentine et
équivalente à celle de la gutta-percha. Elle est liée à l’ajout de
poudre d’oxyde de bismuth,
la résistance à la compression (70 Mpa) est suffisante pour
une utilisation en tant qu’obturation du tiers apical, au contact
de la quelle la gutta -percha peut être compactée, mais ne permet
pas de l’envisager comme matériau de restauration

38. Propriétés du MTA:
enfin, le MTA® est insoluble dans l’eau et non résorbable, ce qui
est un grand avantage par rapport à l’hydroxyde de calcium,
puisque ce la permet de le laisser en place dans le canal
et de réaliser ainsi une obturation endodontique définitive
immédiatement après la prise
le MTA® et le ciment de Port land possèdent de nombreuses
propriétés similaires : physiques, chimiques et biologiques ainsi
qu’une biocompatibilité comparable invitro et invivo

40. Traitement des dents immatures
1-Apexogenese
2-Apexification

41. Traitement des dents immatures
1-Apexogenese

44. Apexogenése
* L'apexogénèse est le développement et la formation
physiologique de l'extrémité radiculaire après exposition
pulpaire d'une dent incomplètement formée dans
laquelle la pulpe est vivante.
* Les objectives de l’apexogénese:
-Conservation de la vitalité pulpaire
-provoquer au niveau coronaire une néoformation
dentaire qui protégé la pulpe.
- Permettre à la pulpe non infectée, non enflammée
de poursuivre l'élaboration de la racine jusqu'à la mise en
place de la jonction cemento‑dentinaire.

45. Histopathologie de l’apexogenése :
En direction apicale :
Le tissu pulpaire continue à fonctionner normalement en élaborant le reste de la racine,
objectivé par la radiographie retro-alvéolaire. Il est à noter que très souvent, l’édification
de la racine est légèrement accélérée par rapport à la dent symétrique.
En direction coronaire :
La réussite de l’intervention peut être appréciée beaucoup plus rapidement par
l’apparition de barrière de tissu dur appelé : pont dentinaire, radio graphiquement
décelable après quatre semaines.
Formation d’un pont dentinaire :
Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la guérison de la plaie pulpaire se déroule,
selon la majorité des auteurs, en trois phases :
-- Organisation de la couche superficielle nécrosée, correspondant à la zone de contact
de la pulpe avec l’hydroxyde de calcium ;
-- Formation d’un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise ;
-- Réorganisation d’une couche d’odontoblaste avec formation de dentine tubulaire.


46. Moyens thérapeutiques:
* le coiffage pulpaire indirect
* le coiffage pulpaire direct
* la pulpotomie partielle(haute)
* la pulpotomie cervicale (basse)

47. Indications
Nous retrouverons les indications de chaque technique
opératoire individuellement.
Contre‑ indications
Selon L AURICHESSE et BREILLAT :
 La pulpotomie cervicale sur molaires est contre indiquée, car si
l'on obtient des ponts dentinaires et édification apicale, le
traitement endodontique définitif peut s'avérer impossible à
cause des calcifications internes.
 Lorsque la totalité de la pulpe est enflammée, l'apexogénèse
est contre indiquée.
 Dans ces cas on aura recours à un dernier traitement qui va
permettre l'édification radiculaire qu'on appelle Apexification

48. Le coiffage pulpaire indirect :
(traitement dentinogène)
C’est une intervention particulière à la
carie à évolution rapide, elle a pour but de
placer sur un opercule de dentine
décalcifiée une substance capable
d’induire l’apposition et la formation d’un
pont dentinaire.

49. Indication
 Dentine profonde.
 Pulpite partielle fermée.
 Pulpite chronique fermée.
 Hyperhémie pulpaire.

50. Protocole opératoire
Cette technique nécessite beaucoup d’attention, car nous
travaillons à proximité de la pulpe.
La radiographie: nous permet de constater la proximité pulpaire
et la persistance d’un recouvrement de dentine ramollie au dessus de
la pulpe
Anesthésie: La dent est vivante et elle est très sensible.
Faut‑il ou non pratiquer une anesthésie ?
 L'anesthésie présente un danger. Car en supprimant toute sensibilité.
Le praticien risque d'éliminer l'opercule de dentine décalcifiée
(qu'il désire justement conserver) et mettre à nu une corne
pulpaire.
 Sans anesthésie, par contre, il est possible au fur et à mesure du
curetage dentinaire, de se rendre compte de l'approche de la
pulpe.

51. Champ opératoire
L'emploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, car
l'opérateur agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et à tout moment
la dénuder.
II faut donc éviter tout risque d'infection de la pulpe en plaçant la digue.
Curetage dentinaire
II doit être fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond),
on ne recherche pas ici le «cri dentinaire » comme pour le coiffage dentinaire,
à l'approche de la zone pulpaire, il est préférable d'utiliser une curette
tranchante avec légèreté et précision.
Pour réaliser « l'opercule» il faut que la dentine soit « pelable » (décalcifiée
ou affectée) et non en «bouillie » (ramollie ou infectée) et l'opercule laissé en
place doit servir de matrice à la réaction dentinogénétique.

52. Désinfection :
 Elle se fait généralement avec de l'eau oxygénée (H2 O2) à
10v et l'asséchage avec de l'eau tiède
Pose du produit de coiffage :
Le produit de choix c'est l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2.
La première restauration de la dent doit être provisoire et doit se
faire en 3 étages :
 1ère couche: hydroxyde de calcium contre l'opercule de dentine
décalcifiée.
 2éme couche : eugénate a prise rapide
 3éme couche : ciment a l’oxyphasphate de Zn (ciment de
résistance a la salive).

53. Durée d'application du produit de coiffage
Le Ca(OH)2 est laissé en place pendant 6 mois après
lesquels il devient possible de restaurer définitivement la dent.
Toutefois des contrôles (1 fois/mois) de la vitalité pulpaire par
les tests au froid doivent être faits.
Après 6 mois, et après radiographie montrant l'élaboration
d'une couche de dentine réactionnelle on dépose le produit de
coiffage et on met la dentine à nu.
Faire sauter à la fraise boule l'opercule de dentine
décalcifiée /qui est asséché.
On découvre l'existence d'une nouvelle paroi dentinaire
dure qui recouvre la pulpe.

54. Le coiffage pulpaire direct :
* Le coiffage direct consiste a protéger
une pulpe par pansement biologique, dans
des conditions aseptiques, afin de lui
conserver sa vitalité et sa fonction.

55. Indications
v Petite exposition (inférieure à 1 mm).
v Laps de temps inférieure à 24heures
entre le moment du traumatisme et de
la consultation.
v La pulpe ne présente pas d'inflammation
et les dommages créés par le
traumatisme au tissu pulpaire sont
superficiels.

56. *Protocole oPératoire :
 Contrôle de la vitalité pulpaire ;
 Radiographie préopératoire ;
 Anesthésie locale si nécessaire ;
 Pose du champ opératoire : digue ;
 En cas de carie : curetage dentinaire prudent ;
 En cas de fracture : lavage de la plaie pulpaire ;
 Hémostase si nécessaire : par tamponnement à
l’aide d’un coton imbibé de Ca (OH) 2, de sérum
physiologique ou de l’eau oxygénée officinale ;

57.  Mise en place de l’hydroxyde de calcium au niveau
de la plaie pulpaire et nettoyage soigneux des parois
dentinaires afin d’assurer l’adhésion hermétique à la
paroi des matériaux de reconstitution
 Restauration coronaire immédiate au composite,
l’étanchéité des restaurations coronaires est la clé du
succès ;
 Contrôles post-opératoires à un, trois, six et neuf mois,
avec tests de vitalité et radiographie afin de vérifier
la formation du pont dentinaire ainsi que l’édification
radiculaire et apicale ;

58. La pulpotomie :
La pulpotomie consiste à amputer la pulpe
d’une dent immature, à quelque niveau que ce soit,
et à coiffer provisoirement le moignon pulpaire par
de l’hydroxyde de calcium.
Le but est de permettre au tissu pulpaire vivant
résiduel de terminer l’édification radiculaire et
apicale.
La pulpotomie est un traitement provisoire, dés la
mise en place de la jonction cémento-dentinaires,
on réalise la pulpectomie et l’obturation canalaire
définitive.

59. Pulpotomie partielle ou haute:
Elle consiste essentiellement à agrandir la brèche
dentlnalre et à enlever une partie minime de la
pulpe cameoale sur une hauteur de 2mm. Le tissu
pulpaire indemne de toute inflammation est coiffé,
et une cavité adéquate pour le produit de coiffage
et le ciment de scellement est réalisée
Cette technique a pour avantage majeur de
permettre, comme le coiffage direct, la continuité
de le dentinogenése, et donc une meilleure
résistance de la dent.
dent


60. - Indications :

61. Technique opératoire:
Ø Anesthésie locale avec un vasoconstricteur.
Ø Pose du champ opératoire.
Ø La plaie pulpaire et la dentine sont détergées avec de la
Chlorhexidine à 0.5%.
Ø Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une
fraise diamantée stérile, de forme cylindrique, montée
sur turbine et sans spray, mais refroidie en permanence
à l'aide d'un jet de sérum physiologique stérile ou du
contenu d'une cartouche d'anesthésique sans
vasoconstricteur. On opère de façon intermittente et par
touches brèves et sans pression.
Ø Contrôle du saignement.
Ø Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile
/afin d'éliminer le caillot).
Ø Séchage à l'aide de grosses pointes de papier stériles
montées à l'envers.

62. Ø Coiffage du tissu pulpaire par de l'hydroxyde de calcium
sans effectuer de compression.
Ø Recouvrement de la dentine avec un ciment à l'hydroxyde
de calcium et/ou un verre-ionomère.
Ø 10. Réalisation d’une reconstitution étanche dans la même
séance.
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø

63. Pulpotomie cervicale ou basse
 Cette technique consiste à amputer tout le tissu
de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une
pulpe saine.
Indications
 Dent immature vivante, dont l'exposition est
importante et le laps de temps entre le moment
du traumatisme et la consultation est supérieur à
3jours.
 Le tissu pulpaire sur le site de l'exposition est
nécrosé et le réseau vasculaire perturbé.

65. Protocole opératoire
 1. Anesthésie avec vasoconstricteur
 2. Pose du champ opératoire.
 3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl.
 4. Préparation de la cavité d’accès à la turbine 5.
Amputation de la pulpe camérale a l'aide d'une
fraise boule stérile à long col en acier neuve n° 6 ou 7
et montée sur un contre‑ angle tournant à 6000tr/mn.
 6. Vérification de I hémostase.
 7. Rinçage avec du sérum physiologique stérile.
 8. Introduction de l'hydroxyde de calcium pur (Prolabo)
avec un instrument stérile (porte amalgame).

66.  9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage au contact du
tissu pulpaire à l'aide d'une pointe de papier de grand diamètre,
et par sa plus grosse extrémité.
 10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la butée et
retire les excédents d'eau par capillarité.

 11.faire un nouvel apport d'hydroxyde de calcium et le tasser
avec un fouloir, et avec une pression douce, afin de ne pas
forcer le produit de coiffage dans les tissus vivants.
 12. Renouveler jusqu'à remplir la cavité d'accès.

 13. Retirer les excès d'hydroxyde de calcium avec un excavateur
et ce, afin de permettre une obturation à deux étages.

 14. Pose d’un IRM ou d’un verre-ionomère
 15. Reconstitution.

67. Suivi post-opératoire
Radiographique: il doit s'effectuer
jusqu'à la fermeture radiculaire, dans
la majorité des cas, elle s'effectue
suivant un rythme accéléré
par rapport à la dent
controlatérale.
A 1 semaine: la dent doit être
asymptomatique. Les tests de vitalité
pulpaire sont difficiles à interpréter,
du fait du coiffage en profondeur.
A 4 semaines: la réparation est
évaluée

68.  Evaluation clinique de la guérison
pulpaire
1. Absence de symptômes cliniques.
1.
2. Absence de pathologies intra‑ ou
péri‑ radiculaires.
3. Poursuite du développement
radiculaire des dents permanentes
immatures.
4. Présence d'un pont dentinaire
visible à la radiographie.
5. Existence d'une sensibilité aux tests
électrique.
6. Surveillane d'au moins 3ans.



69. Traitement des dents immatures
1-Apexification

70. Apexification
Définition :
La technique d’apexification a pour but de
provoquer la fermeture de l’apex sans allongement
radiculaire et ce par la formation d’une barrière
calcifiée.

71.  Deux types de réparations peuvent survenir :
 Si le stade d’évolution radiculaire correspond à l’âge
dentaire du patient (un enfant), certaines cellules de la
gaine d’Hertwig peuvent demeurer vivantes, et
l’allongement radiculaire peut alors s’effectuer

 Si le stade d’évolution ne correspond plus à l’âge
dentaire du patient, la racine est alors « figée » au
stade où la nécrose pulpaire est survenue.


72. Indications :
Indications
L’apexification est indiquée dans le cas où :
où
 Les dents immatures ont une atteinte pulpaire
non réversible ou nécrosée, avec ou sans le
soin périapical.

 Les dents « isolées » ou le développement
radiculaire a été arrêté au moment où la
nécrose pulpaire s’est produite

73. histopathologie de l apexification
a/barriere apicale : il y a une certaine similtitude entre la formation d
une barriere apicale est celle d un pont dentinaire coronnaire
obtenue l une et l autre apres utulisation de l hydroxyde de calcium
on decret cette barriere de la facon suivante :
2 zones calcifiées superposées, la 1ere tres desorganisée sur la plan
structurale pouvait correspondre a une zone de necrose et de
coagulation, cette couche correspond a la zone de contacte avec l
hydroxyde de ca dont l action necrosante c est effectuee sur quelque
couche de cellules, la 2nde couche calcifiee superposee sur la 1ere est
plus finement mineralisee
b/ l apex anatomique : selon HEITTER apres une etude realisee sur 21
dent traitee systematiquement de la meme manière ; il a obtenu
19fois un allongement radiculaire conduisant 12 fois a une elaboration
apicle complete


75. Technique opératoire :
 Anesthésie non nécessaire, sauf pour la pose du champ opératoire ;
 Cavité d’accès doit être suffisante pour faciliter l’utilisation des
instruments de préparation et d’obturation et permettre
l’extirpation plus aisée des débris canalaires ;
 Détermination de la longueur de travail à l’aide de radiographies prises
sous diverses incidences ;
 Le parage s’effectue sans limage excessif des parois radiculaires, sous
irrigation constante de sérum physiologique ou d’hypochlorite de
sodium à 2,5% ;
 Le séchage s’effectue à l’aide de grosse pointes de papier stérile par
rapport à la longueur de travail ;
 Le canal est obturé avec l’hydroxyde de calcium.



76. Protocole d’apexification au MTA®:
Il comporte trois temps successifs
1- Conditionnement canalaire à l’hydroxyde de calcium:
Un traitement préalable à l’hydroxyde de calcium est recommandé en
complément de la séance initiale de nettoyage canalaire, pour parfaire
l’antisepsie canalaire, assécher et obturer provisoirement le canal. Le
but est de diminuer l’exsudation et d’accélérer la cicatrisation
périapicale, pour limiter les risques ultérieurs d’extrusion du MTA®.
Le protocole est celui décrit précédemment pour l’apexification à
l’hydroxyde de calcium. Le soin apporté à cette première séance doit
permettre d’éviter le renouvellement de l’hydroxyde de calcium et de
passer directement à l’obturation apicale au MTA®. Toutefois, en
présence d’une LIPOE fortement exsudative avec symptomatologie, il
est souvent nécessaire de recourir à une séance supplémentaire

77. 2-Scellement apical au
MTA®
ü Étapes initiales identiques aux
précédentes.
ü Choix d’un dispositif de mise en
place du MTA : de
préférence le Root Canal
Messing Gun® comportant
plusieurs embouts d’injection
ou à défaut un porte-
amalgame muni d’un embout
téflon fin
ü Choix d’un fouloir (pluggers) à
bout plat en fonction du
diamètre apical du canal et
ajustement à la longueur
souhaitée (longueur de
travail - 4mm, les 4mm
correspondant à l’épaisseur
souhaitée du bouchon apical

78. ü Préparation et mélange extemporanés du MTA®.
ü Mise en place du bouchon de MTA® : la carotte est
déposée apicalement. L’humidité excédentaire est
absorbée à l’aide d’une pointe de papier (calibre
épais) utilisée à l’envers. La carotte est tassée
prudemment avec le fouloir de telle sorte que le
ciment vienne s’adapter aux berges du canal et forme
un bouchon apical. Selon le volume à combler,
d’autres carottes sont mises en place à l’identique
jusqu’à obtenir un bouchon d’au moins 4mm de
hauteur
ü Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon de
MTA, une poin- te de papier stérile humidifiée est
insé- rée dans le canal à son contact.
ü Obturation provisoire étanche de la cavité d’accès
(ciment provisoire type Cavit ou CVI).

80. 3-Obturation canalaire à la gutta-percha

Cette dernière étape peut être réali- sée dès la prise complète du MTA®, en
théorie 4 à 5 heures après, mais pour des raisons pratiques, une semaine après lors
d’un second rendezvous.
Après durcissement complet, le bouchon de MTA® forme une barrière solide
contre laquelle la gutta-percha peut être condensée ,
Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique de
compactage vertical à chaud de la gutta-percha est recommandée.
Résultats thérapeutiques obtenus avec le MTA Les données de la littérature
concernant l’apexification au MTA® font état de succès pour 100% des cas
publiés avec la formation d’une barrière apicale dès 6 mois .
.

81. En vue de la réalisation d’une étude clinique prospective, une étude pilote
a été conduite sur 10 cas suivant le protocole décrit par les auteurs .
Ce travail a permis de confirmer les données suivantes :
• la disparition des symptômes est complète dès la première séance de
contrôle, juste après la mise en place du MTA®,
• la réduction puis la disparition d’une éventuelle image apicale est
observée dans tous les cas,
• une barrière apicale est toujours présente à 1an et peut être observée
dans certains cas dès les premiers mois de traitement,
• 8 de ces 10 cas ont abouti à la formation d’un apex de forme arrondie
d’apparence physiologique. Pour les deux autres cas, la barrière formée est
droite

82. En Pratique:
 Le traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert présente
des spécificités par rapport au traitement canalaire standard.

* Objectifs
 Suppression de l’infection canalaire
 Induction d’une barrière apicale calcifiée
 Obturation canalaire et coronaire étanche
 Maintien de la dent sur l’arcade, au moins temporairement.
* Difficultés
 Parois radiculaires fines/fragiles
 Absence de conicité apicale
 Absence de constriction apicale

83. * La méthode actuellement la plus performante
est l’obturation apicale à l’aide du M.T.A.
1. Traitement initial à l’hydroxyde de Calcium :
diminution de l’exsudation et cicatrisation
apicale grâce à ses propriétés physico-
chimiques
2. Mise en place du M.T.A. à l’aide d’outils
spécifiques afin d’obtenir unbouchon apical.
3. Obturation de la portion restante du canal à la
gutta percha, après prise du M.T.A.
4. Reconstitution corono-radiculaire envisageable
immédiatement


84. Nota bene
L’hydroxyde de calcium,matériau de référence dans la
technique d’apexification, présente plusieurs inconvénients :
un nombre important de consultations sur une période prolongée
rend le suivi des patients aléatoire par manque d’assiduité ; La
restauration définitive étant différée après plusieurs mois, le risque
de réinfection liée à une perte de l’obturation provisoire est
important ; le risque de fractures radiculaires est accru. Pour pallier
ces inconvénients, une alternative thérapeutique est proposée
sous la forme d’une obturation apicale à l’aide du ciment
d’obturation MTA® (Mineral Trioxide Aggregate).
Ce matériau permet d’obtenir immédiatement un scellement
apical étanche et donc de réaliser sans attendre l’obturation
canalaire à la gutta-percha et la reconstitution coronaire
d’usage. Une synthèse des résultats de la littérature et une série de
cas réalisée par les auteurs confirment le potentiel thérapeutique
duMTA® en particulier l’obtention d’une barrière apicale calcifiée
plus rapidement et avec un nombre réduit de séances.

85. Résumé:

87. Autres altérnatives
 Dans les cas d’échecs de ces techniques d’apexification «
conventionnelles », si la guérison de la lésion apicale n’a
pu être obtenue après plusieurs mois, une chirurgie apicale
avec obturation a retro peut être envisagée .

 Des cas cliniques très récents ont montré qu’une DPI
nécrosée avec une parodontite apicale ou un abcès peut
reprendre son apexogenèse après un traitement
endodontique « conservateur ». Des protocoles cliniques
permettent cette reprise d’évolution physiologique grâce
à des cellules souches mésenchymateuses de la papille
apicale (SCAP) apparaissant comme une source
d’odontoblastes responsables de la formation radiculaire.
Le rôle de ces cellules souches est actuellement discuté.
discuté

88. Un Nouveau Substitut Dentinaire
Biodentine

89. le Biodentine™
conçu pour répondre au cahier des charges
d’un matériau idéal en mettant l’accent sur
sa biocompatibilité, son étanchéité marginale
et sa résistance mécanique. Les progrès réalisés
ces dernières années dans le domaine des bétons
spéciaux ont guidé cette réflexion. Ce produit est
essentiellement composé de silicate tricalcique
micronisé (C3S) dont la prise en présence d’eau
conduit à la formation d’un silicate de calcium
hydraté.
Sa stabilité dimensionnelle durant la prise et ses
propriétés biologiques permettent son utilisation
comme substitut dentinaire à la place des produits
les plus couramment utilisés comme base ou
comme liner.

90. L’ensemble de ces excellentes propriétés a permis
d’élargir le champ de ses indications et de le
recommander :
- comme matériau de restauration coronaire
temporaire (6 mois) ;
- comme matériau de coiffage direct ;
- comme substitut dentaire dans les techniques
sandwiches ouvertes ou fermées (fig. 2 et 3) ;
- comme matériau d’obturation des perforations ;
- pulpotomie ;
- apexification ;
- comme matériau d’obturation par voie
rétrograde(chirurgie endodontique).

92. Conclusion:
L’odontologie conservatrice s’oriente de plus en plus, actuellement vers la
conservation de la vitalité pulpaire qui ne peut être sauvegarder que par
de retour durable à la physiologie normale.
Le principal but de ce traitement a été d’expliquer que parallèlement aux
phénomènes physiologiques, le complexe pulpo dentinaire s’oppose aux
agressions de la dent par une réaction de défense.
Le pronostic de toutes thérapeutiques dentinogéne est basé sur une bonne
appréciation de l’état pulpo-parodontal, sur le choix de la meilleure option
thérapeutique.
Le suivi opératoire est nécessaire, il permet d’envisager la conservation ou
non de la dent.

93. bibliographie
 L’ information dentaire n° 44 - 15 décembre 2010;
n° 22 - 1er juin 2011;n° 40 - 17novembre 2010
 EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10
 Realité clinique Vol 17 n° 4 , 2006
 L hydroxyde de ca , le MTA ,coursDIUE , Laval,2005
 Physiopathologie des dents permanentes imatures , D3 paris 7 , 2009
 Le coiffage dentintare , pulpaire , cours magistral Alger
 Endodontic principles and practice , Loma linda University
 Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement , Cdp 2005