Dokumen tersebut merupakan peraturan tentang bentuk dan susunan laporan dana jaminan bagi perusahaan asuransi, reasuransi, dan bank kustodian. Laporan tersebut berisi ringkasan perkembangan dan kecukupan dana jaminan serta rincian posisi akhir berupa deposito dan surat berharga negara.

1. DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGAWAS PASAR MODAL DAN LEMBAGA KEUANGAN
SALINAN
PERATURAN KETUA BADAN PENGAWAS PASAR MODAL
DAN LEMBAGA KEUANGAN
NOMOR: PER-10/BL/2008
TENTANG
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN DANA JAMINAN BAGI PERUSAHAAN
ASURANSI, PERUSAHAAN REASURANSI, DAN BANK KUSTODIAN
KETUA BADAN PENGAWAS PASAR MODAL
DAN LEMBAGA KEUANGAN,
Menimbang : Bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 37C ayat (3) dan Pasal
37D ayat (3) Peraturan Menteri Keuangan Nomor
158/PMK.010/2008 tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan
Menteri Keuangan Nomor 424/KMK.06/2003 tentang Kesehatan
Keuangan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi,
perlu ditetapkan Peraturan Ketua Badan Pengawas Pasar Modal
dan Lembaga Keuangan tentang Bentuk Dan Susunan Laporan
Dana Jaminan Bagi Perusahaan Asuransi, Perusahaan
Reasuransi, dan Bank Kustodian;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha
Perasuransian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1992 Nomor 13, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3467);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang
Penyelenggaraan Usaha Perasuransian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 120, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3506)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4856);
3. Keputusan Presiden Nomor 45/M Tahun 2006;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 158/PMK.010/2008
tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Menteri Keuangan
Nomor 424/KMK.06/2003 tentang Kesehatan Keuangan
Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 100/PMK.01/2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Keuangan
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri
Keuangan Nomor 149/PMK.01/2008;

2. DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGAWAS PASAR MODAL DAN LEMBAGA KEUANGAN
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KETUA BADAN PENGAWAS PASAR MODAL
DAN LEMBAGA KEUANGAN TENTANG BENTUK DAN
SUSUNAN LAPORAN DANA JAMINAN BAGI PERUSAHAAN
ASURANSI, PERUSAHAAN REASURANSI, DAN BANK
KUSTODIAN.
Pasal 1
Perusahaan Asuransi, Perusahaan Reasuransi dan Bank
Kustodian wajib menyampaikan laporan dana jaminan dalam
bentuk dokumen fisik (hard copy) dan format digital (soft copy).
Pasal 2
Bentuk dan susunan laporan dana jaminan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 adalah sebagai berikut:
a. untuk perusahaan asuransi jiwa adalah sebagaimana
Lampiran I Peraturan Ketua Badan Pengawas Pasar Modal
dan Lembaga Keuangan ini.
b. untuk perusahaan asuransi kerugian dan perusahaan
reasuransi adalah sebagaimana Lampiran II Peraturan Ketua
Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan ini.
c. untuk Bank Kustodian adalah sebagaimana Lampiran III
Peraturan Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga
Keuangan ini.
Pasal 3
Peraturan Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga
Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengumuman Peraturan Ketua Badan Pengawas Pasar Modal
dan Lembaga Keuangan ini dengan penempatannya dalam Berita
Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 30 Desember 2008
Ketua Badan Pengawas Pasar Modal
dan Lembaga Keuangan
ttd.
A. Fuad Rahmany
NIP 060063058
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Bagian Umum
ttd.
Prasetyo Wahyu Adi Suryo
NIP 060076008

3. LAMPIRAN I
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-1-
Kepada
Yth. KEPALA BIRO PERASURANSIAN
Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Departemen Keuangan
Gedung Sumitro Djojohadikusumo Lt. 16
Jl. Lapangan Banteng Timur 1-4
Jakarta – 10710
LAPORAN DANA JAMINAN
Perusahaan Asuransi Jiwa
Per …………./ Triwulan ………. Tahun ………..
………………………………………………………………………………………………..
(diisi nama dan alamat perusahaan)

4. LAMPIRAN I
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-2-
DAFTAR ISI
Halaman
I. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan
Kecukupan Dana Jaminan 1
II. Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan
a. Rincian Deposito 2
b. Rincian Surat Berharga Negara (SBN) 2

5. LAMPIRAN I
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-3-
I. RINGKASAN PERKEMBANGAN DANA JAMINAN DAN PERHITUNGAN
KECUKUPAN DANA JAMINAN
1. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan
Periode …………………..
No URAIAN Jumlah
1. Saldo Awal Dana Jaminan
2. Penempatan Dana Jaminan Baru
2a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
2b. Dana Jaminan dalam Bentuk SUN/Surat Berharga Lain
yang Diterbitkan Negara (SBN)
3. Total Penempatan Dana Jaminan Baru (2a + 2b)
4. Pencairan Dana Jaminan
4a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
4b. Dana Jaminan dalam Bentuk SUN/Surat Berharga Lain
yang Diterbitkan Negara (SBN)
5. Total pencairan Dana Jaminan (4a + 4b)
6. Saldo Akhir Dana Jaminan (1 + 3 – 5)
2. Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan
Per……………………..
No URAIAN Jumlah
1. Modal Sendiri Dipersyaratkan
2. Cadangan Premi Unit Link *
3. Cadangan Atas Premi yang Belum Merupakan Pendapatan*
4. Cadangan Premi Non Unit Link*
5. Batas Minimum Dana Jaminan I (20% x 1)
6. Batas Minimum Dana Jaminan II ((2% x 2) + (5% x (3 + 4))
7. Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan ( Nilai antara 5
dan 6 mana yang lebih besar)
8. Dana Jaminan Yang Dimiliki
9. Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan (8 - 7)
Catatan:
* Termasuk cadangan untuk produk asuransi syariah
Cadangan premi unit link, cadangan atas premi yang belum merupakan pendapatan dan cadangan premi non
unit link adalah jumlah sebagaimana disajikan dalam laporan keuangan tahunan terakhir yang telah diaudit
akuntan publik.
3. Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Triwulanan
Per …………………………
No URAIAN Jumlah
1. Modal Sendiri Dipersyaratkan
2. Cadangan Premi Unit Link Triwulan……… *
3. Cadangan Atas Premi yang Belum Merupakan Pendapatan
Triwulan ………….*
4. Cadangan Premi Non Unit Link Triwulan………..*
5. Batas Minimum Dana Jaminan I (20% x 1)
6. Batas Minimum Dana Jaminan II ((2% x 2) + (5% x (3 + 4))
7. Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan ( Nilai
antara 5 dan 6 mana yang lebih besar)
8. Dana Jaminan Yang Dimiliki
9. Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan (8 - 7)
Catatan:
* Termasuk cadangan untuk produk asuransi syariah
Halaman 1

6. LAMPIRAN I
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-4-
II. RINCIAN POSISI AKHIR DANA JAMINAN
PT ASURANSI …………………
Per (akhir bulan xxx tahun xxx)
A. Deposito
No. Nama Bank Mata Nomor Jumlah Kurs*) Jumlah Tanggal Tanggal
Kustodian Uang Bilyet Dalam Penerbitan/Rollover Jatuh
Rupiah terakhir Tempo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TOTAL DEPOSITO
Catatan:
*) 1 USD = Rp ..... (Menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal Laporan)
B. Surat Utang atau Surat Berharga Lain Yang Diterbitkan Negara (SBN)
No. Nama Bank Nomor Mata Nilai Kurs*) Nilai Nominal Tanggal Jatuh
Kustodian Seri Uang Nominal Dalam Rupiah Tempo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TOTAL SBN
Catatan:
*) 1 USD = Rp ..... (Menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal Laporan)
Halaman 2

7. LAMPIRAN II
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
Kepada
Yth. KEPALA BIRO PERASURANSIAN
Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Departemen Keuangan
Gedung Sumitro Djojohadikusumo Lt. 16
Jl. Lapangan Banteng Timur 1-4
Jakarta – 10710
LAPORAN DANA JAMINAN
Perusahaan Asuransi Kerugian dan Perusahaan Reasuransi
Per …………./ Triwulan ………. Tahun ………..
………………………………………………………………………………………………..
(diisi nama dan alamat perusahaan)

8. LAMPIRAN II
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-2-
DAFTAR ISI
Halaman
I. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan
Kecukupan Dana Jaminan 1
II. Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan
a. Rincian Deposito 2
b. Rincian Surat Berharga Negara (SBN) 2

9. LAMPIRAN II
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-3-
I. RINGKASAN PERKEMBANGAN DANA JAMINAN DAN PERHITUNGAN
KECUKUPAN DANA JAMINAN
1. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan
Periode …………………..
No URAIAN Jumlah
1. Saldo Awal Dana Jaminan
2. Penempatan Dana Jaminan Baru
2a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
2b. Dana Jaminan dalam Bentuk SUN/Surat Berharga Lain
yang Diterbitkan Negara (SBN)
3. Total Penempatan Dana Jaminan Baru (2a + 2b)
4. Pencairan Dana Jaminan
4a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito
4b. Dana Jaminan dalam Bentuk SUN/Surat Berharga Lain
yang Diterbitkan Negara (SBN)
5. Total pencairan Dana Jaminan (4a + 4b)
6. Saldo Akhir Dana Jaminan (1 + 3 – 5)
2. Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan
Per……………………..
No URAIAN Jumlah
1. Modal Sendiri Dipersyaratkan
2. Jumlah premi neto *)
3. Jumlah Premi reasuransi *)
4. Batas Minimum Dana Jaminan I (20% x 1)
5. Batas Minimum Dana Jaminan II ((1% x 2) + (0,25% x 3 ))
6. Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan ( Nilai antara 4
dan 5 mana yang lebih besar)
7. Dana Jaminan Yang Dimiliki
8. Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan (7 - 6)
Catatan:
* Termasuk premi neto dan premi reasuransi produk asuransi syariah
Jumlah premi neto dan premi reasuransi adalah jumlah sebagaimana disajikan dalam laporan
keuangan tahunan terakhir yang telah diaudit akuntan publik
Halaman 1

10. LAMPIRAN II
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-4-
II. RINCIAN POSISI AKHIR DANA JAMINAN
PT ASURANSI …………………
Per (akhir bulan xxx tahun xxx)
A. Deposito
No. Nama Bank Mata Nomor Jumlah Kurs*) Jumlah Tanggal Tanggal
Kustodian Uang Bilyet Dalam Penerbitan/Rollover Jatuh
Rupiah terakhir Tempo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TOTAL DEPOSITO
Catatan:
*) 1 USD = Rp ..... (Menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal Laporan)
B. Surat Utang atau Surat Berharga Lain Yang Diterbitkan Negara (SBN)
No. Nama Bank Nomor Mata Nilai Kurs*) Nilai Nominal Tanggal Jatuh
Kustodian Seri Uang Nominal Dalam Rupiah Tempo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TOTAL SBN
Catatan:
*) 1 USD = Rp ..... (Menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal Laporan)
Halaman 2

11. LAMPIRAN III
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
Kepada
Yth. KEPALA BIRO PERASURANSIAN
Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Departemen Keuangan
Gedung Sumitro Djojohadikusumo Lt. 16
Jl. Lapangan Banteng Timur 1-4
Jakarta – 10710
LAPORAN DANA JAMINAN PERUSAHAAN ASURANSI/REASURANSI
PT BANK KUSTODIAN …………….
Per …………./ Bulan ………. Tahun ………..
………………………………………………………………………………………………..
(diisi nama dan alamat Bank Kustodian)

12. LAMPIRAN III
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-2-
DAFTAR ISI
Halaman
1
I. Ringkasan Dana Jaminan
II. Rincian Dana Jaminan Per Perusahaan Asuransi/Reasuransi
a. Deposito 2
b. Rincian Surat Berharga Negara (SBN) 2

13. LAMPIRAN III
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-3-
I. RINGKASAN DANA JAMINAN
Per (akhir bulan xxx tahun xxx)
Surat Utang atau Surat
Nama Perusahaan
No. Deposito Berharga Lain yang Total
Asuransi/Reasuransi
Diterbitkan Negara (SBN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
TOTAL
Halaman 1

14. LAMPIRAN III
Peraturan Ketua Bapepam dan LK
Nomor : PER-10/BL/2008
Tanggal : 30 Desember 2008
-4-
II. RINCIAN DANA JAMINAN
PT Asuransi/Reasuransi XXX
Per (akhir bulan xx tahun xxxx)
A. Deposito
No. Nama Bank Mata Nomor Nilai Nominal Nilai Nominal Tanggal Jatuh
Penerbit Uang Bilyet Dalam Rupiah Tempo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TOTAL DEPOSITO
B. Surat Utang atau Surat Berharga Lain Yang Diterbitkan Negara (SBN)
No. Nomor Seri Mata Nilai Nominal Nominal Tanggal Jatuh
Uang Dalam Rupiah Tempo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TOTAL SBN
Halaman 2