1. ĐƠN XIN TÍN DỤNG THUẾ CHO NHỮNG GIA ĐÌNH CÓ VIỆC LÀM SÔNG TAI SAN FRANCISCO
Xin điền các mẫu và gởi trả hoặc đem lại cho ngươi giup khai thuê khi ban nôp đơn khai thuế.
Để tải xuống thêm cac mâu đơn, xin thăm trang web www.workingfamiliescredit.org
THUẾ NIÊN KHÓA 2008
Han chot la ngày 15 tháng 4, 2009
B H S BAO G M: Thông tin và các Địa điểm của Chương trình • Đơn xin/Mẫu 4506-T • Ban thăm do
1

2. Request for Transcript of Tax Return
Form 4506-T Do not sign this form unless all applicable parts have been completed. B
(Rev. November 2007) Read the instructions on page 2.
Request may be rejected if the form is incomplete, illegible, or any OMB No. 1545-1872
Department of the Treasury Internal
Revenue Service required line was blank at the time of signature
TIP: Use new Form 4506-T to order a transcript or other return information free of charge. See the product list below. You can also call 1-800-829-1040 to order a transcript.
If you need a copy of your return, use Form 4506, Request for Copy of Tax Return. There is a fee to get a copy of your return.
1a Name shown on tax return. If a joint return, enter the name shown first. 1b First social security number on tax return or employer
identification number (see instructions)
– –
2a If a joint return, enter spouse’s name shown on tax return. 2b Second social security number if joint tax return
– –
3 Current name, address, (including apt., room, or suite no.), city, state, and ZIP
4 Address, (including apt., room, or suite no.), city, state, and ZIP code shown on the last return filed if different from line 3.
5 If the transcript or tax information is to be mailed to a third party (such as a mortgage company), enter the third party’s name, address, and telephone
number. The IRS has no control over what the third party does with the tax information.
City and County of San Francisco - HSA, WFC Program, P.O. Box 7988, San Francisco, CA 94120
415-557-6284
CAUTION: If a third party requires you to complete Form 4506-T, do not sign Form 4506-T if lines 6 and 9 are blank.
6 Transcript requested. Enter the tax form number here (1040, 1065, 1120, etc.) and check the appropriate box below. Enter only one tax form number per
request. _______________________
a Return transcript, which includes most of the line items of a tax return as filed with the IRS. Transcripts are only available for the following returns: Form
1040 series, Form 1065, Form 1120, Form 1120A, Form 1120H, Form 1120L, and Form 1120S. Return transcripts are available for the current year and
returns processed during the prior 3 processing years. Most requests will be processed within 10 business days . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b Account Transcript, which contains information on the financial status of the account, such as payments made on the account, penalty assessments, and
adjustments made by you or the IRS after the return was filed. Return information is limited to items such as tax liability and estimated tax payments. Account
transcripts are available for most returns. Most requests will be processed within 30 calendar days . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Record of Account, which is a combination of line item information and later adjustments to the account. Available for current year and 3 prior tax years.
Most requests will be processed within 30 calendar days . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 Verification of Nonfiling, which is proof from the IRS that you did not file a return for the year. Most requests will be processed within 10 business days . . . . . .
8 Form W-2, Form 1099 series, form 1098 series, or Form 5498 series transcript. The IRS can provide a transcript that includes data from these information
returns. State or local information is not included with the Form W-2 information. The IRS may be able to provide this transcript information for up to 10
years. Information for the current year is generally not available until the year after it is filed with the IRS. For example, W-2 information for 2003, filed in
2004, will not be available from the IRS until 2005. If you need W-2 information for retirement purposes, you should contact the Social Security
Administration at 1-800-772-1213. Most requests will be processed within 45 days . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAUTION: If you need a copy of Form W-2 or Form 1099, you should first contact the payer. To get a copy of the Form W-2 or
Form 1099 filed with your return, you must use Form 4506 and request a copy of your return, which includes all attachments.
9 Year or period requested. Enter the ending date of the year or period, using the mm/dd/yyyy format. If you are requesting more than four years or periods,
you must attach another Form 4506-T. For requests relating to quarterly tax returns, such as Form 941, you must enter each quarter or tax period separately.
12 / 31 / 2008 XX / XX / XXXX XX / XX / XXXX XX / XX / XXXX
Signature of taxpayer(s). I declare that I am either the taxpayer whose name is shown on line 1a or 2a, or a person authorized to obtain the tax information requested.
If the request applies to a joint return, either husband or wife must sign. If signed by a corporate officer, partner, guardian, tax matters partner, executor, reliever,
administrator, trustee, or party other than the taxpayer, I certify that I have the authority to execute Form 4506-T on behalf of the taxpayer.
Signature (see instructions) Date
Telephone number of taxpayer on line 1a or 2a
Title (if line 1a above is a corporation, partnership, estate or trust) - -
Spouse’s signature Date
For Privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice, see page 2. Cat. No. 37667N Form 4506-T (Rev. 11-2007)
4 4
2008 12/28 2

3. Thành phố và Quận hạt San Francisco
ĐƠN XIN TÍN DỤNG THUẾ CHO NHỮNG GIA ĐÌNH CÓ VIỆC LÀM SÔNG TAI SAN FRANCISCO
Một Chương trình của Thành phố và Quận hạt San Francisco
TÔI CÓ HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN KHÔNG? *Quyết định chung cuộc về sự hội đủ điều kiện sẽ do Thành phố và Quận hạt San Francisco ấn định, với thông tin cung cấp bởiSở Thuế vụ.
Xin tr l i nh ng câu d i đây đ quyêĭt đ nh s h i đ đi u ki n đ c tín d ng c a b n.
1. Tôi đang xin Tín dụng Thuế Lợi tức của liên bang Có Không
2. Tôi đã khai với thuế liên bang ít nhất một người con hôi đu điêu kiên la ngươi phu thuôc vao tôi thuôc diên:
Có Không
A) dưới 19 tuổi; B) dưới 24 tuổi và là sinh viên toàn thời gian; hoặc C) hoàn toàn mất năng lực vĩnh viễn
3. Tôi đang và cung đa là cư dân San Francisco khi khai thuế liên bang Có Không
N u b n đã tr l i CÓ cho t t c nh ng câu, xin hãy đi n m u này và m u 4506-T trang 2.
N u b n đã tr l i KHÔNG cho b t c câu trên này, xin hãy ng ng t i đây. Bạn không thể nộp xin khoan tin dung thuê nay.
HỌ: (XIN viết chư in HOA)
TÊN: (XIN viết chư in HOA) ĐỆM SỐ AN SINH XÃ HỘI:
— —
HỌ NGƯỜI PHỐI NGẪU: (Nếu khai thuê chung) TÊN NGƯỜI PHỐI NGẪU:
SỐ AN SINH XÃ HỘI NGƯỜI PHỐI NGẪU: SỐ ĐIỆN THOẠI: (KHÔNG BẮT BUỘC)
— — ( ) — —
ĐỊA CHỈ:
THÀNH PHỐ: TIỂU BANG: ZIP:
THANG, NGAY VA NĂM SINH (TT/NN/NNNN):
/ / ĐỊA CHỈ EMAIL (E-MAIL ADDRESS): ___________________________________________________
Bạn có thể nhận được tín dụng dưới hình thức chi phi u ho c chuy n th ng vào trng muŃc ngân hàng. Xin chọn lựa những hình
thức sau đây (xem chi tiết nơi mục chỉ dẫn):
Tôi muốn nhận chi phiếu Tôi muốn chuyển thẳng vào trương muc Tôi muốn chuyển thẳng vào trương
vang lai cua tôi muc tiêt kiêm cua tôi
Đê chuyên khoan trưc tiêp vao trương muc (Xin kèm theo một tờ chi phiếu đã hủy của trương muc liệt kê):
Số Lộ trình của Ngân hàng: Số trương muc:
Đánh dấu vào đây nếu bạn không mu n nhận thông tin từ Thành phố về những chương trình giúp đỡ các gia đình có việc làm khác
(thí dụ như Bảo hiểm Y tế Medi-Cal, Gia đình Khỏe mạnh (Healthy Families), Phiếu Thực phẩm)
Đánh dấu vào đây nếu bạn không mu n được liên lạc để giúp đánh giá sự thành công của chương trình này.
Xác minh
I Những thông tin cung cấp trong mẫu đơn này, theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, là thật và đúng. Tôi hiểu rằng Thành phố và Quận hạt
San Francisco sẽ kiểm tra thông tin qua trích lục khai thuê cua tôi đươc lưu trư tai Sở Thuế vụ.
I Tôi được biết rằng trợ cấp về Tín dụng Thuế cho các Gia đình có Việc làm có thể bị từ chối nếu bất cứ thông tin nào trong đơn này bị
phát hiện là không đúng sự thực hoặc bị bỏ trống không điền.
I Tôi hiểu rằng việc nhận trợ cấp tùy thuộc vào ngân khoan co đươc cua các quỹ.
/ /
Chữ ký Đương đơn Ngày
XIN HÃY ĐIỀN MẪU 4506-T Ở TRANG 2. 4 4
Xin đừng đính kèm bản chính hoặc bản sao tài liệu thuế 2008 12/28 3

4. BAN THĂM DÒ
I Bản thăm dò này là tự nguyện, nghĩa là quí vị không bắt buộc phải điền đầy đủ để nhận được tiền trợ cấp.
I Thông tin quí vị cung cấp sẽ giúp Thành Phố phục vụ quí vị tốt hơn.
I Câu trả lời của quí vị sẽ không ảnh hưởng đến tiêu chuẩn xét trợ cấp cho quí vị.
– –
Họ Tên Sáu số cuối trong Mã Bưu Cục
Số An Sinh Xã hội của quí vị (ZIP)
1. Làm sao quí vị biết được Chương Trình Tiền Phụ Trợ Tiểu Bang? (đánh dấu tất cả ô phù hợp)
Bạn bè hoặc người nhà Trường học của trẻ Đã xin năm ngoái TV Báo
Tại phòng soạn thuế Nơi làm việc Bảng Thông báo hay Muni Đài Tờ bướm hoặc bích chương
2. Quí vị soạn thuế liên bang năm nay ra sao? (đánh dấu một ô)
Đi đến HR Block, Jackson Hewitt, hoặc Liberty Tax Đi đến dịch vụ soạn thuế thương mại/ trả phí khác
Đi đến địa điểm soạn thuế miễn phí hoặc Sở Thuế Vụ Tự khai lấy hay Bạn bè/Gia đình giúp khai thuế miễn phí cho tôi
3. Quí vị có khai hoàn thuế năm ngoái không? (đánh dấu một ô)
Có, tôi đã khai thuế năm ngoái Không, tôi không khai thuế năm ngoái
4. Có bao nhiêu người lớn trong gia đình kể cả bạn (đánh dấu môt ô)
1 2 3 4 5 6 hoặc nhiều hơn
5. Có bao nhiêu trẻ em dưới 21 tuổi hiện đang sống với bạn (đánh dấu môt ô)
1 2 3 4 5 hoặc nhiều hơn
6. Cái nào miêu tả đúng nhất tình trạng việc làm của gia đình quí vị? (đánh dấu tất cả ô đúng)
Tôi đang đi làm (Những) người lớn khác trong gia đình tôi đang đi làm
Ngưới phối ngẫu/bạn đời tôi đang đi làm Ít nhất một đứa con của tôi đang đi làm
7. Đâu là thu nhập trung bình hàng tháng của gia đình quí vị 3 tháng vừa qua? (đánh dấu một ô)
Ít hơn $1100 $1100 – $1500 $1501 – $1900 $1901 – $2300
$2301 – $2700 $2701 – $3100 $3101 – $3500 $3501+
8. Có ai trong nhà quí vị đang thiếu bảo hiểm y tế không? (đánh dấu tất cả ô phù hợp)
Có, ít nhất một người lớn thiếu bảo hiểm y tế
Có, ít nhất một người dưới 21 tuổi thiếu bảo hiểm y tế
Không, nhà tôi ai cũng đang có bảo hiểm y tế
9. Hãy đánh dấu vào ô nào dưới đây đúng với quí vị. (đánh dấu tất cả ô đúng)
Tôi hiện có trương mục vãng lai Tôi hiện có thẻ tín dụng
Tôi hiện có thẻ ATM/ghi nợ Trong 3 tháng qua, Tôi đã dùng dịch vụ đổi chi phiếu lấy tiền mặt ít nhất một lần
Tôi chuyển khoản trực tiếp tại ngân hàng Trong 3 tháng qua, tôi vay lương ứng trước ít nhất một lần
Tôi hiện có trương muc tiết kiệm
10. Quí vị để dành được bao nhiêu tiền? (gồm tiền gửi ngân hàng, tiền mặt, hoặc các khoản đầu tư) (đánh dấu một ô)
Ít hơn $1000 $1001 – $2000 $2001 – $3000 $3001 +
11. Quí vị là người thuộc chủng tộc nào? (đánh dấu một ô)
Phi-Mỹ Trung Quốc Tây Ban Nha/La-tinh Cáp-ca/Da trắng Khác: _________________
12. Ngôn ngữ chủ đạo hoặc ưa dùng của quí vị là gì? (đánh dấu một ô)
Anh Tây Ban Quảng Đông Quan Thoại Việt Nam Phillippines Nga Khác: _________________________
Nha
13. Trình độ học vấn cao nhất quí vị đạt được là gì? (đánh dấu một ô)
Chưa tốt nghiệp Trung Học Bằng Tốt Nghiệp Trung Học hoặc GED Vài năm đại học
Bằng Cao Đẳng Bằng Cử Nhân Bằng Cao Học
14. Quí vị có sở hữu một xe hơi không? (đánh dấu một ô)
Có
Không Khoảng bao lâu một lần quí vị thấy mình cần đến xe hơi?
(ví dụ đi mua hàng, đi chơi cuối tuần, những nơi khác không có phương tiện công cộng) (đánh dấu một ô)
4 - 10 lần một năm Khoảng một hoặc hai lần một tháng Khoảng một lần/tuần Hầu như mỗi ngày
4

5. Thành phố và Quận hạt San Francisco
ĐƠN XIN TÍN DỤNG THUẾ CHO NHỮNG GIA ĐÌNH CÓ VIỆC LÀM SÔNG TAI SAN FRANCISCO
Một Chương trình của Thành phố và Quận hạt San Francisco
TÍN DỤNG CHO CÁC GIA ĐÌNH CÓ VIỆC LÀM LÀ GÌ?
Tín dụng cho các Gia đình có Việc làm là một sự cam kết của Thành phố San Francisco để giúp những gia đình có lợi tức
thấp giữ lại được thêm những gì họ làm ra. Những gia đình hội đủ điều kiện có thể nhận tín dụng $100 từ Thành phố ngoai
viêc nhân đươc Tín dụng Thuế Lợi tức Làm ra của liên bang (EITC), tùy theo ngân khoan co đươc cua cac quy. Tín dụng này
sẽ không được kể như lợi tức trong việc ấn định sự hội đủ điều kiện của phần lớn những chương trình trợ cấp công cộng.
CHỈ DẪN
B c 1: Ki m tra xem b n có h i đ đi u ki n
Bạn hội đủ điều kiện nếu đạt c b n tiêu chuẩn dưới đây:
1. Bạn làm ra ít hơn $42,000 trong năm 2008.
2. Bạn khai và đủ điều kiện đươc hương Tín dụng Thuế Lợi tức Làm ra của liên bang.
3. Bạn hiện khai với thuế liên bang có ít nhất một người con hôi đu điêu kiên la ngươi phu thuôc vao ban
thuôc diên: A) dưới 19 tuổi; B) dưới 24 tuổi và là sinh viên toàn thời gian; hoặc C) mất năng lực hoàn toàn
và vĩnh viễn.
4. Bạn sống tại San Francisco.
B c 2: Đi n đn
Điền đơn ở trang 2 và 3. B n ph i điêĬn đâĬy đuĵ và ký c hai trang.
Bạn có thể tự điền đơn hoặc nhờ người khai thuế làm hộ. Gọi 1-800-358-8832 hoặc 2-1-1 để được giúp điền
đơn, hoặc tìm danh sách những đia điêm giup khai thuê liêt kê ở trang 6.
B c 3: HaŃn choĭt nôŃp đn laĬ ngày 15 tháng T năm 2009.
Gởi đơn đã điền và ban thăm dò không bắt buộc về:
City and County of San Francisco - HSA
WFC Program
PO Box 7988
San Francisco, CA 94120
ho c đem lại Cơ quan Dịch vụ Nhân sinh (HSA), số 170 đường Otis, quây tiêp tân ở tầng một, hoặc bất cứ địa
điểm khai thuế miễn phí nào và bất cứ văn phòng HR Block nào ở San Francisco.
Đn xin ph i có d u bu đi n hoăŃc mang nôŃp trŃc tiêĭp không đŃc trêį hn ngày 15 tháng T năm 2009.
Xin đ ng đính kèm tài li u thu v i đn xin. Xin g i bu đi n ho c n p đn trong vòng 2 tu n t khi ký
đn.
B c 4: Nh n Tín d ng thuêĭ cho các Gia đình có Vi c làm vào tháng M i
Nếu đơn của bạn được chấp thuận, bạn sẽ nhận được chi phiếu $100 vào tháng Mười năm 2009, với điều kiện
ngân khoan con co đươc cua cac quy.
5

6. Thành phố và Quận hạt San Francisco
ĐƠN XIN TÍN DỤNG THUẾ CHO NHỮNG GIA ĐÌNH CÓ VIỆC LÀM SÔNG TAI SAN FRANCISCO
Một Chương trình cua Thành phố và Quận hạt San Francisco
Ban có thể tự điền đơn hoặc nhờ người khai thuế.
Đơn điền xong có thể gởi bưu điện như chỉ dẫn hoặc nộp tại:
• C quan D ch v Nhân sinh San Francisco, 170 đ ng Otis, QuâĬy Tiêĭp tân t ng M t
• Nh ng văn phòng HR BLOCK San Francisco
• Nh ng đ a đi m khai thu mi n phí San Francisco
NHỮNG ĐỊA ĐIỂM KHAI THUẾ MIỄN PHÍ* TẠI SAN FRANCISCO
XIN GỌI 1-800-358-8832 HOẶC 2-1-1 ĐỂ BIẾT GIỜ LÀM VIỆC * Cho những gia đình có
lợi tức ít hơn $45,000
ACORN (Excelsior) Federal Building SF AIDS Foundation
5319 Mission Street @ Allison Street 450 Golden Gate, 1st Floor Lobby One Sixth Street @ Market Street
Agape Community Center Glide Memorial Church Southeast Career Center –
378 18th Avenue @ Geary Boulevard 330 Ellis Street @ Taylor Street Southeast Community Facility
1800 Oakdale Avenue @
Arriba Juntos Goodwill Phelps Street
1850 Mission Street 1500 Mission Street
Spectrum Federal Credit Union
Asian Pacific American Homeless Prenatal 50 Beale Street
Community Center 2500 18th Street @ Potrero
2442 Bayshore Boulevard St. Mary's Senior Services
Jones Memorial United 450 Stanyan Street
Aquatic Park Senior Center Methodist Church
890 Beach Street 1975 Post Street @ Steiner St. Peter's Parish School
1249 Alabama Street @ 24th Street
Bayanihan Community Center Juma Ventures
1010 Mission Street, Suite B 131 Steuart Street, Suite 201 Stonestown YMCA
3150 20th Avenue
Bayview Hunters Point YMCA Northeast Community
1601 Lane Street Federal Credit Union Sunset Neighborhood
(CHINATOWN) Beacon Center
Boys Girls Club of SF, 1042 Grant Avenue @ Jackson Street, 3925 Noriega Street @ 46th Avenue
Columbia Park Unit 6th Floor
450 Guerrero Street @ 17th Street Tenderloin Community School
Northeast Community 627 Turk Street @ Van Ness Avenue
Burton High School VITA Federal Credit Union
400 Mansell Street @ Somerset (TENDERLOIN) The Women's Building
Street, Rm 228 288 Jones Street @ Eddy Street 3543 18th Street @ Valencia Street
Career Link - Civic Center, EDD OMI / Excelsior Beacon Center T.I.H.D.I.
801 Turk Street @ Franklin James Denman Middle School Treasure Island, Ship Shape Building
Seneca Avenue @ San Jose Avenue 497 Avenue I
Career Link - One Stop Center
3120 Mission Street @ Personal Assisted UC Hastings College of the Law
Cesar Chavez Street Employment Services 198 McAllister Street @ Hyde Street,
1235 Mission Street @ 8th Street 1st Floor
Chinese American Citizens ALNC
1044 Stockton Street Richmond Recreation Center Visitacion Valley Beacon Center
251 18th Avenue 520 Raymond Avenue
Chinese Newcomers Service
Center Salvation Army Chinatown Corps Visitacion Valley Community Center
777 Stockton Street @ 1450 Powell Street @ 66 Raymond Avenue @
Sacramento Street, #108 Broadway Street Bayshore Boulevard
Employment Information Center (EIC) San Francisco State University Wells Fargo, Bayview Hunters Point
170 Otis Street @ 13th Street 1600 Holloway Avenue 3801 3rd Street, Suite 116
6