Surat pernyataan seseorang yang bersedia mencalonkan diri menjadi perangkat desa di Desa Tabing Rimbah, Kecamatan Madastana, Kabupaten Barito Kuala. Surat tersebut berisi nama, identitas, pekerjaan dan alamat lengkap orang tersebut serta pernyataan kesanggupannya untuk mencalonkan diri sebagai perangkat desa.

1. SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA
DESA TABING RIMBAH KECAMATAN MADASTANA
KABUPATEN BARITO KUALA
Yang bertanda tangan dibawah ini
N a m a : …………………………………………………….
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
perangkat desa, Desa Tabing Rimbah Kecamatan Mandastana, Kabupaten Barito Kuala.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di
gunakan sebagai syarat pendaftaran calon perangkat Desa Tabing Rimbah Kecamatan
Mandastana, Kabupaten Barito Kuala.
Tabing Rimbah, ……………………..2016
Yang membuat pernyataan
…………………..
Materai
Rp.6.000