1. 2013/09/28 1近畿病院図書室協議会第131回研修会2013/09/28
K S L
診療ガイドライン作成支援に
必要な知識・スキル・学び方
小嶋 智美 [KOJIMA, Satomi]
近畿病院図書室協議会第131回研修会
＠大阪ハイテクノロジー専門学校
2013/09/28

2. 2013/09/28 2近畿病院図書室協議会第131回研修会
診療ガイドライン作成支援
• 知識
– 意識すること
• スキル
– 携えること
• 学び方
– 重ねること
K
S
L
ライブラリアンとして

3. 2013/09/28 3近畿病院図書室協議会第131回研修会近畿病院図書室協議会第131回研修会 3
K
CPGとは
Institute of Medicine（IOM,米国医学研究所）の定義から

4. 2013/09/28 4近畿病院図書室協議会第131回研修会
KIOMの定義[1990]1)
「特定の医療状況で
医療従事者と患者・介護者の
意思決定を支援するために
系統的に作成された文書」
1)『Clinical Practice Guidelines : Directions for a New Program http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=1626
根底にあるのはEBMの実践

5. 2013/09/28 5近畿病院図書室協議会第131回研修会
KEBMとは
よりよい医療を実現するための
方法論のひとつ
≒EBP, EBN, EBHC

6. 2013/09/28 6近畿病院図書室協議会第131回研修会
KEBMの構成要素1)
1)Haynes RB. et al. Evid Based Med 2002;7:36-38. http://bmj-ebm.highwire.org/content/7/2/36.full
研究成果 患者の価値観
患者の病態・環境
専門技能

7. 2013/09/28 7近畿病院図書室協議会第131回研修会
K
CPG作成では
EBM実践の５step
1. 患者の問題点を抽出
2. 解決のための情報を探す
3. 集めた情報を吟味する
4. ３.を適用するか考える
5. 1〜4を評価する
クリニカル
クエスチョン作成
文献検索
スクリーニング
批判的吟味
統合
推奨度決定
客観的評価
[外部・ツール]

8. 2013/09/28 8近畿病院図書室協議会第131回研修会
KCPGの位置づけ
• 適切な診療を行うための「道しるべ」
– 判断材料のひとつとして用いられる
• だからこそ系統的な手法で作成すべき
– これまでの標準的診療を否定しない
• 「推奨」強制力は無い
– 従わなかったから、と責められることはない
• 一番に考えるのは目の前の患者のこと
– 専門職として備えておくべきエビデンス：知識を力に

9. 2013/09/28 9近畿病院図書室協議会第131回研修会
K
エビデンスとなる
システマティック・レビューと
他の選択肢となるケアの
益と害の評価によって得られる
最適な患者ケアの推奨を含む文書
『Clinical Practice Guidelines : We can trust』
http://www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx
作
成
手
法
の
明
確
化
IOMの新定義[2011] 1)
患者へのアウトカムの妥当性を考慮

10. 2013/09/28 10近畿病院図書室協議会第131回研修会
Kポイント
• 患者アウトカムに対する推奨
• エビデンス総体
– 個別の研究成果の評価から統合へ
• システマティックレビュー
• 代替的なケアとなる選択肢も提示
• 益と害の双方を評価
– 害には負担や費用の側面も含む

11. 2013/09/28 11近畿病院図書室協議会第131回研修会
Kライブラリアンの位置づけ
CPG作成において、
ライブラリアンは
何を任されているのか？
何を期待されているのか？

12. 2013/09/28 12近畿病院図書室協議会第131回研修会
K作り手の構成例
• 対象疾患の専門家
– 作成委員長：作成の統括
– 作成者：各章の執筆
– リエゾン委員：他ガイドラインとの整合性を検討
• 方法論の専門家：エビデンスの収集／評価
• 患者代表
• ガイドライン評価の専門家

13. 2013/09/28 13近畿病院図書室協議会第131回研修会
Kex.小児特発性ネフローゼ症候群
• 作成母体：日本小児腎臓病学会
• 作成委員会 [2012-2013]
– 委員長：1名
– 薬物療法担当委員：10名
– 一般療法担当委員：９名
– ライブラリアン：2名
– 患者代表：2名
• 査読委員
– 内部2名、外部1名
作成委員会の一員
文献検索担当とは書かれていない

14. 2013/09/28 14近畿病院図書室協議会第131回研修会
K作成のプロセスから :→EBM実践の5step
1. クリニカルクエスチョン(CQ)作成
2. 文献検索
3. 情報の吟味
4. 推奨度の決定
5. 評価
エビデンスの収集
エビデンスの評価
ガイドラインの質

15. 2013/09/28 15近畿病院図書室協議会第131回研修会
K質の評価から
• 検索＝エビデンスの土台を作る作業
• AGREE II 1)
–CPGの世界的評価基準
• Mindsでも採用
1) Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation. http://www.agreetrust.org/

16. 2013/09/28 16近畿病院図書室協議会第131回研修会
KAGREE II：評価領域
1.対象と目的
2.利害関係者の参加
3.作成の厳密さ
4.提示の明確さ
5.適用の可能性
6.編集の独立性
7. 系統的な文献検索
8. 文献の選択基準
9. エビデンスの評価
10.推奨決定のプロセス

17. 2013/09/28 17近畿病院図書室協議会第131回研修会
Kそのほか：直接聞いてみた
• CPGをテーマにした分科会[JMLA総会2013]
Q「ライブラリアンにしてほしいことを教えて!」
A2: CPG作成担当者は…
「（究極のお願いは）原稿を書いてもらうこと」
診療＋執筆で多忙→検索以外のサポート
A1: CPG作成の専門家は…
「何ができるか、もっと話してほしい」
CPG作成の一員としての積極性

18. 2013/09/28 18近畿病院図書室協議会第131回研修会
Kライブラリアンとして
「方法論の専門家」
知識・行動共に
胸を張って言える存在に

19. 2013/09/28 19近畿病院図書室協議会第131回研修会
SCPG-WG：概要
• JMLA受託事業委員会の下部組織
• 組織と主業務：文献検索を中心とする
– 委員
• 文献検索作業+検索式と文献リストの提出
– リーダー
• 委員＋他委員サポート＋作成委員会とのやりとり
– 委員長
• 運営統括＋リーダー＋委員

20. 2013/09/28 20近畿病院図書室協議会第131回研修会
S委員：作業全体の流れ
対象疾患
担当のクリニカルクエスチョン（CQ）
既知文献 ※ある場合
予備検索
検索戦略→検索式の決定
検索作業・文献リスト提出
再検索
最終検索式の確定
原稿提出
下調べ
検索
清書

21. 2013/09/28 21近畿病院図書室協議会第131回研修会
S実際の検索作業で
• 下調べの大切さ
– 対象疾患
– 担当するCQ
2012/11/06 21
疾患・CQ
検索戦略を立てるための背景的知識が必要

22. 2013/09/28 22近畿病院図書室協議会第131回研修会
SCQの確認
• CQが届いたら
–用語や関連文献の調査→検索語収集
• 用語の調査、予備検索
–不明な点は作成者に聞く
• 既知文献も挙げてもらう
• CQは PICO(PECO)の形に整理できる
22
C A U T I O N !
ひとりよがり
わかったふり

23. 2013/09/28 23近畿病院図書室協議会第131回研修会
SPICO/PECO：疑問の定式化
• P：研究対象 (Patient, Population)
• I ：介入（Intervention） or E：曝露（Exposure）
• C：対照（Comparison）
• O：アウトカム(Outcome) ※仮説
臨床場面によって強く意識するポイントが変化する

24. 2013/09/28 24近畿病院図書室協議会第131回研修会
S
「P」
ランダム化比較試験
コホート研究
横断研究
コホート研究
症例対照研究
疑問のカテゴリ
• 病因
• 診断
• 予防
• 治療
• 予後
臨床場面に
応じて分析の
観点は変わる
「E」
「O」
「E」
「O」
「I」
「C」
※各カテゴリにおける
信頼性の高い研究デザイン
(http://spell.umin.jp/EBM.htm)
「I」
「C」

25. 2013/09/28 25近畿病院図書室協議会第131回研修会
S診断に関する疑問の定式化
Ｐ: 疑いのある疾患・原因不明の症状
Ｉ: 対象となる診断法
Ｃ: I とは異なる診断法 or なし
Ｏ: 診断の正確さ（感度 or 特異度）

26. 2013/09/28 26近畿病院図書室協議会第131回研修会
S作成支援のための条件1)
• CPGの知識
• CPG作成手順の理解
• EBMの知識
• 研究デザインとエビデンスレベルがわかる
• 文献を読み評価ができる
• 文献検索の知識
• ドクターにアドバイスできる自信を持つ
1)山口直比古. EBM診療ガイドライン作成のための医学図書館員の役割. 文献検索講習上級編2014講義資料.
医学研究
文献検索

27. 2013/09/28 27近畿病院図書室協議会第131回研修会
S作成委員会とのやりとり
• 会議で
– 診療ガイドライン作成全般
– 検索全般、文献の記載方法
– 議事進行の補助
• 会議以外で
– 原稿の校正
– 個々の担当者からの問合わせ対応
スキルに基づくコミュニケーション
コミュニケーション

28. 2013/09/28 28近畿病院図書室協議会第131回研修会
S疾患・CQの理解に役立つツール
• 疾患に関する基本書
– 総説・解説、ガイドライン（旧版・関連）
• 用語辞典
– ex.ライフサイエンス辞書1)
– シソーラス
• スコープノート
疾患・CQ

29. 2013/09/28 29近畿病院図書室協議会第131回研修会
S文献検索の理解に役立つツール
• 検索に関する基本書
– ブール演算子, ワイルドカード, など
• DBの操作マニュアル
– 詳細検索：フィールドタグ※
• シソーラスの理解
– 仕組みの理解
• 構成や用語の種類
– 索引ルールの理解
文献検索

30. 2013/09/28 30近畿病院図書室協議会第131回研修会
Sフィールドタグ（検索タグ）
• 検索項目を指定する：ほんの一例
示すもの 医中誌 PubMed
フリーワード
項目指定なし
/AL [ALL]
タイトルと抄録 /TA [TIAB]
シソーラス
主標目 or 主＋副標目
/TH /MTH [MH] [MAJR]
シソーラス
副標目
SH= [SH]
シソーラス
文献タイプ
/PT /RD [PT]

31. 2013/09/28 31近畿病院図書室協議会第131回研修会
S検索式を確認できる場所
• 医中誌
– 検索の履歴
– 検索式の編集画面
• 「検索式を編集」を選択
• PubMed
– Search detailsのボックス・画面
検索結果は、検索の都度確認すること

32. 2013/09/28 32近畿病院図書室協議会第131回研修会
S医学研究の理解に役立つツール
• EBMの方法論に関する情報資源
– 方法論の解説
• ex. Minds > ガイドライン作成
– 『Minds 診療ガイドライン作成の手引き』2013年版発行予定
– 『EBM実践のための医学文献評価選定マニュアル』
• EBMを学ぶ人のためのサイト
– 研究デザイン
• シソーラスの”文献タイプ”など
– 医療統計
• 読み解き方を知る
医学研究

33. 2013/09/28 33近畿病院図書室協議会第131回研修会
Sシソーラスとは
• Thesaurus
– 索引、検索用の構造化された統制語彙集1)
受け手の主題知識を補いながら
伝え手の意図をより具体的に把握し、
共通する表現を用いて理解しあう
ためのツール
1)日本図書館情報学会用語辞典編集委員会編. 図書館情報学用語辞典. 第3版. 丸善, 2007.
検索担当者 索引担当者同じ表現
で共有

34. 2013/09/28 34近畿病院図書室協議会第131回研修会
検索におけるシソーラスの意義
• 索引と検索は表裏一体
シソーラス
Indexing Searching
Understanding

35. 2013/09/28 35近畿病院図書室協議会第131回研修会
SMeSHを例に
• Medical Subject Headings
– PubMed等、多くの医学系DBの索引に使用
– 索引に関する情報はすべて無料でWeb公開

36. 2013/09/28 36近畿病院図書室協議会第131回研修会
SMeSHが見られるサイト
• MeSH Database
– Entrezの中にある検索用シソーラス
• PubMedへの検索式追加機能あり
• MeSH Browser
– MeSH本体：索引作業に用いられる
• MeSH DBにはない情報がある
• おまけ: 医学用語シソーラス
– MeSHの表現形で用語が検索できる

37. 2013/09/28 37近畿病院図書室協議会第131回研修会
SMeSH Browser: Top

38. 2013/09/28 38近畿病院図書室協議会第131回研修会
SMeSHの構成：用語の種類
• 主標目
– 対象となる文献の主題を表す
• 副標目
– 対象となる主題の特定の視点を表す
• 補足語
– 物質名やプロトコル（治療計画）主標目を補足するもの
• Publication Type
– 文献の特性を表す→ 研究デザイン

39. 2013/09/28 39近畿病院図書室協議会第131回研修会
PubMedの書誌構造 [1]
タイトル
抄録

40. 2013/09/28 40近畿病院図書室協議会第131回研修会
PubMedの書誌構造 [2]
「Publication Type」
「MeSH Terms」
主標目/副標目
「Substances」
補足語

41. 2013/09/28 41近畿病院図書室協議会第131回研修会
S疾患・CQの理解に
• 対象となる用語の情報
– 表現形：索引語に用いられている形
– 同義語・類義語
– 定義や索引の範囲
• 他の用語との関係
– カテゴリ
– 階層
– 参照
疾患・CQ

42. 2013/09/28 42近畿病院図書室協議会第131回研修会
SMeSH Browser:主標目の例
Scope Note：用語の定義
Annotation：索引時の注意
Allowable Qualifiers：付与できる副標目
Entry term：同義語
See Also:をも見よ
Previous Indexing:前索引語
History Note:来歴

43. 2013/09/28 43近畿病院図書室協議会第131回研修会
S適切な文献検索のために
• シソーラスは検索に必要不可欠な知識
– CQの場面に応じた検索を可能にする
• 研究デザイン・疫学用語
• 副標目
• シソーラス原理主義は×
– 系統的な文献検索のために
• 検索結果を必ず見る
• MeSHとフリーワードの活用
– Entry term、前索引語
文献検索

44. 2013/09/28 44近畿病院図書室協議会第131回研修会
S医学研究の理解に
• EBMに関する用語の理解
– 疫学的手法
• 主標目のカテゴリ[E][N]など
– [E] 分析，診断，治療技術と機器
– [N] 保健医療
– 研究デザイン
• Publication Type
医学研究

45. 2013/09/28 45近畿病院図書室協議会第131回研修会
S治療のCQに用いるMeSHの例
• 副標目[SH]
therapy（治療）
Therapeutic use（治療的利用）
• 主標目[MH]
Treatment Outcome[MH]（治療成績）
Placebos[MH]（プラセボ）
• Publication Type[PT]
Clinical Trial（臨床試験）
Controlled Clinical Trial （比較臨床試験）
Multicenter Study（多施設研究）
Randomized Controlled Trial（ランダム化比較試験）

46. 2013/09/28 46近畿病院図書室協議会第131回研修会
Sスキルについてのまとめ
疾患・CQ
医学研究 文献検索
コミュニケーション
シソーラス

47. 2013/09/28 47近畿病院図書室協議会第131回研修会
L学び方
• 重ねるもの
インプットとアウトプット

48. 2013/09/28 48近畿病院図書室協議会第131回研修会
Lインプット：みんなで
• 各種研修会への参加
– 医学図書館関連 今日もそうですね
• JMLAでは
– 文献検索講習[初・中・上]など 今年度の中級は11/8@九州
– EBMセミナー
– 医学従事者向け
• Minds：診療ガイドライン作成ワークショップ
• 仲間で企画する
– シソーラスの勉強会など

49. 2013/09/28 49近畿病院図書室協議会第131回研修会
Lインプット：ひとりで
• 日常的に学べる環境を作る
–メールマガジン、SNS
–新聞の医療・健康面
記事を見て主題分析→検索、元論文を見てみる
• EBMの手法によるCPGに目を通す
–Minds ＞ CQ Finder 1）
–職場で
1) Minds. CQ Finder. http://minds.jcqhc.or.jp/CQFinder/

50. 2013/09/28 50近畿病院図書室協議会第131回研修会
Lアウトプット
• 実践する
– CPG-WG
– 日常業務で
• 代行検索、レファレンス
– 自身の研究活動で
• 伝える
– 職場研修（看護研究）の講師として
– 勉強会で発表する

51. 2013/09/28 51近畿病院図書室協議会第131回研修会
LCPG-WGの益と害
• 益…実務経験とスキル向上が同時に
– 豊富な受注実績（何度も経験できる）
– リーダーによる検索指導
• 文献検索講習上級編への優先参加
• 作業に比例してJHIPのポイントが加算
• 害…とにかくハード
– 日常業務（生活？）との兼ね合い
• 締切、再検索、事前準備のための勉強…
得られるものは大きいが…

52. 2013/09/28 52近畿病院図書室協議会第131回研修会近畿病院図書室協議会第131回研修会 52
まとめ

53. 2013/09/28 53近畿病院図書室協議会第131回研修会
ライブラリアンは
• 方法論の専門家である
– エビデンスの収集と評価
• ３つの観点からスキル向上
– 疾患・CQ ; 医学研究 ; 文献検索
• シソーラスの理解と活用
• インプットとアウトプット
– 習得と実践を重ねる
K
S
L

54. 2013/09/28 54近畿病院図書室協議会第131回研修会2013/09/28
K S L
おしまい