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認知症初期集中支援チームの活用 ～認知症の人も住みやすい地域を目指して～
- 1. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 認知症初期集中支援チームの活用 ～認知症の人も住みやすい地域を目指して～ 2018.4.29 第20回日本在宅医学会 公募シンポジウム１ 「認知症になっても安心して暮らす ことができる地域を目指して」 医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック 村島久美子、遠矢純一郎 世田谷区高齢福祉部介護予防・地域支援課 高橋裕子 発表演題に関連し、開示すべきCOI関係にある企業等はありません。
- 2. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved. 認知症初期集中支援チームとは 支援チームの目的 認知症の人や家族に関わり、評価や家族支援などの初期の支援を 多職種で包括的・集中的に行う チーム構成メンバー 看護師、保健師、作業療法士、介護福祉士、社会福祉士 等に加え、 認知症サポート医の配置が必要 支援期間：概ね6ヶ月 支援チーム対象者 ●40歳以上の在宅で生活している方 ●医療や介護サービス未利用または中断している方 ●行動・心理症状の対応に苦慮している方 対象者の選定から介入 ●世田谷区の場合は地域包括支援センターが選定し、 チームに相談・依頼する。
- 3. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
- 4. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights H25～H29 桜新町アーバンクリニック実績 未利用 90% かつて利用 2% 利用中 8% 介護保険利用状況（介入前） 導入済み 50% 導入予定 31% 導入なし 19% 介護保険利用状況 （介入6ヶ月後）
- 5. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights H25～H29 桜新町アーバンクリニック実績 17 24 24 21 47 29 18 13 12 診断 8％ 受診 12％ 評価 12％ 介護保険 申請 10％ サービス導入 23％ 心理教育 14％ 負担 軽減 9％ 生活実態把握 6％ その他 6％ 診断・医療ニーズ 32％ 介護導入ニーズ 33％ 家族へのケア 心理教育ニーズ 23％ チームへの依頼内容 0％ 100％
- 6. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 認知症初期集中支援チームの課題 ケースの選定 サポート医の活用 行政としての動き 具体的にどのようなケースを依頼すればよいか迷う・・・ サポート医として、チームの他の職種や地域のかかりつけ医と どのように連携すればよいか・・・ チームを活用してもらうためにどうすればよいか・・・ 地域づくりに反映させるためにはどうしたら良いか・・・
- 7. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 認知症初期集中支援チームの課題 ケースの選定 具体的にどのようなケースを依頼すればよいか迷う・・・ ●認知症初期集中支援チームは万能チームではないことを共有 ●医療的視点を含めた多職種による生活障害へのアセスメントが 必要なケース ●医師による認知症専門相談事業（世田谷区の認知症事業） の単発訪問ではなく、継続的な関わりと家族への 心理教育が必要なケース ●介護保険サービスの適応について悩んでいるケース 地域包括支援センター職員からのコメント
- 8. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 認知症初期集中支援チームの課題 サポート医の活用 【地域との連携】 ●専門医も含めて地域の医師にチームの事業を知ってもらう。 ●診断というよりも地域のリソースに繋がることを支援するのがサポート医の 役割（地域とかかりつけ医をつなぐ役割であることを認識する） ●地域のケア、ケアラーとのマッチング・連携を意識する。 【チーム員内での連携】 ●診断や見立てとしては医師の役割であり、現場で得られる情報から 診断に繋がるよう支援。 ●足りない情報・視点のサポート サポート医として、チームの他の職種や地域のかかりつけ医と どのように連携すればよいか・・・
- 9. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 認知症初期集中支援チームの課題 行政としての動き 【チームの活用】 ●自治体における認知症施策全体の中のビジョンとチームに課せる ミッションを明確にする。 ●行政によるプロモーションもチームの動きと並行して行う。 【地域づくりへの反映】 ●施策評価委員会や事業検討会という話し合いの場に、 関連する団体を巻き込み、ベクトルを共有 ●１事例の積み上げを事業検討会などで報告 ●地域課題について、チームと行政が話し合う場を持つ チームを活用してもらうためにどうすればよいか・・・ 地域づくりに反映させるためにはどうしたら良いか・・・
- 10. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 地域包括とチーム員の連携 チーム員 初回 訪問 定期訪問 地域包括支援センター 地域住民 からの相談 情報 収集 ﾁｰﾑ員 会議① ﾁｰﾑ員 会議② ﾁｰﾑ員 会議③ 引継ぎ モニタ リング かかりつけ医 ケアマネ 引継ぎ 6ヶ月後
- 11. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 認知症ケアに関する課題 早期診断・早期介入が不十分 診断後の支援が不十分 家族が本人に対してどのように関わって良いか分からない 地域資源の情報にアクセス困難 十分なアセスメントができないままサービス検討せざるを得ない
- 12. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 認知症ケアの課題を抽出し支援した事例 ケース：A氏 （80代 女性） 診断名 アルツハイマー型認知症 （診断は2年前） 合併症 高脂血症、高血圧 家族構成 夫・子供と同居 生活歴 専業主婦、手芸が趣味 IADL 全介助 ADL 入浴介助 DASC 56/84点 移動手段 独歩・伝い歩き 杖は上手く使えない 家族負担 Zarit-8 18/32点 介護保険 未申請 サービス 未利用 認知機能 検査 HDS-R 13/30点 MMSE 17/30点 ＜減点項目＞ 見当識(日付、場所)、連続 減算、３単語遅延再生、 ５品目再生、文章書字、 語想起 生活障害 • 管理活動が困難 • 一人での外出困難 • 日中の活動性低下 • 保清動作要介助
- 13. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 課題① 本人の意思が反映されにくい 支 援 現 在課 題 ◆家族主体で通所を 検討中 ◆本人の希望は未把握 ◆本人の残存能力や 趣味・特技は二の次 ◆本人の「語り」を聴取 ⇨ 希望：お喋りをしたい ◆家屋構造上の課題と 在宅継続要因を分析 ⇨ 階段昇降が必須 ◆本人の集団対応能力 は利点として判断 デイサービスを利用 （運動プログラム特化） 最終ゴールは最初の 検討内容と同じだが・・・ ◆在宅生活継続の要因 を本人・家族と共有 ◆利用の動機づけとして 階段昇降能力を維持
- 14. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 課題② 家族がどのように関わって良いか分からない 支 援 現 在課 題 ◆活動性低下⇨アパシー ◆家族はおとなしいが 困っていないという認識 ◆親子の会話はない ◆本人の表出機会減少 ◆多角的視点でAさんを 評価 （生活障害、残存能力、家屋 状況、本人の生活歴・性格、 家族の生活リズム・性格） ◆本人の「強み」を活かす 話しかけ方を提案 ◆入浴の介助方法として 声掛けのタイミングを提案 家族のエンパワメント向上 ◆話しかけのポイントが定着 ◆コミュニケーションが増加 ◆入浴の際の動作入力がス ムーズ。 本人のできることが増えた。 ◆本人の表情も豊かに
- 15. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 課題③ 地域資源の情報にアクセス困難 支 援 現 在課 題 ◆診断から２年経過 ◆介護保険制度の理解 不十分 ◆介護保険=デイサービス という印象のみ ◆介護保険制度の概要 について再度説明 ◆本人の状況に合わせて シュミレーション ◆本人・家族とイメージを 共有 ◆「将来」を見据えた サービスの紹介 ◆今後、段階的に介護 保険以外のサービスの 活用方法を提案。
- 16. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights 課題④ 早期介入が不十分 支 援 現 在課 題 ◆診断から２年経過し、 直接介護の時期に突入 ◆家族が急いでサービス 検討を開始 ◆本人の意思確認未実施 ◆まず最初に、 「本人の意思」を聴取 ◆本人の強みを活かす 生活環境・サービス検討 ◆第三者や集団での 対応能力評価 ⇨デイサービス適応可 ◆認知機能評価から 頭頂葉機能の残存確認 ◆本人の希望である 「会話」を実施できる場 ◆身体を動かす活動や 体操を実施 ◆表出場面が増え、反応 速度・会話量に変化
- 17. Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights まとめ：認知症の方も暮らしやすい地域づくり ★事例の 積み重ね ⇩ 住みやすい 地域づくり ◆残存能力と 生活障害の見極め ◆早期診断・早期介入 による生活の安定 ・生活リズムの再獲得 ・医療ニーズの見極め ◆家族への心理教育 ◆能力・希望に合せた “カスタマイズケア” ◆家族が抱え込まない 地域づくり ◆認知症の知識と 具体的な関わり方を知る
Notas del editor
- ご紹介にあずかりました、桜新町アーバンクリニックの村島と申します。発表の前に当発表は開示すべきCOI関係にある企業等はありません。 当院は平成25年度から認知症初期集中支援チームを行ってまいりました。今回は、その経験を活かし 「認知症初期集中支援チームの活用」についてご報告いたします。
- 今回報告する「認知症初期集中支援チーム」は、認知症の方や家族に関わり、医療・介護などの書道支援を多職種で集中的に行うチームです。 このチームは対象者に概ね6か月間かかわります。対象となるかたは、スライドをご参照ください。
- 認知症初期集中支援チームは、ご本人・ご家族が気づき相談を受けた早期の段階で関わり、医療や介護の初動支援を行います。世田谷区の場合、ご本人・ご家族からのご相談は、まず近くの地域包括支援センターでお受けします。世田谷区で実施している他の認知症事業の中から、認知症初期集中支援チームが良いと判断し、ご本人またはご家族に同意をいただけた方に対してチームが介入します。 介入期間である6か月の間、定期的なアウトリーチと多職種が参加するチーム員会議を開催します。 チームが関わった6か月後は、地域のケアマネジャーや地域包括支援センターの担当者に引き継ぎます。
- 当チームの5年間の実績です。この事業の対象者として、介護保険サービス未利用という要件があります。それを示すように、当チームも介入前は約9割の方が介護保険サービス未利用ですが、介入後は約8割の方が 「サービス導入済み」または「サービス導入予定」という結果になりました。 導入ナシの約2割の方も、介護保険以外のサービスに繋がったり、現段階では介護保険サービスは必要ないと判断した方々です。ただし、利用されていない方にも長期的予測のもと、「このような状況になったら、サービスを再度検討しましょう」という情報提供を家族や引継ぎ先の担当者に行っています。
- こちらのデータは、地域包括支援センターからチームに依頼された内容についてまとめたものです。依頼内容は大きく３つに分けることができます。 医師を含めたチームという特性から、認知症の見立てや受診勧奨など医療ニーズがあります。 ２つ目は介護導入ニーズです。本人の生活障害や残存能力お評価するチームであり、本人にフィットしたサービスの検討もチームに依頼されやすい状況です。 ３つ目は家族へのケア・心理教育です。在宅生活を継続するためには、家族への支援は非常に重要なポイントといえます。
- 当チームに携わる中で様々な方に見学していただいた際、このような質問を伺いました。ケースの選定、サポート医の活用、行政の動きといった点です。
- ケースの選定についてですが、対象者の要件があるものの具体的にどのようなケースを依頼したら良いか悩んでしまう、 という点です。 世田谷区は、地域住民から直接ご相談を受けるのではなく、地域包括支援センターからチームへ相談を受けています。 そのためまずは、個々のケースの選定の前に、認知症初期集中支援チームは認知症施策において万能なチームではないことを共有しておく必要があります。その上で、多職種による生活障害のアセスメントやサービスの検討を必要とする方をケースとして選定していただいています。
- サポート医もチームに必要なメンバーです。サポート医としてチーム員内や地域のかかりつけ医との連携に関する質問をお受けします。 当チームのサポート医としては、地域の医師や認知症専門医にこのチームや事業に知ってもらうことは医師の役割として認識しています。チーム員の医師が訪問し、在宅での状況をかかりつけ医にサマリーという形で伝え、診療に生かしていただくことも行っています。また、地域のソースに繋がることを支援するのもサポート医の役割という認識で参画しています。 チーム内の連携という点では、認知症の見立てや診断という点は医師としての重要な役割であり、足りない情報や視点をチームと共有しています。
- 行政としての動きですが、チームをより活用してもらうためには、自治体における認知症施策全体のビジョンとチームに課せられるミッションを明確にすることは活用してもらう秘訣です。地域づくりへの反映としては、施策評価委員会や事業検討委員会という話し合いの場に認知症支援に関わる関係団体に参加してもらい、ベクトルを共有するようにすることは行政としての役割と言えます。また１事例ずつ積み上げ、事業検討会などで好事例を報告することも行政として行っています。
- 約5年間、認知症初期集中支援チームに携わっていますが、5年たった今でも “相談”という入り口と、“引継ぎ”という出口の難しさを感じています。
- 今回、特に入口の難しさを課題として挙げました。 1つ目は、早期診断・早期介入が不十分であるという点です。早期診断が大事であると広報しているものの、十分とは言えない状況です。そのため、対応が後手に回り、十分なアセスメントが実施できないという課題があります。 2つ目は、診断後ご本人やご家族が受容し何らかのサービスを受け始めるまでに支援が途切れてしまうことも多くあり、その間に症状が進行してしまうことも多くみられます。 3つ目は、家族が本人に対してどのように関わって良いか分からないという点です。本人・家族ともに不安になり、第三者が介入する頃には関係性の障害が進行してしまっている状況です。 4つ目は、地域資源の情報にアクセスしずらいという点です。家族も誰に相談してよいか分からなかったり、家族が頑張って介護しなければ・・・と考えておられる方も多いため、相談窓口にたどり着くころには疲弊してしまっていることも見受けられます。 結果として、対応が後手に回ってしまうため十分なアセスメントができないままサービス検討せざるを得ない状況となり本人の意思決定が反映されにくいという現状です。
- ここで、先ほどの認知症ケアの課題に対して支援した事例を紹介したいと思います。 ケースはA氏80代女性。アルツハイマー型認知症を2年前に受けていますが、介護保険は未申請の状況です。独歩や伝い歩きで移動は可能ですが、最近入浴の介助が必要になってきており、家族がサービスを利用したいと地域包括支援センターに相談され、当チームへ依頼となりました。生活障害としては、入浴介助に加え日中の活動性が低下していました。
- 課題ごとにお示ししていきます。 1つ目の課題は、本人の意思が反映されにくいという点です。 最近、直接介護が増えてきたこともあり、ご本人の希望が把握されないまま、家族主体で通所サービスを検討開始していました。本人の残存能力や趣味・特技は二の次となっていたのです。 そこで、チームとしては、本人の語りを聞き「おしゃべりをしたい」という希望を引き出しました。また、家屋評価の結果から、在宅生活を継続するためには階段昇降が必須であることや、家族以外の第三者への反応や複数人とのコミュニケーション状況から集団対応能力はプラスな点としてサービス検討に生かせると判断しました。 結果としては、当初家族が検討されていた通所サービスと同じですが、「在宅生活を継続するために必要な身体機能の維持とお喋りの場の提供」という動機づけを実現するデイサービスを検討し利用に繋がりました。
- 2つ目の課題は、家族が本人に対してどのように関わって良いか分からないという点です。 活動性低下してた状況はアパシー状態でありましたが、家族としてはおとなしいので特に困っていないという認識でした。そのため、家族間の会話はなく、本人の言語・行動・表情の表出機会が著しく減少していました。 そこで、チームとして多職種による多角的視点でAさんを評価し、本人の強みを活かす話しかけ方を提案しました。 具体的には、話しかける際には視覚の中に入ることや話しかける際には、統一して「ねーねー、お母さん」と同じ言葉から話始めることで家族に注意を向けてもらうようにしました。 その結果、話しかける際のポイントが定着し、家族間のコミュニケーションが増加し、本人の表情も豊かに変化しました。家族も結果が得られたことでエンパワメントが向上しました。
- 3つ目の課題は、地域資源の情報にアクセスしづらいという点です。 Aさんの場合は、診断を受けて2年経過していますが、介護保険の利用に関する情報を家族も十分にはあくしておらず、地域包括支援センターへの相談まで時間がかかりました。介護保険＝デイサービスというイメージがあり、診断直後は、家族としてはデイサービスは必要ないと判断しておられたのも、繋がらなかった原因でした。 そこで、介護保険について再度地域包括担当者と共に説明し、概要だけではなく、本人が使用するとどうなるか・・・といった具体的なシュミレーションも提案し、介護保険を利用した際の生活状況などをご本人・家族と共有しました。 結果としてはデイサービスの利用に繋がりました。それだけはなく、将来を見据えたサービスの紹介として、身体介護の増加に応じて訪問介護や看護の導入、またかぞくの負担軽減のためのショートステイなども紹介しました。それだけではなく、介護保険以外のサービスとして家族会や認知症カフェなどの情報も適宜段階的に提供していくよう担当者に引き継ぎました。
- 4つ目の課題は早期介入が不十分ということです。 Aさんも診断から相談まで２年たっており、直接的な介護が増えたから相談に来られた状況でした。そのため、ご本人の意思確認がされていないまま、サービスの検討を開始していました。 チームとして本人の意思を語りから聴取し、さらに本人の強みを活かす生活環境・サービスの検討、第三者への反応などを総合的に判断した結果、デイサービスの導入は良いのではないかと考えました。また、MMSEの結果から頭頂葉機能が残存していることを確認し、模倣的動作や粗大動作は本人の成功体験に繋がるのではないかと判断しました。 最終的には、本人の希望である「会話」を実施する場として、さらに在宅生活を継続するための体を動かす場としてデイサービスを利用したいただいたところ、表出場面が増え、反応速度や会話量に変化が見られました。
- まとめです。 認知症ケアの課題として、早期診断・早期対応が重要であることは推奨されていますが、対応が後手に回ってしまい問題が表面化してから第三者が介入することも多々あります。その場合、本人の意思よりもサービス導入し生活を安定させることが優先されやすい状況です。 認知症初期集中支援チームは、認知症の気づきの段階で介入するチームであり、本人・家族双方の意思を確認したうえで、本人の残存能力や生活障害に焦点をあて、個別ケアを検討することを行っています。 評価なく支援は始まりませんので、基礎となる「残存能力と生活障害の見極め」があったうえで、本人の能力や希望に合わせた「カスタマイズケア」が実現すると考えています。チームの介入だけで終わるのではなく、その後の医療介護のサービス提供は住み慣れた地域で暮らし続ける事を支え、結果在宅生活の継続に繋がると思われます。 1事例ずつの小さな積み重ねですが、好事例を重ねていくことでチームが有効活用され地域の変革につながればと思います。 以上で報告を終わります。ご清聴ありがとうございました。