PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017

www.arnau.scs.es
EL NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL:
CARACTERÍSTIQUES I REPERCUSSIONS EN L’EDAT ADULTA
Dr. Jordi Bosch
Unitat Endocrinologia Pediàtrica. S de Pediatria
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Professor Associat Pediatria UdL 6 d’abril de 2017

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2
2

NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
 La definició actual de Nen Petit per l’Edat
Gestacional (PEG), es la d’un nadó amb pes i/o talla
inferior a – 2 sds de la mitjana d’una població de
referència, per sexe i edat gestacional. Actualment
podem recomanar les taules i gràfiques del Estudio
Transversal Español de Crecimiento de l’any 2010.

4

 Es convenient distingir entre el PEG amb restricció
de creixement i el nadó constitucionalment petit.
 També podem pensar que alguns nadons amb pes
i/o talla propers als límits de la normalitat poden
haver patit un retard en el seu creixement intrauterí

6

 La incidència ha augmentat en la darrera
dècada
 En països desenvolupats la principal causa es
la HTA, juntament amb hàbits tòxics
 En països en vies de desenvolupament es la
malnutrició prèvia i durant la gestació la
principal causa
 La majoria dels PEG (84%) fan un creixement
compensador en els primers mesos de vida

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
 L’etiologia del nen PEG pot ser de tipus
fetal, ambiental, placentari o matern.
8

Etiología- Factores Maternos
FACTORES
MATERNOS
ENFERMEDADES
Preeclampsia
Hipertensión
Nefropatía
Diabetes (etapas avanzadas)
Colagenosis vasculares (como LES)
Hipoxia materna (cardiopatía cianótica, anemia crónica, enfermedad pulmonar
crónica)
INFECCIÓN
Toxoplasmosis
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes Virus
Malaria
Tripanosomiasis
VIH
ESTADO
NUTRICIONAL
Bajo peso antes del embarazo
Peso bajo durante el embarazo con aumento de peso inadecado
CONSUMO O
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Tabaquismo
Alcohol
Drogas
Fármacos (como warfarina, antiepilépticos, antineoplásicos, antagosnistas del a.
fólico)
*8. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restrictions: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92:1044–55

Etiología- Factores Útero-Placentarios
 Se cree que los factores materno-placentarios , a menudo sin estar
identificados, son la causa de PEG en la mayoría de recién nacidos
con esta patología (70%). *
FACTORES
UTERO-PLACE
NTARIOS
FACTORES MACROSCÓPICOS DE LA
ESTRUCTURA PLACENTARIA
Arteria Umbilical única
Inserción velamentosa del cordón umbilical
Placenta bipolar
Hemangiomas placentarios
Infartos y lesiones focales
PERFUSIÓN UTEROPLACENTARIA
INSUFICIENTE
Lugar de implantación inadecuado
PLACENTA PREVIA
PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

Etiología- Factores Fetales y Demográficos
FACTORES
FETALES
ALTERACIONES DEL CARIOTIPO
Sd. Down
Sd. Edwards
Sd. Turner
Disgenesias gonadales
OTRAS ALTERACIONES
CROMOSÓMICAS
Delecciones autosómicas
Cromosomas anulares
ENFERMEDADES GENÉTICAS
Acondroplasia
Sd. Bloom
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Sd. Potter
Alteraciones cardíacas
FACTORES
DEMOGRÁFICOS
EDAD MATERNA
Edad muy joven
Edad avanzada
TALLA MATERNA
PESO MATERNO
RAZA DE AMBOS PROGENITORES
PARIDAD
Nuliparidad
Gran multiparidad
HISTORIA MATERNA Parto previo de un niño SGA
OTROS Gestación múltiple

 En el tipus I o simètric, el pes, la longitud i el
perímetre cefàlic estan disminuïts però son
proporcionats. En el tipus II o asimètric queda
afecta el pes o la talla. El 75% del casos
pertanyen en aquest grup.
12

CARACTERÍSTIQUES DELS FENOTIPS DE PEG
SIMÈTRIC
 ETIOPATOGÈNIA
INTRÍNSECA
 INCIDÈNCIA 25%
 EDAT GESTACIONAL AL
DIAGNÒSTIC
● < 28 SETMANES
 NOMBRE DE CÈL·LULES
● REDUÏT
 MIDA CÈL·LULES NORMAL
 PC REDUÏT
 IP NORMAL
 MALFORMACIONS FREQÜENTS
 CREIXEMENT
COMPENSADOR RAR
ASIMÈTRIC
 ETIOPATOGÈNIA EXTRÍNSECA
 INCIDÈNCIA 75%
 EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC
● >28 SETMANES
 NOMBRE DE CÈL·LULES
● NORMAL
 MIDA CÈL·LULES REDUÏT
 PC NORMAL
 IP REDUÏT
 MALFORMACIONS RARES
 CREIXEMENT COMPENSADOR
FREQÜENT
13

15
Gràfica en relació al pes
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
3,5 %

16
Gràfica en relació al talla
7 %
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
<-3 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 >3

 La composició corporal del nen PEG es diferent
a la del adequat per l’edat gestacional
(AEG), amb una disminució de la grassa
corporal total, de la massa magra i del contingut
mineral ossi.
 També destaca un menor massa muscular, amb
menys glucogen al múscul i al fetge, degut a
menys glucosa i insulina globals.

 Aquests aspectes del seu metabolisme, poden
comportar en el nadó l’aparició de
hipoglucèmia, de hipotèrmia.
 Si són a més a més preterme estan més
exposats a les complicacions de la prematuritat
en major grau que els que són adequats a l’edat
gestacional.

 La majoria dels PEG tenen un “catch up” o
creixement recuperador, que pot ser intens en
els primers mesos de la vida postnatal.
 Al voltant d’un 15% no fan “catch up” i això pot
fer que puguin ser tractats amb Hormona de
Creixement
● El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y
asimismo por la información proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de
2001, aprobó la posibilidad de tratar con GH a los niños PEG que no habían hecho un crecimiento recuperador postnatal

TRACTAMENT AMB GH
 Els resultats de guany de talla són molt
variables, donat que es un grup heterogeni
 Poden guanyar entre 0,7 i 2,0 SDS
 Pot millorar el risc de malaltia cardiovascular futura al
reduir la TA, millorar el perfil lipídic i canviar la
composició corporal
 Pot provocar resistència a la insulina que es
reversible al suspendre’l

Parámetros a monitorizar
• IGF-I/IGF-IBP3.
• Lípidos plasmáticos.
• Insulina/Glucemia.
• Tensión arterial.
• Peso/IMC.
• Edad ósea.

Aspectes puberals
 En els PEG s’ha demostrat nivells mes elevats de
DHEAs, que es el marcador de l’adrenàrquia. Sovint també
trobem Adrenarquia Precoç, definida com la presència de
pèl pubià, Odarquia, Axilarquia abans dels 8 anys en el cas
de les nenes i dels 9 anys en els nens.
 Les nenes PEG que realitzen un creixement compensador
postnatal ràpid, sobre tot de pes, presenten amb més
freqüència Pubertat Precoç i pubertat avançada
 Les adolescents amb antecedents PEG poden tenir un
volumen ovàric reduit i una menor freqüència ovulatoria

 A Catalunya
● Les nenes PEG inicien la pubertat a una edat més
avançada que les nenes AEG.
● Presenten la menarquia uns 8-9 mesos abans i la
seva talla final està reduïda en uns 5 cm.
Ibañez L, Lopez Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy to delay
menarche and augment height in girls with precocious pubarche. Fertility and Sterility 2011; 95:
727-30
27

 Estudi a Israel
● Les nenes PEG sense creixement compensador, inicien la
pubertat uns 6 mesos abans que el promig.
● La pubertat es més ràpida i la seva estirada es produeix en
el nivell S2.
● Al inici la maduració òssia està retardada però avança molt
ràpid, i es produeix un tancament epifisari precoç donant
lloc a una talla final inferior a la prevista i a la talla diana
Hohhen-Koelega ACS Puberty and adrenarche in small for gestational age children. Pediatr
Adolesc. Karger 2009;13: 127-133
28

 Estudi a Italia
● Als 6-7 anys les nenes PEG tenen nivells més alts de
DHEAs, inicien el botó mamari de mitjana als 9,9
anys, respecte els 10,4 i tenen la menarquia als 11,9
anys vs 12,3 en nenes AEG
Ghirri P, Bernardini M et al Adrenarche, puberty development, age menarche and final height of full
term, born small for gestational age girls Gynecol Endocrinol 2001;1591-97
29

 La restricció del creixement fetal pot
“reprogramar” els eixos hormonals fetals i
modificar la seqüència i progressió de la
pubertat.
30

Sindrome metabólico y PEG
 El peso bajo al nacer (PEG) se correlaciona positivamente con la
prevalencia de síndrome metabólico.
% de niños SGA con Síndrome Metabólico vs. peso al nacer
0
5
10
15
20
25
30
35
<2475 2475-
2925
2925-
3375
3375-
3825
3825-
4274
> 4275
Peso al nacer (gr)
%depacientesconSíndrome
Metabólico
12. Barker D et al. Acta Paediatr Scand Suppl 1993;391:93–9

 A l’any 1989 Barker1 va proposar la relació entre la mida al
naixement i la malaltia isquèmica cardíaca en l’edat adulta.
 Una nutrició deficient en períodes crítics del desenvolupament te
efectes permanents.
 La nutrició fetal inadequada, per dèficit de nutrients ( mare o
placenta) o per l’augment de necessitats fetals ( ràpid creixement
fetal) produeix canvis fisiològics en el fetus per adaptar-se.
● Reducció del creixement
● Manteniment del flux sanguini CEREBRAL adequat
 Aquesta teoria suggereix que aquests canvis persisteixen
postnatalment i donen lloc a alteracions permanents en la
composició corporal, l’estructura tissular i la fisiologia de l’organisme
 Trobarem disminució de nefrones, cèl·lules musculars i beta –
pancreàtiques.
1 Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet
1989;2:577-80
32

Evolució a mig i llarg termini
 Sabem que l’entorn desfavorable durant la vida intrauterina, que
genera una restricció del creixement fetal, augmenta el risc de
malaltia coronaria, accidents vasculars cerebrals i DM 2 a l’edat
adulta.
 Els adults , amb antecedents de haver nascut PEG, i que
desenvolupen intolerància a hidrats de carboni i DM 2, es
caracteritzen per presentar un ràpid guany de pes en els primers
2-3 anys de vida, sense arribar a ser obesos.
 Es creu que aquest rebot adipós es el factor de risc mes determinant
per la seva aparició
 Les mesures per prevenir aquestes patologies han de començar a la
infantessa i han d’anar dirigides no nomes a la població obesa, sinó
als nens PEG que tinguin increments ràpids en el seu IMC

 Un individu que ha estat un “estalviador” pot ser incapaç de
mantenir posteriorment una homeòstasis correcta al estar
en un futur sobre nodrit, en un trastorn de “adaptació – des
adaptació”.
 Diferents estudis han mostrat el risc de desenvolupar HTA i
DM 2 a l’edat adulta en homes i dones nascuts PEG que
posteriorment s’han tornat obesos.
 Age at Menarche and Type 2 Diabetes Risk The EPIC-InterAct study
CONCLUSIONS Women with history of early menarche have higher risk of type 2 diabetes in adulthood
Diabetes Care 2013;36:3526-3534
 Per altra banda els efectes adversos de la HTA i la
intolerància a la glucosa en un adult obès son majors si es
tracta d’una persona nascuda PEG
34

 El catch-up produeix un excessiu dipòsit de greix
durant la recuperació nutricional que afavoreix
per si mateix una resistència a la insulina.
 Aquest catch-up ràpid en els primers anys de la
vida es el responsable de les alteracions
metabòliques que pot presentar aquesta
població.
35

 El guany de greix es un fet d’enorme importància en
el procés de generació de resistència insulínica.
 Els nadons PEG al néixer tenen menor nivell de
insulina.
 A l’any de vida els que han fet un creixement
recuperador tenen nivells superiors de insulina
basal, i això es manté als 3 anys i també en edats
posteriors.
36

Aspectes neurològics
 Els nens PEG tenen una reducció del volum
cerebral, i això es pot relacionar amb un inferior
desenvolupament cognitiu.
 Es necessari detectar aquesta possibilitat i si es
possible iniciar teràpies d’estimulació que
afavoreixin les seves capacitats psicomotores

Desarrollo intelectual y psicosocial de niños PEG
 Los niños nacidos PEG presentan riesgo de un
menor desarrollo emocional, intelectual y social.
Media SGA
(SD)
Media AGA
(SD)
Diferencia de
medias
IC al 95% de
las diferencias
P (t-test)
Full-scale IQ 106 (15) 110 (15) 4 2,6 0.0001
Performance IQ 108 (15) 112 (14) 4 2,7 0.0001
Verbal IQ 102 (15) 105 (15) 3 1,5 0.01
14. Sommerfelt K et al. Arch Dis Child 2000;83:25–30

 Conèixer ja des de la primera revisió si el pacient es PEG
 Afavorir sempre l’alletament matern
 Controlar el creixement i comparar-lo en taules adequades
de referència.
 Evitar un guany ràpid de pes en el primer any de vida
 Seguir amb molta atenció el creixement en els primers 4
anys, per valorar un possible tractament amb GH, i desprès
seguir-los per conèixer el procés puberal i la possibilitat de
detectar de manera precoç els pacients que poden tenir
alteracions del seu metabolisme hidrocarbonat i lipídic

 S’ha de vigilar el IMC
● Fins el cinquè o sisè any ha de disminuir
● Els augments en aquest període es el que s’anomena “rebot
adipós” i està relacionat amb increments del risc de síndrome
metabòlic i d’obesitat en etapes posteriors.
● L’alimentació caldrà orientar-la adequadament fins arribar a la
pubertat amb bon IMC
● L’exercici físic ha de formar part de la seva vida de manera
regular
41

DERIVACIÓ A ENDOCRINOLOGIA PEDIÀTRICA
 ABSÈNCIA DE CREIXEMENT
RECUPERADOR ( 3 anys)
● EDAT OSSIA i CORBA PRÈVIA. Dades
familiars de talla i Carnet de Salut
 ESTUDI DE PUBARQUIA i/o
ADRENARQUIA PREMATURA
● Sobretot en nenes a partir dels 6-7 anys
 HIPERANDROGENISME OVÀRIC
● Post menarquia
42

 MOLTES GRÀCIES
44

PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017

Similar to PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017 (20)

More from Pediatriadeponent

More from Pediatriadeponent (20)

PEG Nen Petit per Edat Gestacional 2017