Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus . AMERICAN GERIATRICS SOCIETY GUIDELINES 2013

1. GUIDELINES FOR IMPROVING THE CARE OF OLDER
ADULTS WITH DIABETES MELLITUS
Diretrizes para a melhoria dos cuidados
de Idosos com Diabetes Mellitus:
Atualização 2013
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY GUIDELINES
2013

2. APRESENTAÇÃO
GRUPO:D
• RODRIGO RIRO
• ANDRE FERRAZ
• MAURICIO FAGNER
• CLEIDINARIA MALTA
ORIENTAÇÃO
• PROF.WELMA
2014/NOVEMBRO

3. JUSTIFICATIVA
• 10,9 milhões de pessoas >/= 65 anos têm DM;
• Idosos com DM > risco de morte prematura , doença cardíaca coronária
e AVC;
• > prevalência de incapacidade física, incapacidade e fragilidade; pior
qualidade de vida;
• Outras comorbidades: HAS ou dislipidemia;

4. JUSTIFICATIVA
• As síndromes geriátricas podem interferir nas atividades de
autocuidado e contribuir para a perda da independência e fragilidade;
• Identificação e manejo dessas síndromes por prestadores de
cuidados primários podem melhorar o manejo do DM e ajudar
individualização das metas de tratamento

5. JUSTIFICATIVA
• Deve-se levar em conta as comorbidades do paciente, estado
funcional e a expectativa de vida para individualizar as metas do
controle glicêmico;

6. OBJETIVO
• Atualizar as orientações para melhorar o atendimento do idoso com
DM;
• Recomendações baseadas em evidências individualizadas para
adultos com DM >/=65 anos;

7. CUIDADOS CENTRADOS NO PACIENTE E METAS
INDIVIDUALIZADAS
• O cuidado de idosos com DM é complexo e heterogêneo, devido ao
risco de síndromes geriátricas e variação na expectativa de vida,
comorbidades, estado de saúde, e as escolhas pessoais do cuidador
relacionadas com assistência médica.
• Controle mais rígido de glicemia e PA não se aplica a muitos dos idosos
com DM.
• Muitos dos que tem expectativa de vida limitada não podem se
beneficiar de cuidados intensivos.

8. CUIDADOS CENTRADOS NO PACIENTE E
METAS INDIVIDUALIZADAS
Metas de atendimento:
1. controle da hiperglicemia e seus sintomas;
2. prevenção, avaliação e tratamento de complicações macro e
microvasculares do DM;
3. educação e apoio no auto manejo do DM;
4. manutenção ou melhoria do estado geral de saúde;

9. CUIDADOS CENTRADOS NO PACIENTE E METAS
INDIVIDUALIZADAS
• A reavaliação regular dos objetivos do tratamento e competências do
manejo é essencial porque estado funcional e cognitivo pode mudar ao
longo de curtos períodos de tempo;
• Ensaios clínicos demonstraram que cerca de 8 anos são necessários
antes que os benefícios do controle glicêmico reflitam numa redução de
complicações microvasculares; 2-3 anos com um melhor controle da PA
e lípides;

10. CUIDADOS CENTRADOS NO PACIENTE E METAS
INDIVIDUALIZADAS
• Associação entre controle glicêmico moderado e melhora da
cicatrização de feridas, redução de sintomas associados com hiperglicemia
e, possivelmente, a maximização da função cognitiva;
• Regime de tratamento complicados, caros ou desconfortáveis pode causar
efeitos colaterais deletérios, redução na adesão e no bem-estar geral.
• Efeitos sobre a qualidade de vida devem ser levados em consideração em
qualquer plano de tratamento.;

11. • Deve-se priorizar objetivos terapêuticos para melhorar a qualidade de
vida, tratar os sintomas associados com DM e abordar síndromes
geriátricas comuns (polifarmácia, depressão, incontinência urinária e
quedas incapacitantes);
• Componentes do cuidado DM:
1. controle da PA,
2. lipídios e glicemia;
3. cessação do tabagismo;
4. cuidado adequado como olhos e com os pés;
5. prevenção e manejo da nefropatia;

12. ALTERAÇÕES DESDE OS GUIDELINES
2003
• Já não é recomendando AAS para a prevenção primária de DCV. Mais estudos
são necessários para esclarecer o seu papel nos idosos com DM.
• Ênfase renovada no tratamento das dislipidemias com estatinas, mas não nos
níveis alvo.
• Recomendações de controle glicêmico continuam a ser adaptadas para carga de
comorbidades, estado funcional e expectativa de vida.
• O aumento da evidência da importância da modificação do estilo de vida.

13. ALTERAÇÕES DESDE OS GUIDELINES
2003
• Inclusão de síndromes geriátricas específicas que quando detectadas
ajudam com a melhoria da assistência ao DM;
• A maioria das recomendações para triagem de síndromes geriátricas
tratáveis comuns em idosos com DM continuam a ser baseadas na
opinião de especialistas;

14. ALTERAÇÕES DESDE OS GUIDELINES
2003
• Depressão
• Polifarmácia
• Declínio cognitivo
• Incontinência urinária
• Quedas incapacitantes
• Dor persistente

15. ORIENTAÇÕES
1. Estabelecer metas específicas de atendimento para idosos com DM.
2. Identificados e documentados: HAS, hiperlipidemia, hiperglicemia, transtorno
de humor e síndromes geriátricas.
3. Quando as metas de atendimento não estão sendo atendidas.
4. Avaliar as preferências do paciente e do cuidador para manter cuidados
simples e baratos.
5. O médico deve considerar o encaminhamento a um especialista com
experiência no atendimento de idosos.

16. Aspirina
• Todo idoso com DM e doença cardiovascular conhecida: terapia com
aspirina (81-325 mg / dia) é recomendada, exceto se contra-indicada
ou se uso de outra terapia anticoagulante. (IA)
• Indicação para prevenção secundária de eventos cardiovasculares.
• Não há evidências suficientes para recomendar o uso de aspirina
para a prevenção primária de DCV.

17. Tabagismo
• Idosos com DM que fumam devem ser aconselhados a cessar o
tabagismo. (IIA).
• Pessoas fumantes com DM têm um risco maior do que os não-fumantes
de morbidade e mortalidade prematura.
• Com 2-3 anos de cessação do tabagismo o risco de doença
cardíaca coronariana de ex-fumante e de pessoas que nunca
fumaram são semelhantes.

18. Hipertensão
• Idoso com DM e HAS deve manter PA inferior a 140/90 mmHg, se for
tolerada. (IA).
• Há dano potencial na redução da PA sistólica para índices menores
que 120 mmHg em idosos com DM tipo 2. (1B)
• Ação de Controle de Risco Cardiovascular em Diabetes (ACCORD).
Estudo comparou os benefícios cardiovasculares de dois segmentos:
PAS <120 mmHg versus <140 mmHg em pacientes com DM.

19. Hipertensão
• A severidade da elevação da PA deve influenciar a urgência de iniciar a
terapia.
• Em idosos com DM e HA deve ser oferecida uma intervenção terapêutica
para diminuir a PA:
1. Dentro de 3 meses se a PA sistólica de 140-160 mmHg ou PA diastólica
de 90 a 100 mmHg
2. Dentro de um mês se a PA for maior que 160/100 mmHg (IIIB)

20. Medicação
• Idosos com DM que estão tomando um inibidor da ECA ou BRA:
1. Deve ter função renal e potássio monitorizados: após cerca de 1 a 2 semanas
após o início da terapia, quando houve aumento de dose e, pelo menos,
anualmente. (IIIA).
• IECA foi associado com uma redução na função renal e o desenvolvimento de
hipercalemia em idosos portadores de DM.
• IECAs e os BRAs têm sido mais eficazes do que os BCC na redução eventos
cardiovasculares.
• IECA, BRA, beta bloqueadores, diuréticos demonstraram uma redução
semelhante na morbidade e mortalidade cardiovascular.

21. Medicação
• Idosos com DM em uso de diuréticos tiazídicos deve ter eletrólitos
verificados:
1. Após cerca de 1 a 2 semanas após o início da terapia, com cada
aumento da dosagem, e pelo menos anualmente. (IIIA)

22. Controle glicêmico
• Alvo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) em idosos:
1. Deve ser de 7,5% a 8%.
2. HbA1c entre 7% e 7,5% pode ser apropriado se puder ser conseguida com segurança
em idosos saudáveis.
3. Metas de HbA1c superiores a 8-9% são apropriadas para idosos com múltiplas
comorbidades e com expectativa de vida limitada (1A evidências para HbA1c 7-8%, e IIA
para 8-9%).
4. HbA1c maior que 9% geralmente não é associada com sintomas de hiperglicemia. No
entanto, a experiência clínica indica que pacientes com HbA1c muito alta tem maior risco
de glicosúria, infecção, má cicatrização de feridas e coma hiperosmolar.

23. Monitorização
• Idosos com DM, cujas metas individuais não estão sendo atendidas,
devem ter seus níveis de HbA1c medidos:
1. Pelo menos a cada 6 meses e mais freqüentemente quando
necessário ou indicado.
2. Para idosos com HbA1c estável ao longo de vários anos, a
medição a cada 12 meses, podem ser apropriada. (IIIB).

24. Monitorização
• Cronograma para a auto-monitorização da glicemia deve ser considerada:
1. Dependendo de habilidades funcionais e cognitivas do idoso e cuidador.
2. A programação deve basear-se nos objetivos do cuidado, níveis de
HbA1c alvo, o potencial de modificar a terapia e risco de hipoglicemia.
(IIIB).
3. A auto-monitorização está bem estabelecida para portadores de DM-1 e
para DM-2 em uso de insulina.

25. Monitorização
• O plano de gestão para os idosos com DM com hipoglicemia grave
ou frequentes deve ser avaliado:
1. O paciente deve ser referenciado a um endocrinologista.
2. O indivíduo e seu cuidador devem ter contatos mais frequentes
com a equipe de saúde, enquanto a terapia está sendo
reajustada (IIIB).

26. MEDICAÇÕES

27. Hipoglicemiantes
• O antidiabético oral de primeira linha para idosos é a metformina que deve ser prescrita
em combinação com a mudança no estilo de vida a menos que a mesma seja contra-indicada.
(IA)
• Vantagens: Boa eficácia e baixo risco de gerar hipoglicemia, diminuição de eventos
cardiovasculares.
• Dois grandes estudos (350 mil pcts): metformina x sulfonilureias (20-30% de aumento no risco de
eventos cardiovasculares, maior risco para hipoglicemia).
• A Glibenclamida geralmente não deve ser prescrita para idosos com DM tipo 2, devido ao seu alto
risco de hipoglicemia.
• Poucos estudos sobre o tratamento com novos agentes em idosos (por exemplo Exenatide,
saxagliptina e sitagliptina).

28. Hipoglicemiantes
• Utilize a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) ao invés de
níveis de creatinina sérica para orientar uso metformina.
Especificamente, não use metformina em doentes com uma taxa de
filtração glomerular inferior a 30 mL / min por 1,73 m2.
• Para pacientes com uma taxa de filtração glomerular entre 30 e 60
mL / min por 1,73 m2. Verificar a função renal mais freqüentemente e
utilizar dosagens mais baixas. (IIB)

29. Medicações
• O risco de acidose lática é a grande preocupação para o uso da
metformina.
• Daí surgiram recomendações que a metformina devia ser suspensa em
homens com creatinina sérica ≥1.5 mg /dl e nas mulheres com creatinina
sérica ≥1.4 mg/dL.
• Dados recentes sugerem que o risco de acidose láctica com a metformina
é extremamente baixo (recente revisão Cochrane concluiu que a
metformina não têm uma maior taxa de acidose láctica que pacientes em
uso de outros medicamentos ou placebo).

30. Lipídeos
Recomendações gerais
• 1 - Para idosos com DM e dislipidemia, devem ser feitos esforços para
corrigir perfil lipídico considerando anormalidades no estado geral de
saúde do paciente. (IA)
• Estudos sugerem que risco para IM é semelhante entre pacientes com DM sem IM
prévio e paciente sem DM com evento prévio.
• Evidências apontam para o uso de agentes hipolipemiantes, particularmente
estatinas, em idosos, que são <75 anos de idade com DM.
• Vários estudos apontam que uma redução do LDL-colesterol reduz o risco de
eventos cardiovasculares em idosos ou pessoas com DM.

31. Lipídeos
• Os efeitos benéficos da redução de lípidos têm sido vista
principalmente com inibidores da HMG-CoA (estatinas).
• Estudos tem apontado para diminuição de eventos cardiovasculares em
jovens e idosos (>65a).

32. Lipídeos
• A terapia farmacológica com uma estatina é recomendada em adição à
terapia nutricional e médica e o aumento da atividade física, são estas
medidas importantes a menos que contra-indicada ou não é tolerada. (1B)
• Fundamental reduzir o LDL-colesterol
• Monoterapia com Estatinas (terapia de combinação estatina e niacina ou
fenofibrato não é suportada).
• Estudo comparativo risco de evento cardiovascular Estatina x Estatina +
Fenofibrato

33. Lipídios
• A terapia de nutrição médica (MNT), aumento da atividade física e perda
de peso também foram mostrados a desempenhar um papel na melhoria
perfis de risco cardiovascular em idosos com DM.
• Recomenda-se que as metas de HDL e triglicerídeos sejam consistentes
com as recomendações da ADA de HDL> 40 mg / dL em homens, HDL> 50
mg / dL em mulheres e triglicérides <150 mg / dL (ADA 2013).

34. Lipídios
• Especialistas chegaram ao que consenso e sugerem que pessoas com
valores lipídicos de baixo risco (LDL <100 mg / dL; HDL> 50 mg / dL,
triglicerídeos <150 mg / dL) em uma avaliação inicial pode ter lipídios
verificados a cada dois anos;
• Na maioria das pessoas com DM, a medição de um perfil lipídico em jejum
é recomendado pelo menos anualmente e mais frequentemente se as
metas não estão sendo atendidas.

35. Lipídeos
• Idosos com DM que são recém-prescritos uma estatina deve ter nível
alanina aminotransferase medidos antes que tratamento com o novo
medicamento comece e como clinicamente indicado posteriormente. (IIIB).
• Os ensaios clínicos sugerem que o uso de estatinas está associado ao aumento
das transaminases hepáticas em alguns pacientes (poucos estudos e
controverso).
• Não há evidência de ensaio clínico que suporte a monitorização das enzimas
hepáticas.

36. CUIDADOS: OLHOS,
RINS E PÉS

37. Cuidado com os Olhos
• 1. Idosos com novos casos de DM devem ter uma triagem inicial
de exame de fundo de olho com fundoscopia realizada por um
oftalmologista. (IB)
• Dois ensaios clínicos randomizados grandes têm demonstrado que a
detecção precoce e tratamento da retinopatia diabética reduz progressão
da doença ocular diabética e perda visual (avaliação por oftalmo aumenta
sensib).

38. Cuidado com os Olhos
• 2. Idosos com DM e que estão em alto risco de doença ocular (sintomas de
presente doença ocular; evidência de retinopatia, glaucoma ou catarata em um
exame inicial de olhos dilatados ou posterior exames durante os dois anos
anteriores; HbA1c ≥ 8,0%; DM tipo 1; ou pressão arterial ≥140 / 90 mmHg) no
exame prévio devem ter um exame de fundo de olho triagem realizada por
um oftalmologista especialista com formação em fundoscopia pelo menos
anualmente.
• Pessoas com menor risco ou após um ou mais exames normais do olho pode ter
um exame de fundo de olho pelo menos a cada dois anos. (IIB)
3. fatores evitam progressão da retinopatia: controle da PA, Controle
glicemico, tratamento de dislipedemia também é favorável.

39. Cuidados com os pés
• 1. Idosos com DM devem ter um exame cuidadoso do pé, pelo menos
anualmente para verificar a integridade da pele e para determinar se há perda
de sensibilidade ou diminuição da perfusão e mais freqüentemente se houver é
evidência de qualquer destes achados. (IIIA)
• Estudos estimam que até 50% dos pacientes idosos com DM tipo 2 tem um ou mais fatores de
risco para o pé com ulceração.
• Exames regulares no pé, permite a identificação da neuropatia diabética e lesões e
podem, por sua vez, prevenir a progressão para úlceras e amputação.
• Não existe intervalo bem definido para avaliação (a maioria das recomendações remetem a
avaliar em toda visita ambulatorial).

40. Screening para Nefropatia
• 1. Um teste para a presença de albuminúria deve ser realizada em
pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Depois da triagem
inicial e na ausência de anteriormente demonstrado macro ou
microalbuminúria, um teste para a presença de microalbuminúria devem ser
realizados anualmente. (IIIA)
• Há pouca evidência apoiando a seleção anual de microalbuminúria. Isso é
especialmente verdade em adultos mais velhos com expectativa de vida limitada.
Se um indivíduo está a tomar um inibidor de ACE ou ARB, não há necessidade de
triagem.

41. Diabetes: Educação e Apoio
• 1. As pessoas com DM e, se necessário, familiares e cuidadores devem
receber educação em diabetes, auto-gestão e apoio com reavaliação e
reforço periodicamente conforme necessário. (IA)
• intervenções multidisciplinares que oferecem educação sobre o uso de
medicamentos, monitoramento e reconhecimento de hipo e hiperglicemia pode
melhorar significativamente o controle glicêmico.
• Os adultos mais velhos que participam de educação em diabetes são mais
propensos a seguir as recomendações de tratamento e gerar menores custos.

42. Diabetes: Educação e Apoio
• 2 - A técnica de auto-monitoramento dos níveis glicêmicos de idosos com DM
deve ser rotineiramente analisados. (IIIB)
• 3 - Idosos com DM e cognição normal e estado funcional deve realizar pelo
menos 150 minutos por semana de atividade física aeróbica de intensidade
moderada. (IA) A menos que existam contra-indicações, idosos com DM devem
ser aconselhados a realizar exercicios aeróbico e de resistência para o melhor
de sua capacidade, sob a direcionamento de seu médico. (IA)
• atividade física pelo menos 3 dias / semana.
• Contribui para controle glicêmico, diminuição do peso e perfil lipídico e melhora fisica.

43. Diabetes: Educação e Apoio
• 4 - Idosos com DM devem ser avaliados regularmente para a dieta e o
estado nutricional e, se adequado, deve ser oferecido encaminhamento
para terapia de nutrição médica culturalmente apropriada (MNT) e
aconselhados sobre o conteúdo de sua dieta (por exemplo, a ingestão de
alimentos ricos em colesterol e apropriado ingestão de hidratos de carbono) e
sobre os potenciais benefícios de redução de peso. (IA)
• O planejamento da refeição deve ser baseada em um plano personalizado desenvolvido em
colaboração entre o paciente e o nutricionista (respeitar peculiaridades do pct)
• A opinião dos especialistas sugere que a perda de peso deve ser feito com supervisão médica (nem
sempre a perda de peso é adequada em idosos).

44. Diabetes: Educação e Apoio
• 5 -Idosos com DM (e cuidador) que são prescritos um novo
medicamento devem receber educação sobre o propósito da droga,
como tomá-lo, e os efeitos colaterais comuns e importantes reações
adversas, com reavaliação e reforço, se necessário. (IA)
• Impacto significativo sobre a adesão à medicação e outros
comportamentos de auto-gestão.
• Dificuldade de compreensão das bulas e falta de informações importantes
nas mesmas.
• Em um estudo, foram feitas entrevistas com 325 idosos e revelou que
39% não sabiam ler seus rótulos de medicamentos e 67% não
compreender totalmente as etiquetas.

45. Diabetes: Educação e Apoio
• 6 - Idosos com DM e cuidador devem receber educação sobre fatores
de risco para úlceras do pé e amputação. Capacidade física para fornecer
cuidados adequados com os pés devem ser avaliados, com reavaliação e
reforço periodicamente, conforme necessário. (IB).
• Idosos muitas vezes tem dificuldade para cuidados com os pés (prejuízo cognitivo,
comprometimento visual, osteoartrite e outras limitações físicas que impedem o
movimento).

46. Depressão
1-Idosos com DM estão em maior risco de depressão maior e
devem ser rastreados para depressão durante o período de
avaliação inicial (primeiros 3 meses) e, se houver qualquer
inexplicável declínio do estado clínico.

47. Depressão
2-Idosos com DM que apresentam novos casos ou a recorrência
da depressão deve ser tratados ou encaminhados dentro de 2
semanas de apresentação, ou antes, se eles são um perigo para si, a
menos que haja documentação que o paciente melhorou. (IIIB)

48. Depressão
3-Os idosos que receberam terapia para a depressão devem ser
avaliados para a melhoria da alvo sintomas dentro de 6
semanas após o início da terapia. (IIIB)

49. Poli farmácia
1.Idosos com DM devem ser aconselhados a manter uma lista
atualizada de medicamentos para revisão o clínico. (IIA)

50. Poli farmácia
2. A lista de medicamentos de um idoso com DM que se apresenta
com depressão, quedas, déficit cognitivo, ou incontinência urinária
devem ser revistos. (IIA)

51. Comprometimento Cognitivo
• 1. Os médicos devem avaliar idosos com DM para comprometimento
cognitivo utilizando um instrumento de triagem padronizada durante o
período de avaliação inicial e com qualquer redução significativa no quadro
clínico.
• Maior dificuldade com a auto-cuidado deve ser considerada uma mudança
no estado clínico. (IIIA)

52. Comprometimento Cognitivo
• 2. Se houver evidência de comprometimento cognitivo em idosos
com DM e delírio tem sido excluída como causa, então uma
avaliação inicial projetado para identificar as condições reversíveis que
podem causar ou exacerbar a deficiência cognitiva. Deve ser realizada
dentro dos primeiros 3 meses após o diagnóstico e com qualquer
alteração significativa no quadro clínico. (IIIA)

53. Incontinência Urinária
• 1.Idosos com DM devem ser avaliados quanto a sintomas de
incontinência urinária durante seleção anual. (IIIA)

54. Incontinência Urinária
• 2.Se houver evidência de incontinência urinária na avaliação de
um idoso com DM, em seguida, um avaliação destinada a identificar
causas tratáveis de incontinência urinária deve ser perseguido. (IIIB)

55. Quedas
• 1. Idosos com DM devem ser questionados sobre quedas a cada
12 meses ou mais frequentemente se necessário. (IIIB).

56. Quedas
• 2. Se um idoso se apresenta com evidência de quedas, o clínico
deve documentar a quedas básicas avaliação, incluindo uma
avaliação das lesões e exame de causas potencialmente reversíveis
das quedas (por exemplo, medicamentos, fatores ambientais). (IIIB)

57. DOR
• 1. Idosos com DM deve ser avaliados durante o período de evolução
inicial de dor persistente. (IIIA)

58. Referências
• Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus.
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY GUIDELINES 2013.