Anatomia cirúrgica do forame magno

1. Pedro Augusto Sousa Rodrigues
Neurocirurgia - UNICAMP

2.  É uma abertura localizada no osso occipital, intimamente relacionada ao atlas e
áxis
 Tem formato oval e é maior posteriormente do que anteriormente. Em média o
diâmetro AP é de 34,23 +/- 2,54 mm e o transverso 28,62 +/- 2,83 mm em um
estudo em crânios brasileiros. Sua morfologia pode variar.
 As estruturas envolvidas nas lesōes do forame magno incluem: nervos cranianos
baixos e espinhais superiores, tronco encefálico caudal, medula espinhal rostral,
artéria vertebral ( e seus ramos), veias e os seios durais da junção craniocervical,
C1, C2.

3. 1. Oval (53,24%)
2. Redondo (24,67%)
3. Losangular (16,88%)
4. Formato de gota (2,36%)
5. Pentagonal (1,29%)
6. Hexagonal (1,29%)

4. Osso occipital
Atlas (C1)
Áxis (C2)

5.  Possui três partes: escamosa, basal e condilar.
 Porção escamosa externa:
 Articulam com os ossos parietais  sutura lambdóide ; Articulam com as mastóides 
sutura occipitomastóideas.
 Protuberância occipital externa/ínio ( 1 cm abaixo da protuberância occipital interna) 
2 sulcos paralelos: linhas nucais superiores e inferiores .
 Crista occipital externa  desce em direção ao ponto médio da margem posterior do FM.

7.  Superfície interna da porção escamosa:
 Côncava.
 Sulco do seio sagital posterior, crista occipital interna, 2 sulcos do seio transversos 
divide-a em 4 fossas assimétricas
 Crista occipital interna  bifurca na região do forame magno  fossa vermiana
 Fossas superiores  lobos occipitais
 Fossas inferiores  lobos cerebelares

9.  Porção basal ou clivus:
 Lâmina quadrangular que se extende anterior e superiormente, formando um ângulo de
45º com o FM
 União ao osso esfenóide  sincondrose esfenooccipital
 União a porção petrosa do osso temporal  fissura petroclival ( seio petroso inferior corre
superiormente nessa fissura)
 Tubérculo faríngeo  ponto de fixação para a rafe fibrosa da faringe

11.  Porção condilar:
 Contém os côndilos occipitais (formato oval)  articulam com o atlas
 Tubérculo alar  medialmente a cada côndilo  fixa o ligamento alar do processo
odontóide
 Canal do hipoglosso  acima de cada côndilo
 Fossa condilar  posterior ao côndilo  canal condilar posterior  veia emissária condilar
 conexão do plexo venoso vertebral ao sigmóideo.
 Processo jugular  lâmina quadrilateral/ponte  margem posterior do forame jugular 
articula-se com a superfície jugular do osso temporal.
 Tubérculo jugular  acima do canal do hipoglosso  caudalmente cursam os nervos IX, X e
XI. Ponto de inserção do músculo reto lateral da cabeça.
 Forame jugular limitado anteriormente pela fossa jugular do osso temporal e
posteriormente pelo processo jugular. Divido em 2 partes : ântero-medial (menor)  seio
petroso inferior; póstero-lateral (maior): seio sigmóideo. A parte intrajugular contém os
nervos IX, X e XI.

13.  Não possui corpo e nem processo espinhoso.
 2 massas laterais  tubérculo medial para inserção do ligamento transverso do
atlas (LAT)
 2 arcos, sendo um anterior e outro posterior
 Arco posterior  sulco da artéria vertebral ( o nervo C1 também repousa nesse
sulco). Tubérculo posterior.
 Facetas articulares superiores  orientadas medialmente e para cima
 Facetas articulares inferiores  orientadas medialmente e para baixo. Achatadas.
 Processo transverso  forame transverso  AV

15.  Corpo, processo odontóide, lâmina, processo espinhoso e transverso, pédiculo e
pars interarticularis.
 Processo odontóide  fixa-se ao ligamento apical e ligamentos alares.
 Processos transversos  direcionados súpero-lateralmente, permitindo a AV
desviar lateralmente o entrar no atlas.
 Pedículo liga o corpo aos dente

17.  Ligamento cruciforme (posteriormente)  4 bandas fibrosas entre o processo
odontóide e o canal vertebral .
 Ligamento longitudinal anterior  fixa-se a borda inferior de C1 e inferiormente
a parte anterior do corpo de C2.
 Ligamento longitudinal posterior fixa – se inferiormente na face posterior do
corpo do áxis e, superiormente, na parte transversa do ligamento cruciforme e
clivo.
 Membranas atlantooccipitais: anterior e posterior (FM e C1)

18.  C2 é conectado ao osso occipital por: membrana tectal( extensão do LLP)., dois
ligamentos alares e o ligamento apical .
 Membrana tectal: fixa-se inferiormente a C2 , lateralmente as articulações
atlanto-occipitais, superiormente ao osso occipital.
 Ligamentos alares: fixam-se aos côndilos occipitais, partindo do processo
odontóide.
 Ligamento apical: fixa-se do processo odontóide a margem anterior do FM

22. Músculo Inserção superior Inserção inferior Inervação
ECM Mastóide + metade
lateral da LNS
Esternal: manúbrio
do esterno
Clavicular: terço
médio da clavícula
XI : motor
C2/C3: sensibilidade
Trapézio Terço medial da LNS,
íneo, ligamento nucal
e processos
espinhososo de C7-
T12
Terço lateral da
clavícula, acrômio e
espinha da escápula
XI: motor
C2/C3: sensibilidade
Esplênio Da cabeça: mastóide e
terço lateral da LNS
Do pescoço:
tubérculos dos
processos transversos
das vértebras C1-C4
Ligamento nucal e
processos espinhosos
de C7-T4
Ramos posteriores
dos nervos espinhais

24. Músculo Origem Inserção Inervação
Semi-espinal Processo
transverso das
vértebras C4-T12
Osso occipital
(entre LNS e LNI)
Ramos posteriores
dos nervos
espinhais
Longo da cabeça
(faz parte do
complexo eretor da
espinha, junto com
ileocostal e espinal)
Parte posterior da
crista ilíaca , face
posterior do sacro,
processos
espinhosos sacrais
e lombares
Processo mastóide Ramos posteriores
dos nervos
espinhais

26. Músculo Origem Inserção Inervação
Reto posterior maior da
cabeça
Processo espinhoso de
C2
Parte lateral da LNI Ramo posterior de C1
Reto posterior menor
da cabeça
Tubérculo posterior de
C1
Parte medial da LNI Ramo posterior de C1
Oblíquo inferior da
cabeça
Tubérculo posterior de
C1
Processo transverso de
C1
Ramo posterior de C1
Oblíquo superior da
cabeça
Processo transverso de
C1
Entre LNS e LNI Ramo posterior de C1

28. Limites Estruturas
Súpero-medial M. Reto posterior maior da cabeça
Súpero-lateral M. oblíquo superior da cabeça
Ínfero-lateral M. oblíquo inferior da cabeça
Assoalho Membrana atlantooccipital posterior e arco
posterior da vértebra C1
Teto M. sempi-espinal da cabeça
Conteúdo AV e nervo suboccipital C1

30.  Medula espinhal
 Ligamento denteado
 Tronco encefálico
 Cerebelo e IV ventrículo
 Nervos Cranianos e raízes dos nervos cervicais

31.  A união medula espinhal com o bulbo é imperceptível, é arbitrariamente definida
como o limite superior das raízes dorsal e ventral de C1.  O bulbo e não a
medula ocupa o forame magno.
 Fissuras e sulcos medulares:
 Fissura mediana anterior
 Sulco mediano posterior (+ raso)
 Sulco lateral posterior  raízes dorsais penetram na medula espinhal
 Sulco intermédio posterior  divide funículo posterior da medula cervical fascículos
grácil (medial) e cuneiformes (lateral).
 Funículo anterior: entre raízes ventrais e fissura mediana anterior
 Funículo lateral: entre raízes ventrais e sulco lateral posterior
Funículo posterior

34.  Fixa-se entre as radículas dorsais e ventrais de toda a pia-máter da medula
espinhal sustentando-a.
 Os processos triangulares fixam à dura-máter. Acessos anteriores a medula
podem ser ampliados pela ressecção dos dois processos triangulares superiores.
 Na junção craniocervical:
 Entre a AV e raízes ventrais de C1, anteriormente.
 Entre artéria espinhal posterior e XI, posteriormente
 Insere-se no FM acima do ponto em que a AV penetra a dura-máter (somente nesse ponto
o ligamento está posterior ao XI)

36.  Somente tonsilas, lobos biventrais e porção inferior do vermis (nódulo, úvula e
pirâmide).
 Lóbulo biventre acima da parte lateral do FM
 Tonsilas  acima da margem posterior do FM  envolvidas nas herniações
descendentes pelo FM
 Fissura cerebelobulbar  posição rostral em relação a margem posterior do FM

38.  É o único nervo craniano que passa através do FM
 Composto de uma porção cranial  raízes saem do bulbo e se unem ao X e uma
porção espinhal  nascem do bulbo inferior e medula espinhal inferior.
 Ele cursa posterior a PAICA e a AV, superiormente torna-se anterior ao ligamento
denteado

41.  C1, C2 e C3: dividem em ramo dorsal e ventral.
 C1:
 Ramo dorsal  entre arco posterior do atlas e AV  triângulo suboccipital  m. reto
posteriores maior e menor da cabeça, oblíquos superior e inferior
 Ramo ventral  entre arco posterior do atlas e AV lateralmente a massa lateral do
atlas/medial a AV  m. reto lateral da cabeça
 AS RAÍZES DE C1 PENETRAM A DURA-MÁTER JUNTO COM A AV.
 C2 (entre arco posterior do atlas e lâmina do áxis):
 Divide-se em ramo dorsal e e ventral
 Ramo dorsal  vai inferiormente para inervar o m. oblíquor inferior divide em ramo medial
( forma o nervo occipital maior; inerva m. semi-espinhoso) e lateral (inerva esplênio,
longuíssimo).
 Ramo ventral  contribui com C3 para formar nervos occipital menor e auricular maior.

43.  Artéria vertebral
 Artéria espinhal posterior
 Artéria cerebelar inferior posterior
 Artéria espinhal anterior
 Artérias meníngeas

44.  3 segmentos:
 V1: da subclávia até entrada no forame transverso de C6
 V2: ascendente em relação ao forame transversos de 6 vértebras cervicais
 V3: do processo transverso de C1 até passagem para a dura-máter
 O segmento extradural origina as artérias meningea posterior e espinhal posterior e
raramente a artéria cerebelar inferior posterior.
Porção extradural

46.  Segmento intradural: bulbar lateral e anterior
 O nervo C1, artéria espinhal anterior e AV são mantidas unidas dentro do forame IV por
bandas durais fibrosas
 Está acima das raízes de C1 e anteriormente a artéria espinhal anterior, ao n. XI e ao
ligamento denteado
 Segmento bulbar lateral: do forame dural até o sulco pré-olivar
 Segmento bulbar anterior: vai do sulco pré-olivar ao sulco pontobulbar, para formar a
AB. Repousa no clivo. Geralmente está a frente ou entre as radículas do XII

48.  Origem externa a dura-máter, geralmente.
 Está incorporada ao mesmo túnel fibroso que a AV e o nervo suboccipital:
CUIDADO AO ABRIR A DURA-MÁTER DESSA REGIÁO
 Cursa posteriormente ao ligamento denteado e divide-se em dois ramos:
 Ascendente: cursa através do FM e irriga o corpo restiforme (pedúnculo cerebelar
inferior), tubérculo grácil e cuneiformes, raízes do nervo acessório, pléxo coróide.
 Descendente: irriga metade dorsal da medula espinhal cervical

50.  União de dois ramos recorrentes curtos (artérias ventrais anteriores) no segmento
bulbar anterior das AVs.
 Em 84% dos casos a junção desses dois ramos acontece próximos ao FM
 A artéria espinhal anterior percorre o fissura mediana anterior para irrigar o
bulbo e a medula cervical alta.

52.  Artéria meníngea posterior:
 Origina superfície posterior da AV (ao redor da massa de C1) curso tortuoso e
ascendente  borda posterior do FM  ascende próximo a foice do cerebelo e divide em
vários ramos que terminam na parte posterior da tenda e da foice cerebral.
 Ramo meníngeo anterior da AV:
 Superfície medial do segmento extradural da AV/ acima do forame transverso da 3
vertebra cervical  entra no FI entre 2º e 3º vértebras cervicais
 Ascende entre LLP e dura-máter
 Forma uma arco acima do ápice do odontóide e irriga dura-máter da região do clivus.

54.  Grupos extradurais
 Grupos intradurais/neurais
 Seios venosos durais

55.  Sistema da VJI e do plexo venoso vertebral
 VJI: originada da confluência do seio petroso inferior e seio sigmóide no forame
jugular.
 Plexo venoso da artéria vertebral no trígono  inúmeros canalículos que drenam
para os plexos vertebrais internos (canal vertebral, acima do arco de C1).
Comunicação entre os mesmos.
 Veia emissária condilar posterior : comunicação entre o plexo venoso vertebral e o
seio sigmóideo.
 Plexo venoso do canal do hipoglosso: conecta o plexo venoso basilar com o seio
marginal.

56.  Plexo venoso basilar : entre folhetos da dura-máter no clivo
 Inferiormente: seio marginal e o plexo venoso epidural
 Lateralmente: seios petrosos inferiores
 Superiormente: seios cavernosos
 Seio occipital: cursa na foice do cerebelo
 Inferiormente une-se ao seio sigmóide ou ao bulbo da jugular
 Seio marginal: localizado na borda do FM
 Anteriormente: comunica-se com o seio basilar no clivo.
 Posteriormente: une-se ao seio occipital
 Pode estar conectado ao seio sigmóide ou bulbo da jugular pelo plexo venoso do canal do
hipoglosso.

57.  Veia espinhal mediana anterior: cursa na fissura mediana anterior,
profundamente a artéria espinhal anterior
 Veia espinhal lateral anterior: cursa ao longo das raízes ventrais e une-se
superiormente a veia bulbar lateral anterior ( no sulco pré-olivar)
 Veia espinhal lateral posterior: cursa ao longo das raízes dorsais no sulco lateral
posterior da medula e continua com a veia bulbar lateral no sulco retro-olivar
 Veia espinhal mediana posterior: cursa ao longo do sulco mediano posterior,
continua superiormente com a veia bulbar mediana posterior
 Veias transversa bulbar e espinhal cruzam o bulbo e a medula espinhal em vários
níveis, conectando-os.