1. ToegepasteToegepaste
endocrinologieendocrinologie
Dr. R.SchatsDr. R.Schats
IVF CentrumIVF Centrum
VU mcVU mc

2. OnderwerpenOnderwerpen
• Embryologie:Embryologie:
– VoortplantingsorganenVoortplantingsorganen
– Endocriene systeemEndocriene systeem
• PuberteitsontwikkelingPuberteitsontwikkeling
• Menstruatie en menstruele cyclusMenstruatie en menstruele cyclus
• CyclusstoornissenCyclusstoornissen
• Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
• PCOSPCOS
• IUI-behandelingIUI-behandeling
• IVF-behandeling inclusief complicatiesIVF-behandeling inclusief complicaties

3. Eerst wat embryologieEerst wat embryologie
• Embryologie voorplantingsorganenEmbryologie voorplantingsorganen
• Embryologie endocriene systeemEmbryologie endocriene systeem

4. Enkele vuistregelsEnkele vuistregels
• Het basispatroon is vrouwelijkHet basispatroon is vrouwelijk
• Y chromosoom: TDF productie: leidtY chromosoom: TDF productie: leidt
tot ontwikkeling testistot ontwikkeling testis
• Testis produceert testosteron en MIFTestis produceert testosteron en MIF

5. Mannelijke en VrouwelijkeMannelijke en Vrouwelijke
geslachtsorganen: uitwendiggeslachtsorganen: uitwendig
• Indifferent stadium sinus urogenitalisIndifferent stadium sinus urogenitalis
• Onder invloed testosteron:Onder invloed testosteron:
ontwikkeling in mannelijke richtingontwikkeling in mannelijke richting

6. Ontwikkeling uitwendigeOntwikkeling uitwendige
genitalia bij man en vrouwgenitalia bij man en vrouw

7. Mannelijke en VrouwelijkeMannelijke en Vrouwelijke
geslachtsorganen: inwendiggeslachtsorganen: inwendig
• Vrouw:Vrouw:
ovarium en buizen van Müllerovarium en buizen van Müller
• Man:Man:
testis en gangen van Wolfftestis en gangen van Wolff

8. Vrouwelijke geslachtsorganenVrouwelijke geslachtsorganen
Ovarium en Buizen van MüllerOvarium en Buizen van Müller
• OvariumOvarium
• EileidersEileiders
• Baarmoeder (corpus + cervix)Baarmoeder (corpus + cervix)
• Bovenste 2/3 deel vaginaBovenste 2/3 deel vagina

9. De eicellen in de ovariaDe eicellen in de ovaria
• Maximaal: eind tweede trimester vanMaximaal: eind tweede trimester van
de zwangerschap: ongeveer 6 miljoen!de zwangerschap: ongeveer 6 miljoen!
Geen oergeslachtscellen, dus geenGeen oergeslachtscellen, dus geen
deling meerdeling meer
• Geboorte: 1 á 2 miljoenGeboorte: 1 á 2 miljoen
• Menarche: ongeveer 600.000Menarche: ongeveer 600.000
• Menopauze: enkele honderden, teMenopauze: enkele honderden, te
weinig voor een cyclusweinig voor een cyclus

10. Eicelvoorraad en LeeftijdEicelvoorraad en Leeftijd
(Faddy et al, Hum Reprod 1992; 1342-46)(Faddy et al, Hum Reprod 1992; 1342-46)

11. Kans op syndroom van DownKans op syndroom van Down
en maternale leeftijden maternale leeftijd
0,0936 0,0965 0,1017 0,1112 0,1284
0,1597
0,2169
0,3215
0,5102
0,855
1,4925
2,6316
4,7619
0,01
0,1
1
10
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Maternale leeftijd
%risico

12. Mannelijke geslachtsorganenMannelijke geslachtsorganen
Testis en Gangen van WolffTestis en Gangen van Wolff
• TestisTestis
• EpididymisEpididymis
• Vas deferensVas deferens
• ZaadblazenZaadblazen

13. Embryologie van het EndocrieneEmbryologie van het Endocriene
SysteemSysteem
• HypothalamusHypothalamus
• Hypophyse:Hypophyse:
zakje van Rathkezakje van Rathke
• Portaal vaatstelselPortaal vaatstelsel
• Al volledig ontwikkeldAl volledig ontwikkeld

14. PuberteitPuberteit
• Van kind naar volwasseneVan kind naar volwassene
• Rijping endocriene systeemRijping endocriene systeem
• Afnemen gevoeligheid voor E2 van deAfnemen gevoeligheid voor E2 van de
hypothalamushypothalamus
• Het op gang komen van de menstrueleHet op gang komen van de menstruele
cycluscyclus
• VruchtbaarheidVruchtbaarheid

15. Gebeurtenissen in deGebeurtenissen in de
PuberteitPuberteit
• GroeispurtGroeispurt
• SchaambeharingSchaambeharing
• BorstontwikkelingBorstontwikkeling
• OkselbeharingOkselbeharing
• MenarcheMenarche

16. Borstontwikkeling enBorstontwikkeling en
SchaambeharingSchaambeharing
• Indeling volgens TannerIndeling volgens Tanner
• Vijf, zes stadiaVijf, zes stadia
• Stadium zegt iets overStadium zegt iets over
fase van de ontwikkelingfase van de ontwikkeling
• Met andere woorden: deMet andere woorden: de
hormonale statushormonale status

17. Borstontwikkeling enBorstontwikkeling en
Schaambeharing (1)Schaambeharing (1)

18. Borstontwikkeling enBorstontwikkeling en
Schaambeharing (1)Schaambeharing (1)

19. MammaontwikkelingMammaontwikkeling

20. Stoornissen in deStoornissen in de
puberteitsontwikkelingpuberteitsontwikkeling
• Pubertas praecox: pseudo of veraPubertas praecox: pseudo of vera
• Pubertas tardaPubertas tarda

21. Stoornissen in deStoornissen in de
puberteitsontwikkelingpuberteitsontwikkeling
• Pubertas praecoxPubertas praecox
Pseudo: ‘schijn’ of ‘van buiten af’Pseudo: ‘schijn’ of ‘van buiten af’
* 21-hydroxylase deficiëntie* 21-hydroxylase deficiëntie

22. Stoornissen in deStoornissen in de
puberteitsontwikkelingpuberteitsontwikkeling
• Pubertas praecoxPubertas praecox
Vera: ‘vruchtbaarheid’Vera: ‘vruchtbaarheid’
• Na gebeurtenissen met CZS:Na gebeurtenissen met CZS:
ontstekingen, trauma’sontstekingen, trauma’s

23. Puberteitsontwikkeling:Puberteitsontwikkeling:
SamenvattingSamenvatting
• Van kind naar volwassene, zowelVan kind naar volwassene, zowel
lichamelijk als geestelijklichamelijk als geestelijk
• Het endocriene systeem rijptHet endocriene systeem rijpt
• Dit uit zich in het afnemen van deDit uit zich in het afnemen van de
gevoeligheid voor E2 van degevoeligheid voor E2 van de
hypothalamushypothalamus
• Resultaat: menstruele cyclusResultaat: menstruele cyclus
• VruchtbaarheidVruchtbaarheid

24. Wat is menstruatie?Wat is menstruatie?
Het afstoten van het endometriumHet afstoten van het endometrium
uit de baarmoeder ongeveer tweeuit de baarmoeder ongeveer twee
weken na een ovulatie, indien erweken na een ovulatie, indien er
geen zwangerschap is ontstaangeen zwangerschap is ontstaan

25. Menstruatie volgensMenstruatie volgens
PythagorasPythagoras
De bloedige tranen van deDe bloedige tranen van de
baarmoeder vanwege de nietbaarmoeder vanwege de niet
ontvangen zwangerschapontvangen zwangerschap

26. Menstruatie in deMenstruatie in de
dierenwerelddierenwereld
• De mens is vrij uniekDe mens is vrij uniek
• Het komt eigenlijk niet voorHet komt eigenlijk niet voor
• Bij bavianen in gevangenschapBij bavianen in gevangenschap

27. De menstruele cyclusDe menstruele cyclus
• Een welvaartsverschijnsel !Een welvaartsverschijnsel !
• Doel: zwangerschapDoel: zwangerschap
• Hoe was het oorspronkelijk ?Hoe was het oorspronkelijk ?
• Wat nu ?Wat nu ?

28. De menstruele cyclusDe menstruele cyclus
• Bij natuurvolken:Bij natuurvolken:
zwanger of borstvoedingzwanger of borstvoeding
• Prolactine: kangoeroeProlactine: kangoeroe
• ‘‘Birth spacing’Birth spacing’

29. RegelmechanismenRegelmechanismen
• Het lichaam streeft naar eenHet lichaam streeft naar een
evenwicht: homeostaseevenwicht: homeostase
• Principe van negatieve feedbackPrincipe van negatieve feedback

30. De menstruele cyclusDe menstruele cyclus
• Welke organen zijn erbij betrokken ?Welke organen zijn erbij betrokken ?
• Welke hormonen spelen een rol ?Welke hormonen spelen een rol ?
• TerugkoppelingTerugkoppeling
• Ovulatie van één eicelOvulatie van één eicel

31. Indeling regulatieIndeling regulatie
• Centraal orgaan: HypothalamusCentraal orgaan: Hypothalamus
• Uitvoerend orgaan: HypofyseUitvoerend orgaan: Hypofyse
• Doelorgaan: OvariumDoelorgaan: Ovarium
• Eindorganen: UterusEindorganen: Uterus

32. Regulatie menstruele cyclusRegulatie menstruele cyclus

33. Hormonen in deHormonen in de
menstruele cyclusmenstruele cyclus

34. De menstruele cyclus:De menstruele cyclus:
conclusiesconclusies
• Subtiel regelmechanismeSubtiel regelmechanisme
• Doel: zwangerschapDoel: zwangerschap
• Menstruatie normaal verschijnsel ?Menstruatie normaal verschijnsel ?
• Stoornissen in de menstruele cyclusStoornissen in de menstruele cyclus

35. Indeling niveau organenIndeling niveau organen
• Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen
• Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen
• Ovariële pathologieOvariële pathologie
• Uteriene afwijkingenUteriene afwijkingen
• Afwijkingen aan de vaginaAfwijkingen aan de vagina

36. Indeling niveau organenIndeling niveau organen
• Centraal:Centraal:
hypothalamus en hypophysehypothalamus en hypophyse
• Perifeer:Perifeer:
ovarium, uterus en vaginaovarium, uterus en vagina

37. Indeling naar optredenIndeling naar optreden
•PrimairPrimair
•SecundairSecundair

38. PrimairPrimair
Nog nooit een cyclusNog nooit een cyclus
gehadgehad

39. SecundairSecundair
Wel een cyclusWel een cyclus
gehad in het verledengehad in het verleden

40. Nadere indelingNadere indeling
• AmenorrhoeAmenorrhoe
• OligomenorrhoeOligomenorrhoe
• PolymenorrhoePolymenorrhoe
• MenorrhagieMenorrhagie
• HypomenorrhoeHypomenorrhoe
• MetrorrhagieMetrorrhagie
• Intermenstrueel bloedverliesIntermenstrueel bloedverlies

41. AmenorrhoeAmenorrhoe
• Primair / SecundairPrimair / Secundair
• Van belang voor oorzaakVan belang voor oorzaak
• Therapie (?)Therapie (?)
• Specifieke syndromenSpecifieke syndromen

42. Primaire amenorrhoePrimaire amenorrhoe
• ChromosomaalChromosomaal
• HypothalaamHypothalaam
• OvarieelOvarieel
• UterienUterien
• VaginaalVaginaal

43. Syndroom van TurnerSyndroom van Turner
• Chromosomen: 45, X0Chromosomen: 45, X0
• Dus vrouw: maar…….Dus vrouw: maar…….
• Geen ovaria, infertielGeen ovaria, infertiel
• Andere afwijkingenAndere afwijkingen

44. Syndroom van KallmannSyndroom van Kallmann
• GnRH deficiëntie + anosmieGnRH deficiëntie + anosmie
• Stoornis in bulbus olfactoriusStoornis in bulbus olfactorius
• Geen aansturing hypophyseGeen aansturing hypophyse
• Behandeling: GnRH pompBehandeling: GnRH pomp

45. Testiculaire feminisatieTesticulaire feminisatie
• Chromosomen: 46, XYChromosomen: 46, XY
• Gonade: testisGonade: testis
• Phenotype: vrouwPhenotype: vrouw
• Oorzaak: testosteron werkt nietOorzaak: testosteron werkt niet
• ‘‘Hairless women’Hairless women’

46. Syndroom van Mayer –Syndroom van Mayer –
Rokitansky - KüsterRokitansky - Küster
• Chromosomen: 46, XXChromosomen: 46, XX
• Gonade: ovariumGonade: ovarium
• Phenotype: vrouwPhenotype: vrouw
• Complete fusiestoornis van de buizenComplete fusiestoornis van de buizen
van Müllervan Müller
• Gevolgen: geen baarmoeder enGevolgen: geen baarmoeder en
daardoor geen bovenste 2/3 deel vandaardoor geen bovenste 2/3 deel van
de vaginade vagina

47. Normale uterus ontwikkelingNormale uterus ontwikkeling
10-16e wk

48. Indeling uterus anomalieënIndeling uterus anomalieën
S. van Mayer-Rokitanski-KusterS. van Mayer-Rokitanski-Kuster::
aplasie vagina / uterus 1:5000aplasie vagina / uterus 1:5000

49. Uterus anomalieënUterus anomalieën

50. Secundaire amenorrhoeSecundaire amenorrhoe
• HypothalaamHypothalaam
• HypophysairHypophysair
• OvarieelOvarieel
• UterienUterien

51. Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:
hypothalame oorzakenhypothalame oorzaken
• Anorexia nervosaAnorexia nervosa
• Sterke gewichtstoenameSterke gewichtstoename
• ‘‘Atleten’amenorrhoeAtleten’amenorrhoe
• StressamenorrhoeStressamenorrhoe

52. Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:
hypophysaire oorzakenhypophysaire oorzaken
• Microadenoom hypophyse:Microadenoom hypophyse:
hyperprolactinaemiehyperprolactinaemie
• HypophysesteellaesiesHypophysesteellaesies
• Syndroom van SheehanSyndroom van Sheehan

53. Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:
ovariële oorzakenovariële oorzaken
• IOFIOF
• Menopauze praecoxMenopauze praecox
• Ovariumtumoren:Ovariumtumoren:
hormoonproducerendhormoonproducerend
• PCOSPCOS

54. Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:
uteriene oorzakenuteriene oorzaken
• Tuberculeuze endometritisTuberculeuze endometritis
• Endometritis:Endometritis:
post partum, post curettage:post partum, post curettage:
Syndroom van AshermannSyndroom van Ashermann

55. SamenvattingSamenvatting
CyclusstoornissenCyclusstoornissen
• Hormonale en organischeHormonale en organische
stoornissenstoornissen
• Denken aan de diverse niveausDenken aan de diverse niveaus
voor oplossing probleemvoor oplossing probleem

56. Anovulatie alsAnovulatie als
cyclusstoorniscyclusstoornis
Therapie:Therapie:
OVULATIE-INDUCTIEOVULATIE-INDUCTIE

57. Wat is ovulatie-inductieWat is ovulatie-inductie
• Het induceren van een eisprong bij:Het induceren van een eisprong bij:
• Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie
• Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens
• Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:
• Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus
• Meerdere follikelsMeerdere follikels

58. WHO indeling anovulatieWHO indeling anovulatie
• Groep 1:Groep 1:
• hypogonadotrope hypo-oestrogene anovulatie:hypogonadotrope hypo-oestrogene anovulatie:
FSHFSH ↓↓, E2, E2 ↓↓
• Groep 2:Groep 2:
• Normogonadotrope normo-oestrogene anovulatie:Normogonadotrope normo-oestrogene anovulatie:
FSH =, E2 =FSH =, E2 =
• Groep 3:Groep 3:
• hypergonadotrope hypo-oestrogene anovulatie:hypergonadotrope hypo-oestrogene anovulatie:
FSHFSH ↑↑, E2, E2↓↓
• Groep 4:Groep 4:
HyperprolactinaemieHyperprolactinaemie

59. Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
• ClomifeencitraatClomifeencitraat
• Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG
• GnRH pompGnRH pomp
• Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG
• Dopamine agonistenDopamine agonisten

60. ClomifeencitraatClomifeencitraat
• Heel oud middelHeel oud middel
• Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen
• Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren
• Hypothalamus / hypophyse ‘meten’ te weinigHypothalamus / hypophyse ‘meten’ te weinig
Oestradiol: FSH spiegel stijgtOestradiol: FSH spiegel stijgt
• OVULATIEOVULATIE
• Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9
• Eventueel in combinatie met hCGEventueel in combinatie met hCG

61. GnRH pompGnRH pomp
• GnRH wordt pulsatiel afgegeven:GnRH wordt pulsatiel afgegeven:
daarom een pompdaarom een pomp
• Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan
• Elegant maar belastendElegant maar belastend
• Weinig controles nodigWeinig controles nodig
• Goede resultatenGoede resultaten

62. Gonadotrophinen: FSH / LHGonadotrophinen: FSH / LH
• Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties
• Regelmatig echoscopische controleRegelmatig echoscopische controle
• CAVE: OHSS en grote meerlingenCAVE: OHSS en grote meerlingen
• hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp
• hCG heeft dezelfde biologische activiteithCG heeft dezelfde biologische activiteit
als LHals LH

63. Dopamine agonistenDopamine agonisten
• Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie
• Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe
• Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse
• Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom
• Behandeling met dopamine agonistBehandeling met dopamine agonist
• Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties

64. PCOS: de diagnosePCOS: de diagnose
• Oligomenorrhoe vanaf menarcheOligomenorrhoe vanaf menarche
• Verhoogd serum LHVerhoogd serum LH
• Polycysteuze ovaria (echoscopie)Polycysteuze ovaria (echoscopie)
• AdipositasAdipositas
• Hirsutisme (hyperandrogenisme)Hirsutisme (hyperandrogenisme)
• InsulineresistentieInsulineresistentie
• Infertiliteit door anovulatieInfertiliteit door anovulatie

65. PCOS: de oorzakenPCOS: de oorzaken
• Onbekend !, 4% van alle vrouwenOnbekend !, 4% van alle vrouwen
• ErfelijkErfelijk
• EnzymdeficiëntiesEnzymdeficiënties
• Te veel eicellenTe veel eicellen

66. PCOS: de gevolgenPCOS: de gevolgen
• Vaak infertiliteitVaak infertiliteit
• Adipositas, hirsutismeAdipositas, hirsutisme
• Diabetes mellitus type IIDiabetes mellitus type II
• Verhoogde kans opVerhoogde kans op
endometriumcarcinoomendometriumcarcinoom
• Lange termijn: verhoogde kans op hartLange termijn: verhoogde kans op hart
en vaatziektenen vaatziekten

67. PCOS: de behandelingPCOS: de behandeling
• Geen kinderwens:Geen kinderwens:
OAC (Diane)OAC (Diane)
• Wel kinderwens:Wel kinderwens:
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie

68. Echoscopie:Echoscopie:
Eierstok met follikelEierstok met follikel

69. Echoscopie:Echoscopie:
Eierstok met follikelEierstok met follikel

70. Polycysteus ovariumPolycysteus ovarium

71. PCOS: SamenvattingPCOS: Samenvatting
• Meest voorkomende oorzaak vanMeest voorkomende oorzaak van
cyclusstoornissencyclusstoornissen
• InfertiliteitInfertiliteit
• Lange termijn effectenLange termijn effecten

72. HirsutismeHirsutisme
• Beharingspatroon bij de vrouw in mannelijkeBeharingspatroon bij de vrouw in mannelijke
richtingrichting
• Gestoorde interactie tussen androgenen enGestoorde interactie tussen androgenen en
hun receptorenhun receptoren
• Balans spiegels en gevoeligheidBalans spiegels en gevoeligheid

73. Over HAAR gesprokenOver HAAR gesproken
• Sexuele haar:Sexuele haar:
Schaam- en okselbeharingSchaam- en okselbeharing
• Bij de man: baard, maar ook:Bij de man: baard, maar ook:
kaal worden !!kaal worden !!
• Ander soort haarAnder soort haar
• Deels rasgebondenDeels rasgebonden

74. Hirsutisme: anamneseHirsutisme: anamnese
• Wanneer begonnen ?Wanneer begonnen ?
• Medicijngebruik ?Medicijngebruik ?
• Cyclusstoornissen: ovarium/bijnierCyclusstoornissen: ovarium/bijnier

75. Hirsutisme:Hirsutisme:
lichamelijk onderzoeklichamelijk onderzoek
• Ferriman Galway scoreFerriman Galway score
• KaalheidKaalheid
• StemverlagingStemverlaging
• Hypoplasie van de mammaeHypoplasie van de mammae
• ClitorisvergrotingClitorisvergroting

76. Hirsutisme:Hirsutisme:
laboratorium onderzoeklaboratorium onderzoek
• Androgenen: androsteendion, testosteron,Androgenen: androsteendion, testosteron,
dehydro-epiandrosterondehydro-epiandrosteron
• Nier- en/of leverfunctiestoornissenNier- en/of leverfunctiestoornissen
• Bijnier of ovarium ?Bijnier of ovarium ?
• Tumoren ?Tumoren ?

77. Hirsutisme: behandelingHirsutisme: behandeling
• Causaal: oorzaak bestrijdenCausaal: oorzaak bestrijden
(enzymdeficienties, tumor)(enzymdeficienties, tumor)
• Symptomatisch: bijv. OAC bij PCOSymptomatisch: bijv. OAC bij PCO
• Belangrijke taak voor schoonheidsspecialisteBelangrijke taak voor schoonheidsspecialiste
en huidtherapeuteen huidtherapeute

78. Hirsutisme: samenvattingHirsutisme: samenvatting
• Hirsutisme vaak idiopathischHirsutisme vaak idiopathisch
• Verhoogde gevoeligheid receptorenVerhoogde gevoeligheid receptoren
• Vaak symptomatische, soms causaleVaak symptomatische, soms causale
therapietherapie

79. IUIIUI
IIntrantra UUterieneteriene IInseminatienseminatie
HetHet in de baarmoeder brengen vanin de baarmoeder brengen van
voorbewerkte zaadcellen van devoorbewerkte zaadcellen van de
partnerpartner

80. Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI
• Verminderde kwaliteit van het zaad:Verminderde kwaliteit van het zaad:
mannelijke factormannelijke factor
• Onbegrepen onvruchtbaarheidOnbegrepen onvruchtbaarheid
• OndoordringbaarOndoordringbaar
baarmoederhalsslijm: cervixfactorbaarmoederhalsslijm: cervixfactor
• Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II

81. Waarom ‘werkt’ IUI ?Waarom ‘werkt’ IUI ?
• Ontmoetingskans van zaadcellen enOntmoetingskans van zaadcellen en
eicel(len) wordt geoptimaliseerdeicel(len) wordt geoptimaliseerd
• Optimale moment van inseminatie: dichtOptimale moment van inseminatie: dicht
tegen de eisprong(en) aantegen de eisprong(en) aan
• De beste zaadcellen worden uit hetDe beste zaadcellen worden uit het
zaadmonster geïsoleerd via bewerkingzaadmonster geïsoleerd via bewerking

82. IUI: twee methodenIUI: twee methoden
• SSpontane cycluspontane cyclus
• Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus

83. IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
schematischschematisch
CD 1 ± CD 10
echoscopie
IUI
menstruatie
12 à 14 dg
testCD 2 à 3
echoscopie
LH-testen
LH-test +
Behandelingsmaand

84. IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
timing met hCGtiming met hCG
• Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus
• Zonodig vervolg follikelgroei middelsZonodig vervolg follikelgroei middels
echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl®®
10.000 IE10.000 IE
(hCG) injectie bij grootste follikel van(hCG) injectie bij grootste follikel van
18 mm te bepalen18 mm te bepalen
• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl®®
injectieinjectie

85. IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
schematischschematisch
CD 1 ± CD 10
echoscopie
IUI
menstruatie
12 à 14 dg
testCD 2 à 3
echoscopie
Follikel ±18 mm:
Pregnyl®®
injectie
Behandelingsmaand

86. IUI in de gestimuleerde cyclusIUI in de gestimuleerde cyclus
• Stimulatie met FSHStimulatie met FSH
• Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles
• Afsluitende injectie met PregnylAfsluitende injectie met Pregnyl®®
10.000 IE10.000 IE
(hCG) bij grootste follikel van ±18 mm(hCG) bij grootste follikel van ±18 mm
• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl®®
10.000 IE10.000 IE
• Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm, of inMaximaal 3 follikels groter dan 18 mm, of in
totaal 5 groter dan 14 mm !!totaal 5 groter dan 14 mm !!

87. IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:
schematischschematisch
CD 1 ± CD 8
echoscopieën
vanaf
IUI
menstruatie
12 à 14 dg
test
CD 2 à 3
echoscopie
stimulatie met FSH
Behandelingsmaand
Grootste follikel ±18 mm:
Pregnyl®®
injectie

88. IUI-behandeling:IUI-behandeling:
spontaan versus gestimuleerdspontaan versus gestimuleerd
• Iets hoger zwangerschapspercentageIets hoger zwangerschapspercentage
• Maar….ook meerlingenMaar….ook meerlingen
• BelastenderBelastender
• Meer kans op complicatiesMeer kans op complicaties
• Daardoor geen primaire keuzeDaardoor geen primaire keuze

89. De IVFDe IVF-b-behandelingehandeling
• De start van de behandelingDe start van de behandeling
• De stimulatie van de eierstok(ken)De stimulatie van de eierstok(ken)
• Het aanprikken van de follikels (‘de punctie’)Het aanprikken van de follikels (‘de punctie’)
• De laboratorium faseDe laboratorium fase
• De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s
• De fase na de plaatsingDe fase na de plaatsing
• De zwangerschapstestDe zwangerschapstest

90. Medicijnen bij eenMedicijnen bij een
IVFIVF--behandelingbehandeling
• (De Pil: OAC)(De Pil: OAC)
• GnRH-analoog: agonist of antagonistGnRH-analoog: agonist of antagonist
• FSHFSH
• hCGhCG
• ProgesteronProgesteron

91. Werking GnRH-analoogWerking GnRH-analoog
• Diverse schema’s afhankelijk van:Diverse schema’s afhankelijk van:
– AgonistAgonist
• Kort protocolKort protocol
• Lang protocolLang protocol
– AntagonistAntagonist
• Onderdrukking van de natuurlijkeOnderdrukking van de natuurlijke
LH-piek die de eisprong in gang zetLH-piek die de eisprong in gang zet

92. De naald, naaldgeleiderDe naald, naaldgeleider
en transduceren transducer

93. Follikel: schematisch

94. ‘‘Punctie’ van de follikelsPunctie’ van de follikels

95. FollikelvloeistofFollikelvloeistof

96. Het zoeken van eicellenHet zoeken van eicellen

97. Een eicel of oöcytEen eicel of oöcyt

98. Het bewerken van het zaadHet bewerken van het zaad

99. Zaadcellen na bewerkingZaadcellen na bewerking

100. De kweekschaaltjesDe kweekschaaltjes

101. Eicellen en zaadcellenEicellen en zaadcellen

102. ICSIICSI
IIntrantraCCytoplasmatischeytoplasmatische SSpermaperma IInjectienjectie
Toepassing bij:Toepassing bij:
• Te slechtTe slecht zaadzaad voor standaard IVFvoor standaard IVF
• GGeen bevruchtingeen bevruchting bij standaard IVFbij standaard IVF
• Hoog percentage antistoffen gerichtHoog percentage antistoffen gericht
tegen spermatozoa bij man of vrouwtegen spermatozoa bij man of vrouw
• Minstens net zo veel kans als bij IVFMinstens net zo veel kans als bij IVF
• Geen hogere kans op aangeborenGeen hogere kans op aangeboren
afwijkingenafwijkingen

103. ICSI-microscoopICSI-microscoop

104. ICSIICSI--procedureprocedure

105. Embryo-ontwikkelingEmbryo-ontwikkeling

106. Embryo-ontwikkelingEmbryo-ontwikkeling

107. Het gewenste resultaatHet gewenste resultaat

108. Gevolgen van ARTGevolgen van ART
• Voor de vrouwVoor de vrouw
• Voor het kindVoor het kind
• Korte termijnKorte termijn
• Lange termijnLange termijn

109. Twee zaken eruit lichtenTwee zaken eruit lichten
• Korte termijn:OHSSKorte termijn:OHSS
• Lange termijn: Kanker ?Lange termijn: Kanker ?

110. OHSSOHSS
OOvarieelvarieel HHyperyperSStimulatietimulatie SSyndroomyndroom
• IatrogeenIatrogeen
• Preventie:Preventie:
– primairprimair
– secundairsecundair
– tertiairtertiair
• PathofysiologiePathofysiologie
• BehandelingBehandeling

111. OHSS:OHSS:
’iatrogene ziekte’’iatrogene ziekte’
• Het komt spontaan niet voorHet komt spontaan niet voor
• Na hyperstimulatie:Na hyperstimulatie:
*CC*CC
*FSH*FSH
• Potentieel levensbedreigendPotentieel levensbedreigend
• Diverse doden in NederlandDiverse doden in Nederland

112. OHSS:OHSS:
Klinische symptomenKlinische symptomen
• Opgezette buikOpgezette buik
• BuikpijnBuikpijn
• GewichtstoenameGewichtstoename
• MisselijkheidMisselijkheid
• Urineproductie verminderdUrineproductie verminderd
• DorstDorst

113. OHSS:OHSS:
pathofysiologiepathofysiologie
• Verhoogde permeabiliteit van deVerhoogde permeabiliteit van de
mesotheliale oppervlakkenmesotheliale oppervlakken
• Uitgebreide (ovariële) angiogeneseUitgebreide (ovariële) angiogenese
onder invloed van angiotensine IIonder invloed van angiotensine II
• Hierdoor vloeistof shift naarHierdoor vloeistof shift naar
extravasculaire ruimteextravasculaire ruimte

114. OHSS:OHSS:
pathofysiologiepathofysiologie
hCG Ovarieel prorenine
Renine
Angiotensine IANGIOTENSINE II
Steroidgenese
Angiogenese
Hyperpermeabiliteit
Prostaglandinen
en cytokines

115. OHSS:OHSS:
BehandelingBehandeling
• SymptomatischSymptomatisch
• Causaal: ACE remmers, maar……Causaal: ACE remmers, maar……
• Infuus: ruim vocht: 0,9% NaCl, eventueelInfuus: ruim vocht: 0,9% NaCl, eventueel
albuminealbumine
• BedrustBedrust
• Trombose profylaxeTrombose profylaxe
• (Acetylcysteïne)(Acetylcysteïne)
• ‘‘Pappen en nat houden’Pappen en nat houden’

116. IVF, hormonen enIVF, hormonen en
kans op kankerkans op kanker
Wel IVFWel IVF Geen IVFGeen IVF
Ca.Ca.
Duur:Duur:
jarenjaren
Aanw.Aanw. Verw.Verw. SIRSIR
Duur:Duur:
jarenjaren
Aanw.Aanw. Verw.Verw. SIRSIR
BorstBorst 184.672184.672 8787 95,495,4 0,910,91 105.019105.019 5656 59,259,2 0,950,95
EierstokEierstok 134.240134.240 77 88 0,880,88 96.79496.794 66 5,25,2 1,161,16
UterusUterus 134.240134.240 55 4,64,6 1,091,09 96.79496.794 77 2,82,8 2,472,47
Venn et al, Lancet 1999; 354: 1586-90

117. ConclusiesConclusies
• ART is toegepaste endocrinologie!ART is toegepaste endocrinologie!
• Manipulatie van de menstruele cyclusManipulatie van de menstruele cyclus
• Lichamelijke en psychische aspectenLichamelijke en psychische aspecten
• Behandelingen belastendBehandelingen belastend
• Complicaties: OHSSComplicaties: OHSS
• Zeer dankbaar werkZeer dankbaar werk