Este documento descreve os mecanismos de ação e usos clínicos dos principais anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Aborda as considerações de enfermagem para pacientes que fazem uso destes medicamentos, incluindo possíveis efeitos adversos e contraindicações.
1. Anticoagulantes e
Antiagregantes plaquetários
Enfª R2 Christefany Régia
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares
Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência
Maio
2015
2. OBJETIVOS
• Descrever os mecanismos de ação dos medicamentos
anticoagulantes e antiagregante plaquetários;
• Abordar alguns cuidados de enfermagem para
pacientes que fazem uso destes medicamentos.
3. INTRODUÇÃO
É fundamental manter o sistema vascular
pérvio. Numerosas patologias arterial
(IAM, AVC e isquemia periférica) e
venosas (TVP e EP ) ocorrem em
consequencia de oclusões (Lesões
estenóticas) na vasculatura.
Em condições normais há um equilíbrio entre a formação de
um coágulo no sangue (hemostasia) e a decomposição desse
(fibrinólise)
4. Vasoconstrição Tampão Plaquetário Coagulação
Ativação de
plaquetas expõe a
glicoproteína
IIb/IIIa
(Receptor de
fibrinogênio)
Exposição possibilita
a adesão das
plaquetas
Forma o tampão
Lesão do vaso
Ativação das plaquetas
Liberação de substâncias vasoconstritoras
(Tromboxano A2, serotonina (5-HT) e
adenosina disfofato
5. Fármacos
• Dispõem-se de 3 tipos principais de fármacos para impedir ou
reduzir a formação de trombos:
Anticoagulantes, inibidores plaquetários e trombolíticos.
AntiplaquetáriosAnticoagulantes
7. Anticoagulantes
São utilizados no manejo das síndromes coronarianas agudas e
durante as intervenções coronorianas percutâneas para
anticoagulação profilática e terapêutica.
Heparinas HNF e HBPM
Inibidores diretos de
trombina
Bivalirudina, lepirudina, argatroban e
dabigatran.
Fondaparinux (Inibidor sintético do
fator Xa)
Antagonistas da Vitamina K
(Anticoagulantes orais)
Varfarina
8. Heparinas
• A heparina não-fracionada foi por muito anos a única opção dos
clínicos ao escolher um anticoagulante parenteral.
• Atualmente, porém, pode ser administradas formas mais seletivas
de heparina, designadas como heparinas de baixo peso molecular
(HBPMs).
9. Heparina não Fracionada (HNF)
Heparina não
Fracionada (HNF)
Mecanismo de
ação
Usos clínicos Efeitos adversos Contra-
indicações
monitoramento
Origem extraída do
pulmão bovino ou da
mucosa intestinal suína.
Heparina de alto peso
molecular é encontrada
nos mastócitos.
Em condições normais
ela é destruída
rapidamente e não é
detectada no plasma.
Inibe a trombina
(fator IIa) de forma
indireta, ligando-se
primeiramente a
antitrombina;
O grande tamanho
molecular da
heparina impede que
ele atrevesse, por isso
a admInistração é
parenteral.
Fármaco de
primeira linha para
anticoagulação em
pacientes com um
quadro agudo de
TVP ou EP
Ligação de forma
inespecífica às
proteínas
plasmáticas,
quando se liga as
proteínas não se
liga a trombina.
Antídoto (reversível):
Sulfato de protamina.
Protamina se liga a
heparina, o que diminui a
capacidade de ligação dela
a antitrombina III
Hemorragias, necrose de
pele nos locais de injeção,
osteoporose com uso
prolongado,
trombocitopenia grave e
reações de
hipersensibilidade.
Pode reações
anafiláticas.
Se já houver
possibilidade de
sangramento
10. Heparina não
Fracionada (HNF)
Considerações perioperatórias
Uso clínico facilmente monitorado pelo tempo de tromblopastina
parcial (TTPa) e pelo tempo de coagulação ativado.
Infusão prolongada pode resultar em redução na atividade da
antitrombina
Não bloqueia efetivamente a trombina que está ligada ao trombo
11. Heparina de baixo peso molecular
(HBPM)
Enoxaparina
(Clexane),
Dalteparina e
Ardeparina
Mecanismo de ação Usos clínicos
Efeitos
adversos
Contra-
indicações
monitoramento
HBPM são
fragmentos da HNF,
que possuem melhor
biodisponibilidade
que a HNF e produz
menor sensibilização
e ativação plaquetária
Há menor ligação inespecífica das
HBPMs, o que propicia umas
resposta mais previsível.
HBPM afeta principalmente o fator
Xa em relação a outros fatores de
coagulação.
Necessita de antitrombina para inibir
a trombina
Inibe o fator X ativado e trombina
Excreção renal necessitando de ajuste
de dose na presença de insuficiência
renal
Pode ser usado na
prevenção de TVP e EP,
e nas complicações
isquêmicas associadas
à angina instável e IAM
Sangramentos, e
osteoporose,
trombocitopenia,
reações cutâneas
(menos do que
HNF)
Não há necessidade de
um monitoramento
rotineiro.
Há testes específicos, que
monitora o a atividade do
fator Xa em pacientes do
IRenal, obesidade e
grávidas.
12. Heparina de baixo peso molecular
(HBPM)
Considerações Perioperatórias
TTPa é insensível as doses terapêuticas.
Deve ser considerada a análise dos níveis de antifator-Xa
Protamina pode reverter 60% do efeito da HBPM.
15. Contra-indicações à heparina devido a riscos hemorrágicos
• Hemofilia e todos os transtornos hemorrágicos
• Úlceras/sangramentos gastrointestinais
• Tromobocitopenia
• Cirurgias recentes do cérebro, medula espinhal ou olho
• Durante ou antes da realização de uma punção lombar ou bloqueio
anestésico regional
Vantagens das HBPMs em relação a HNF
• Podem ser usadas no domicílio (SC x IV)
• Relações dose-resposta previsíveis
• Maior biodisponibilidade
• Tempo de meia-vida mais longo
• Administração uma ou duas vezes ao dia
16. Inibidores diretos da trombina
Inibidores diretos da
trombina (bivalirudina,
lepirudina, argatroban e
dabigatran)
Mecanismo de ação Considerações
Perioperatórias
Bloqueia a capacidade da trombina de
converter fibrinogênio em fibrina, ativa os
fatores de coagulação XI, X, XII e
plaquetas.
Inibem trombina diretamente , Não
depende de ATIII
Não afeta função plaquetária
Não há antagonista direto
O uso contínuo aumenta o
risco de sangramento
perioperatório.
17. Inibidores diretos da trombina
Inibidores diretos da trombina
(bivalirudina, lepirudina, argatroban
e dabigatran)
Considerações Perioperatórias
Bivalirudina Inibidor direto da trombina mais utilizado
Meia-vida curta pode permitir o metabolismo da droga
em todos os pacientes exceto naqueles com
insuficiência renal
18. Fondaparinux
Fondaparinux
(Arixtra)
Mecanismo de ação Considerações
Perioperatórias
Alternativa
sintética à heparina
Pentassacarídeo inibidor sintético de
Xa (inibição indireta), ligação seletiva a
antitrombina
Meia- vida longa mais prevesvisível
que nos inibidores diretos da trombina
Dose fixa e administração subcutânea
Não é reversível com Protamina
Pode ocorrer sangramento
perioperatório, mas o risco é
menor que com a enoxaparina
19. Varfarina
Mecanismo de ação Usos clínicos Contra-indicações à
terapia com Varfarina
Contra-indicações
monitoramento/Reco
mendações suspensão
cirúrgica
Varfarina Antagonista da Vitamina K,
inibe a síntese dos fatores de
coagulação dependentes de
vitamina K(II, VII, IX e X).
Boa disponibilidade, rápida
absorção pelo trato
gastrointestinal
Tem meia-vida de 36 a 42
horas e circula ligada a
proteínas plasmáticas
(principalmente albumina),
acumula-se no fígado onde é
matabolizada.
• Tendências hemorrágicas
de qualquer tipo
• Doenças hepáticas ou
renais graves
• Alcoolismo crônico
• Deficiência de vitamina K
• Hipertensão Maligna
Em uma cirurgia de
emergência, a anticoagulação
oral deve ser neutralizada pela
infusão de complexo
protrombínico ou plasma
fresco congelado.
Antídoto - Doses adicionais de
vitamina K por via oral ou
intravenosa podem ser
administrados.
21. Escores para anticoagulação
• Todos os pacientes com FA devem ser avaliados riscos e
benefícios da anticoagulação.
• Criados para indicação de anticoagulação: CHADS2 e
CHA2DS2VASc
• Criados para avaliar contraindicações à anticoagulação:
HAS-BLED
• Lembrar que os escores de CHADS2 e CHA2DS2VASc não servem
para cientes com doença valvar ou miocárdio não compactado, pois
esses apresentam alto risco de evento tromboembólico e devem ser
anticoagulados sempre.
22. ESCORE CHADS2
C IC 1 ponto
H HAS 1 ponto
A Idade> ou = 75
anos
1 ponto
D DM 1 ponto
S AVC 2 pontos
• Pacientes com 0 ponto têm baixo risco de eventos tromboembólicos,
portanto não necessitam receber medicações antitrombóticas.
• Pacientes com 1 (no CHADS2) têm moderado risco, portanto podem
ser tanto anticoagulados com Varfarina ou antiagregados com AAS.
Considerar CHA2DS2VASc nesses casos.
• Se CHADS2> ou = 2, indicar ACO
23. ESCORE CHA2DS2VASc
C IC 1 ponto
H HAS 1 ponto
A Idade> ou = 75
anos
2 pontos
D DM 1 ponto
S AVC 2 ponto
V Doença Vascular 1 ponto
A Idade entre 65 e
74 anos
1 ponto
S Sexo feminino 1 ponto
Pacientes com 2 ou mais pontos pelo escore CHA2DS2VASc
têm alto risco, portanto devem ser anticoagulados, exceto se
houver contraindicação.
24. Escore HASBLED
H HAS 1 ponto
A Alteração hepática ou renal 1 ponto cada
S AVC 1 ponto
B Sangramento prévio 1 ponto
L Labilidade de Índice
Internacional Normalizado
(INR)
1 ponto
E Idade < ou = 65 anos 1 ponto
D Drogas que interfiram na
Varfarina ou uso de álcool
1 ponto cada
Anticoagulação repensada em pacientes
com 3 ou mais pontos. Se < 3 ACO
25. Antiagragrantes plaquetários
Salicilatos Acido Acetisalicílico (AAS)
Inidores de fosfodiesterase
(enzima que hidroliza o AMPc-
Adenosina monofosfato cíclico-
transformando AMP)
Dipiridamol e Cilostozol
Inibidores de ADP(Adenosina
difosfato)
Clopidogrel , Ticlopidina,
Prasugrel e Ticagrelor
Inibidores de Glicoproteína
IIb/IIIa
Abcimab, tirofiban e epibatide
26. Antiagragrantes plaquetários
• Embora interferir em fatores de coagulação seja uma abordagem à
prevenção de tromboses, o risco de hemorragias associadas aos
anticoagulantes tornou necessário o uso de fármacos com mecanismos
alternativos.
• O ácido acetil salicílico (AAS), os inibidores de fosfodiesterase e os
inibidores da glicoproteína (GP) IIB/IIA são benéficos no tratamento da
síndrome coronariana aguda e durante as intervenções
coronariana percutâneas.
• Embora o papel benéfico das medicações antiplaquetárias nas síndromes
coronarianas aguda tenha conhecido, o manejo perioperatório destas
medicações deve ser cauteloso uma vez que pode resultar em maior
sangramento cirúrgico e pior evolução pós-cirúrgica.
30. Antiagragrantes plaquetários
Mecanismo de ação Considerações
Perioperatórias
Clopidogrel Pré-droga que necessita de ativação
hepática
Caracterizado por início de ação lento
e efeito variável, sendo que 15% a 30%
dos pacientes têm resposta clínica
inadequada.
Pode estar associado associado com
maior risco de infecção após RM
A dose de 75mg e 600mg necessita de
cinco dias e oito horas, respctivamente
para inibição das plaquetas.
31. Antiagregantes plaquetários
Inibidores de
Glicoproteína
IIb/IIIa
Mecanismo de ação Uso clínico Efeitos adversos
Abciximab
(Reopro), Tirofiban
(Agrastat) e
Epitifibatide
(Integrilin)
Inibição do receptor GP IIb/IIIa
bloqueando a ligação o fibrinogênio e a
agregação plaquetária.
Tirofiban e epifibatide são inibidores
competitivos do receptor
Tirofiban e Epifibatide tem meia vida de
aproximadamente 2 horas.
Após administração, há pouca quantidade
de abciximab (Reopro), livre circulando
no plasma, mas grande quantidade de
Tirofiban (Agrastat) e Epifibatide
(Agrastat)é encontrada livre.
Assim a transfusão de plaquetas é uma
terapia efetiva para aumentar a população
de plaquetas com GPIIb/IIIa livres no caso
do uso de abciximab, mas não com a
terapia com tirofiban e epifibatide.
Usado principalmente
do tratamento de SCA e
prevenção de isquemia
cardíaca em pacientes
submetidos a
intervenções coronárias
percutâneas
A terapia com qualquer agente
inibidor da GPIIb/IIIA pode
resultar em sangramentos e
trombocitopenia.
32. Antiagragrantes plaquetários
Inidores de
fosfodiesterase
Mecanismo de
ação
Usos clínicos Efeitos adversos
Dipiridamol
E Cilostozol
Impedem a decomposição de
AMPc nas plaquetas, o que
ocasiona a diminuição da
atividade plaquetária pela
inibição da captação de
adenosina pelas hemácias ou
pela inibição da formação do
Tromboxano A2.
Dipiridamol pode ser
usado como adjuvante da
Varfarina na prevenção
de complicações
troboembólicas pós-
operatória associadas a
próteses valvares ou
combinadas com
aspirina na prevenção de
isquemias vasculares
cerebrais.
Cilostozol é usado no
tratento da claudicação
intermitente
Hipotensão e tonteira
associada.
Desconforto abdominal,
cefaleia e erupções cutâneas
33. Recomendações cirúrgicas
Anticoagulantes
HNF Varia de acordo com a instituição.
Recomenda-se suspensão de HNF 4 a 6
horas antes da cirurgia.
HBPM- Enoxaparina (Clexane)
Deve ser suspensa 24 horas antes de
cirurgia
Bivalirudina Deve ser suspensa>/= 3 horas antes da
cirurgia
Argatroban Suspensa 4h antes de cirurgia
Lepirudina Suspensa 10 h antes da cirurgia
Fondaparinux (Arixtra) Deve ser suspenso 24h antes da cirurgia
Varfarina (Marevan) Suspensa 5 dias antes da cirurgia
34. Recomendações cirúrgicas
Antiagregantes
AAS Manutenção do AAS até o momento da
cirurgia resulta em aumento do risco
mínimo para sangramento perioperatório e
transfusões.
Clopidrogrel (Plavix) Suspenso 5 a 7 dias antes da cirurgia
Ticagrelor (Brilinta) Não estabelecido. Estudos 72h
Prasugrel Suspenso pelo menos 7 dias antes da cirurgia
Abiximab (Reopro) Deve ser suspenso 12 a 24 horas antes da
cirurgia.
Tirofiban (Agrastat) e Epitifibatide
(Integrilin)
Devem ser suspensos 4 a 6 horas antes da
cirurgia.
35. Cuidados de Enfermagem
• Instruir pacientes e família sobre como tomar a medicação, não interromper o tratamento,
sempre na dose prescrita, objetivo da medicação, reações adversas, evitar outras drogas
sem prescrição, cuidados na gravidez, irritações gastrintestinais, cuidados na conservação;
• Cautela nas atividades que os exponham a acidentes;
• Atentar na retirada de dispositivos;
• Observar e avaliar sinais de eventos tromboembólicos e hemorrágicos;
• Rodízios nos lugares de aplicação parenterais;
• Escovas de dentes macias;
• Alimentação (Vitamina k);
• Instruir a comunicação do paciente aos demais profissionais sobre o uso da medicação.
36.
37. Referências
•AME. Dicionário de Administração de Medicamentos de
Enfermagem. Rio de Janeiro: EPUB, 2009.
•CARLOS, M. M. L.; FREITAS, P. D. F. S. Estudo da cascata de coagulação
sangüínea e seus valores de referência. Acta Veterinaria Brasílica, v.1, n.2,
p.49-55, 2007.
•GUYTON; HALL. Tratado de fisiologia médica. 9ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2008.
•KESTER , M. et al. Farmacologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
•ROBBINS, S. L ; CONTRAN, R.S. Fundamentos de Patologia, 7ed. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2006.
•SANTOS, E. C. L. et al. Manual de cardiologia Cardiopapers. São
Paulo: Editora Atheneu, 2013.
•SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de
enfermagem médico-cirúrgica. Volume III. 11ª edição. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
•TALLO, S. F. et al. Manuel de Perioperatório de cirurgia cardíaca da
AMIB. São Paulo: Editora Atheneu, 2012.
