1. Biologie
Règles de Prise en charge
et
Nomenclature des Actes de Biologie Médicale
(NABM)
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Biologie – Règles de prise en charge et NABM
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2. Règles de prise en charge
dans le secteur libéral
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3. Règles de prise en charge
Conditions générales
g
Examens de laboratoires
• Prescription détaillée
• LABM conventionné (article L.162-14 CSS)
• Actes inscrits à la N.A.B.M (article R.162-18 CSS)
• Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale
conforme à un modèle national
Avec inscription des codes des actes
Remarque :
Démarche d’accréditation des LBM (Loi de réforme de
la biologie médicale)
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4. Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur
g
Qui ?
• Sage femme
examens strictement nécessaires à l’exercice de
leur profession
• Chirurgien dentiste
soins en rapport avec l’art dentaire
• Médecin
tous les examens de biologie
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5. Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur
g
Convention nationale des médecins 2011 (Article 56)
• Prescription rédigée avec toute la précision
souhaitable
• Ordonnance distincte pour les examens de laboratoire
• Non-préimprimée
• Duplicata (Article 57)
g
Code de déontologie
g
Code de Sécurité Sociale
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6. Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur
g
Code de déontologie (Article R. 4127-8 du CSP)
• Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre
de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les
plus appropriées en la circonstance.
• Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale,
limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est
nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité
des soins.
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7. Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur
g
Code de Sécurité Sociale
• Article L.162-2
Liberté de prescription
• Article L.162-2-1
« Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et
prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et
de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie
compatible avec la qualité, la sécurité, et l’efficacité des
soins. »
• Article L. 612-13
« L’assuré a le libre choix entre les laboratoires agréés. »
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8. Règles de prise en charge
Maîtrise des dépenses
Accord de maîtrise triennal des dépenses de biologie médicale
(octobre 2013)
• Maîtrise médicalisée des volumes
→ pertinence de la prescription,
ex. vitamine D / recommandation HAS
• Taux annuel de progression des remboursements : + 0,25%
→ si dépassement : baisses tarifaires
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9. La Nomenclature des
Actes de Biologie Médicale
(NABM)
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10. Définition et fondement juridique de la NABM
Texte réglementaire qui constitue un catalogue des actes
et prestations de biologie médicale remboursés par
l’assurance maladie
Fondement légal :
article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale
liste des actes et prestations
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11. La NABM : un document complexe
Une liste arborescente et codifiée
Un cahier des charges
indications médicales - exigences techniques règles de non cumul et de plafonnement, ...
Un tarif
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12. Structure de la NABM
Première Partie : les dispositions générales
10 articles
Article 1er
:
Article 2
Article 3
Article 4
Article 5
Articles 6 & 6 bis
Article 7
Articles 9 & 10
:
:
:
:
:
:
:
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« La nomenclature s’impose aux
prescripteurs en ce qui concerne le
respect des indications médicales qui
conditionnent la prise en charge de
certains actes… »
codage
notation sur la feuille de soins
cotation minimale
entente préalable
suppléments
cotation des prélèvements
frais de déplacement
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13. Structure de la NABM
Deuxième Partie : les Chapitres
16 chapitres
963 actes différents
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14. Liste des chapitres
Chapitre
1er : Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques
Chapitre
2 : Actes de cytogénétique
Chapitre
3 : Procréation médicalement assistée (PMA)
Chapitre
4 : Spermiologie
Chapitre
5 : Hématologie
Chapitre
6 : Microbiologie
Chapitre
7 : Immunologie
Chapitre
8 : Virologie
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15. Liste des chapitres (suite)
Chapitre 10
: Hormonologie
Chapitre 11
: Enzymologie
Chapitre 12
: Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines
Chapitre 13
: Biochimie
Chapitre 14
: Médicaments et toxiques
Chapitre 16
: Tests d’amplification génique et d’hybridation
moléculaire (diagnostic prénatal exclu)
Chapitre 17
: Diagnostic prénatal
Chapitre 18
: Diagnostic biologique des maladies héréditaires
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16. Les actes de biologie médicale
Nombre = 963
Désignation
− libellé (exemple : ionogramme)
− code à 4 chiffres (exemple : 1609)
Valeur = lettre clé x coefficient (exemple : B 20)
Lettre clé B = 0,27 €
Précisions
− indications médicales
− conditions techniques de réalisation
− règles de non cumul et de plafonnement
− possibilité de réalisation à l’initiative du biologiste
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17. Quelques caractéristiques des actes de la NABM
L’entente préalable
− caryotype foetal
− spermiologie
Cf. diapo suivante
Indications médicales
− opposables au prescripteur
exemples : hémoglobine glyquée – marqueurs tumoraux
Conditions techniques de réalisation
− s’imposent aux biologistes
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18. Docteur Martial LOMBARD
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19. NABM : Indications médicales
Exemple : Caryotype foetal
Ces actes sont remboursables en présence de l’une des indications suivantes :
1. Âge de la femme supérieur ou égal à 38 ans à la date du prélèvement,
2. Anomalies chromosomiques parentales,
3. Antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal,
4. Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe,
5. Signes d’appel échographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus
démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin avéré,
anomalies de quantité de liquide amniotique,
6. Grossesse à risque de trisomie 21 fœtale égal ou supérieur à 1/250, le risque
ayant été estimé après dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels,
dont l’hCG.
Le motif de la prescription doit être indiqué par le prescripteur sur la demande d’entente
préalable.
Pour les indications prévues au 5° ci-dessus, le compte rendu de l’examen échographique est
joint à la demande d’entente préalable.
Pour les indications prévues au 6° ci-dessus, le compte rendu d’analyses du laboratoire défini
au sous-chapitre 17-06 doit être joint à la demande d’entente préalable.
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20. NABM : Indications médicales
Exemple : Marqueurs tumoraux
7321
Antigène CA 15.3
7323
Antigène CA 19.9
7325
Antigène CA 125
7327
Antigène carcino embryonnaire (ACE)
en suivi thérapeutique uniquement
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21. Je vous remercie
de votre attention
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