1. Deborah Nercolini

2.  Valvopatia mais comum no adulto
 Degeneração da valva aótica – 75% das pessoas
>85 anos
 Estenose da valva – 2 a 7% da população > 65 anos
 Associada a aumento da morbidade e mortalidade
não relacionada à patologia da valva, mesmo
controlando fatores de risco:
• Aumento de 40% do risco de infarto do miocárdio
• Aumento de 50% do risco de morte cardiovascular

3. Leve Moderada Severa
Velocitade do Jato
< 3.0 3.0 - 4.0 > 4.0
(m/s)
Gradiente Médio
< 25 25 - 40 > 40
(mmHg)
Área Valvar
> 1.5 1.5 - 1.0 < 1.0
(cm2)
Área Valvar Index.
> 0.9 0.6 - 0.9 < 0.6
(cm2/m2)

4. A Intervenção
cirúrgica deve ser
imediata quando o
paciente torna-se
sintomático, mesm
o se os sintomas
são leves

5. 100%
30 32
41
75%
60
Não tratados
50%
Operados
70 68
59
25%
40
0%
Charlson Pellikka 2005 Iung 2004 Bouma 1999
2006
1. Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321
2. Pellikka, Sarano et al. Outcome of 622 Adults with Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged
Follow-Up. Circulation 2005
3. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Survey on Valvular Disease. European
Heart Journal 2003;24:1231-1243
4. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148

6. Troca cirúrgica da valva aórtica é o único tratamento efetivo
em adultos com estenose aórtica severa sintomática e é
considerado indicação Classe I
Dados do Medicare:
Média da mortalidade hospitalar: 8.8%
- Centros de baixo volume: 13.0%
- Centros de alto volume: 6.0%
Dados do banco de dados nacional Medicare 1994-1999
- 684 hospitais
- 142.488 Cirurgias de troca de VAo

7.  STS risk calculator *
• 24 variáveis
• Validado em 210.000 pacientes
 EuroSCORE **
• 17 variáveis
• Validado em > 500.000 pacientes
• www.euroscore.org
 Ambler – valve specific risk calculator ***
• 13 variáveis
• Validado em > 16.000 pacientes

8.  Tratamento Clínico
• Mortalidade de 25% em 1 ano após o início dos sintomas e de 50%
em 2 anos *
• Mais de 50% - morte súbita
 Valvoplastia Aórtica por Balão
• Melhora sintomática significativa
• Recorrência: 80% em um ano, 100% em dois anos
• Repetição da valvoplastia é factível
• Anestesia local, permanência hospitalar de 3 dias

9.  Primeiro caso realizado em 1985 (Cribier e cols.
Lancet 1986)
 Aprovado pela FDA em 1992 para pacientes
inoperáveis com EA

10.  Recomendações do ACC/AHA 2006 para adultos
com Estenose Aórtica
• Classe IIb: Como « ponte » para cirurgia em pacientes
hemodinamicamente instáveis com alto risco para cirurgia
de troca valvar
• Classe IIb: Como procedimento paliativo em pacientes
com outras comorbidades graves
• Classe III: VAB não está recomendada como alternativa à
cirurgia de troca em pacientes adultos com EA. Alguns
adultos jovens com EA não calcificada podem constituir
um excessão.

11. Pode ser considerada como “ponte” para cirurgia em
pacientes hemodinamicamente instáveis de alto risco
cirúrgico (recomendação classe Iib, nível de evidência
C) ou em pacientes com EA sintomática necessitando
de cirurgia não cardíaca de emergência
(recomendação classe Iib, nível de evidência C).
Ocasionalmente pode ser considerada como medida
paliativa em casos individuais onde a cirurgia está
contra-indicada devido a comorbidades graves.

12.  EA de baixo débito e baixo gradiente
VAB não é um substituto equivalente para a
troca valvar cirúrgica, a qual permanece
 EA como “Padrão Ouro” para o tratamento
sendo fusão comissural predominante
(doença reumática)
de pacientes com EA.
 Seleção/Preparo para implante percutâneo
de valva aórtica

13. Mecanismo da VAB:
 Fratura de nódulos
calcificaddos
 Separação da fusão
comissural
 Distenção do Anel
Aórtico

14.  Paciente de 85 anos encaminhado para valvoplastia
aórtica por balão (VAB)
 Problema atual: Estenose aórtica com várias
descompensações de ICC, recusado para cirurgia de
troca de valva aórtica
 HMP: Estenose aórtica severa, insuficiencia renal
crônica, hipertensão arterial, carcinoma de celulas
escamosas de membro inferior, litíase biliar

17.  Gradiente Médio = 58 mmHg
 Débito Cardíaco = 5.9 L/min
 AVA = 0.69 cm2

18.  Estimulação do VD = 220/min
 Queda imediata do débito cardíaco
 Recuparação imediata da pressão sem arritmias

20.  Gradiente: 37 mm Hg

21.  Gradiente: 23 mm Hg

22.  Gradiente médio:
23 mmHg
 DC: 5.9 L/min
 AVA: 1.1 cm2
 IA: Grau 1

23.  Fechamento de introdutor 10F com Angioseal™
8F ou, se introdutor 14 F, com Prostar XL™
 Tempo do procedimento < 45 min
 Ausência de intercorrências hospitalares
 Alta do paciente em 48 horas

24.  Abordagem transeptal anterógrada  Abordagem retrógrada

25.  Cribier-Letac 14 F
 Mansfield Scientific:  Inoue: 12 F
14F (c/ dilatador 14F)

26.  NuMed, Inc
 Balão ZMedII
 20, 23, 25
mm
 Compatível
com 12 F
 BALT
 Balão Extrusion
Cristal
 20, 23, 25 mm
 Compatível
com10 F

27.  Estimulação de VD =
180 -220/min
 Queda imediata e
previsível do débito
cardíaco
 Ausência de arritmias
após a estimulação

28.  Prostar XL 10F para introdutor 12-14 Fr
 Perclose 6F para introdutor arterial ou venoso 14 F (2X)
 Angioseal 8 F para introdutor 10 Fr
 Compressão Manual ou FemStop

29.  N = 492 Pts. 1986-1988
Pré VAB Pós VAB
AVA (cm2) 0.50 ± 0.18 0.82 ± 0.30
Gradiente médio (mmHg) 60 ± 23 30 ± 13
Débito Cardíaco (L/min) 3.9 ± 1.3 4.0 ± 0.5
PA Sistólica (mmHg) 132 ± 29 142 ± 30
PA Diastólica (mmHg) 62 ± 13 62 ± 16
PAP média (mmHg) 30 ± 13 28 ± 12
Insuficiência Aórtica (Maciça) 5

30.  N =141 Pacientes 2002-2005
Pré VAB Pós VAB
AVA (cm2) 0.59 ± 0.19 1.02 ± 0.34
Gradiente Médio (mmHg) 49 ± 21 22 ± 12
Índice cardíaco (ml/L/m2) 2.4 ± 0.7 2.5 ± 0.84
PA sistólica (mmHg) 116 ± 25 114 ± 26
PA diastólica (mmHg) 80 ± 10 65 ± 8
PAP média (mmHg) 43 ± 15 30 ± 12
Insuficiência Aórtica (# pac)
Grau I+ 15 22
Grau II+ 16 21
Grau III+ 0 5
Grau IV+ 0 2

31. Mansfield Scientific Charles Nicolle Hospital
Aortic Valvuloplasty Experience, University of
Complicação
Registry 1986-1988 (492 Rouen, France 2002-2005
pacientes) (141 pacientes)
As diferenças em resultados imediatos e complicações
Morte periprocedimento (nas 24 horas) 24 (4.9%) 3 (2.1%)
agudas são secundárias ao uso de balões de tamanho
Morte em 7 dias 13 (2.6%) 3 (2.1%)
maior (84% das dilatações atuais com balão de 23 mm X
Eventos Embólicos 11 (2.2%) 2 (1.4%)
9.1% no registro inicial), diminuição do tamanho do
Sequela neurológica permanente 5 (1.1%) 0 (0%)
introdutor, uso de dispositivos especiais para
fechamento do acesso vascular e aumento da0 (0%)
Perfuração do VE resultando em tamponamento 8 (1.6%)
Insuficiência Aórtica maciça experiência do operador.
5 (1.1%) 2 (1.4%)
Dano vascular 52 (11%) 8 (5.7%)
Necessidade de reparo cirúrgico 27 (5.5%) 0 (0%)
Arritmias não fatais 5 (1.1%) 5 (3.5%)
Outras 8 (1.6%) 1 (1%)
Pacientes com complicações 101 (20.5%) 15 (10.6%)

32.  A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
 Quanto tempo duram estes resultados?
 Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
 VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?

33.  A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
 Quanto tempo duram estes resultados?
 Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
 VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?

34. Vantagens da Técnica Anterógrada:
 A veia femoral pode acomodar introdutores e balões mais calibrosos
com menos complicações
 Balão estabiliza melhor (menos movimento durante a inflação)
Vantagens do Balão de Inoue:
 A forma do balão de Inoue
pode propiciar expansão
mais completa da valva
aórtica
 O tamanho do balão pode
ser aumentado sem
necessidade de troca de
catéteres

35.  É a forma do
balão ou o seu
tamanho?

36.  A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
 Quanto tempo duram estes resultados?
 Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
 VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?

37. 40% livre de
eventos em 1
ano
Lieberman, et al. JACC 1995.
 Gradiente transvalvar (pico a pico): 68 para 38 mmHg
 AVA: 0.5 para 0.7 cm2 (aumento de 40%)

38.  No Registro inicial de Mansfield, 43% dos pacientes
evoluiram com ausência de desfechos em um
ano, sem óbito, cirurgia de troca valvar ou necessidade
de nova VAB (Gradiente: 60±23 para 30±13 mmHg.
AVA: 0.50±0.18 para 0.82±0.30, aumento de 64%)
O’Neill, et al. JACC 1991.
 A duração média do alívio dos sintomas foi de 18 ± 3 meses
após a VAB (excluindo 5% dos pacientes encaminhados para
cirurgia e a mortalidade inicial relacionada ao
procedimento). Gradiente : 44±18 para 18±9 mmHg. AVA:
0.61±0.19 para 1.2±0.3 cm2, (aumento de 97% ).
Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005.

39.  A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
 Quanto tempo duram estes resultados?
 Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
 VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?

40.  Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005

41. Duração do alívio de sintomas:
 Após a primeira VAB: 18±3 meses
 Após a segunda VAB: 15±4 meses
 Após a terceira VAB: 10±3 meses
 Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005

42.  A dilatação por via anterógrada com balão de
Inoue propicia uma melhor evolução?
 Quanto tempo duram estes resultados?
 Dilatações repetidas são seguras e efetivas?
 VAB provoca algum impacto na história
natural da estenose aórtica?

43. 100
80
Cirurgia
Sobrevida (%)
60 57%
40 37%
25%
n = 50
20
* p < 0.0001 EA
1 2 3 Anos
 O’Keefe et al. Mayo Clin Proc 1987

44. Lieberman, et al. JACC 1995.

45.  VAB pode ser uma estratégia valiosa para alguns
pacientes no aguardo de opções melhores
 Agarwal , et al. Am J Cardiol 2005

46.  Duas valvas percutâneas estão atualmente sendo
objeto de estudos clínicos em humanos:
Edwards Sapien™ CoreValve Revalving ™
Transcatheter Bioprosthesis Technology
Expansível por Balão Auto-expansível

47. Três técnicas possíveis de implante
Anterógrada Transeptal Retrógrada Anterógrada Transapical
(transfemoral)

48. Estudos de viabilidade da prótese Cribier-Edwards™ Aortic
Bioprosthesis e Edwards-SAPIEN™ THV * (em março 2007)
VANCOUVER VANCOUVER
REVIVE II REVIVAL II TRAVERCE
Transfemoral Transapical
N=63 N=67 N=66
N=75 N=28
Idade Média 83.0 yrs 83.0 yrs 83 yrs 80 yrs 81 yrs
Mortalidade
em 30 dias
30.4% 34.3% 30.3% 37.1% 25.7%
(prevista)
(EuroSCORE)
Mortalidade
em 30 dias 12.1% 7.8% 10.6% 25% 15.7%
(observada)
*O desenho da prótese é o mesmo
A prótese Edwards-SAPIEN™ utiliza pericárdio bovino com tratamento “Thermafix”

49. Implante somente por via retrógrada

50. Experiencia Clínica com o dispositivo de última geração (18F)
(em maio 2007)
Com CEC Sem CEC
N=23 N=79
Mortalidade 30 dias 24.1% 20.5%
(prevista) (EuroSCORE)
Mortalidade 30 dias 5 (22%) 9 (11%)
(observada)
Conversão para cirurgia 2 (9%) 1 (1%)
AVC/AIT 3 (13%) 5 (6%)

51.  Bioprótese tricúspede
 Stent em aço inoxidável
 2 tamanhos: 23 e 26 mm

52.  Estenose Aórtica Degenerativa
 AVA ≤ 0.8 cm2 / ≤ 0.6 cm2/m2
 Classe funcional (NYHA) ≥ 2
 Alto Risco Cirúrgico
• EuroSCORE Logistico > 20%
• Escore STS > 10%
• Ou contra-indicação formal à cirurgia
 Anel Aórtico (medido por ETT ou ETE) > 16 and < 25 mm

53. CD

54. FEVE: 25% FEVE: 54%

56. CT no sétimo dia

57.  VAB tornou-se mais simples, com menor risco e maior
eficácia
 Duas limitações deste método são bem conhecidas:
• A peristência de uma estenose residual significativa embora
de grau menos importante
• O alto índice de restenose a médio prazo
 VAB é uma importante alternativa paliativa para o
tratamento da estenose aórtica

58. O implante de prótese valvar aórtica por cateter é uma
realidade e deve tornar-se, em um futuro próximo, a
melhor opção terapêutica para um número crescente de
pacientes portadores de estenose aórtica degenerativa
que necessitam de uma alternativa à cirurgia
convencional.