Cantú P. (2006) Trauma de Torax. apha

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Trauma de Tórax
Pablo Cantú Dedes.

:: Caso Clínico
“Julio, 2004. Sábado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la intersección
de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbús de locomoción
colectiva, habría impactado a un transeúnte y lo habría lanzado a unos 3 metros, y
aparentemente habría otro paciente fallecido en el mismo accidente.
Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 años aproximadamente, tendido
boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiración ruidosa, con sangre
en la cara, el cuello y el tórax por su parte anterior.
En la evaluación primaria se constata: Vía aérea permeable, no hay lesiones de
cráneo y máxilo faciales evidentes, paciente con hálito alcohólico, muy quejumbroso,
con una respiración francamente rápida y superficial, pálido, sudoroso.
En la evaluación secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de
120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, pálido sudoroso,
quejándose de mucho dolor en la porción anterior derecha del tórax. Donde además
se observa un movimiento paradojal de ese hemitórax con relación a la mecánica
ventilatoria del lado opuesto.
¿Cuál es el estado de la vía aérea de este paciente?
¿Está el paciente con una mecánica ventilatoria adecuada?
¿Creé usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinámica?
¿Que es lo próximo que desea realizar con este paciente?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO

APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
• Sospechar e identificar las posibles lesiones torácicas.
• Reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida.
• Manejar el trauma torácico, sus variantes, desde la visión del Pre
Hospitalario.

Introducción.
El trauma del tórax es el responsable del 25% de las
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera
importante a su deceso. *Carta Quirúrgica Fundación Santa
Fe de Bogotá. Las lesiones por trauma cerrado tienen una
mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma
penetrante por comprometer usualmente múltiples órganos.
Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el
surtimiento del los Sistemas de Atención de urgencia Pre
hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos

Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
conceptos tales como·
• Semiología respiratoria.
• Fisiología y anatomía
respiratoria.
• Cinemática del trauma.

principios en el diagnóstico y tratamiento comparten los
pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas
diferencias que tener en cuenta:
• En trauma cerrado:
• Hay fracturas costales múltiples (excepto en niños).
• Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas
del trauma).
• El trauma de vía aérea superior se manifiesta como
estenosis.
• El trauma de aorta torácica puede tener manifestación tardía.
Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax

169


• El trauma de diafragma produce estallido del mismo
y herniación.
En trauma penetrante:
• Puede no haber fracturas costales.
• Hemo o neumotórax inmediato.
• El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo.
• El trauma de grandes vasos y corazón es exsanguinante.
• El trauma de diafragma son pequeños defectos que
producen herniación tardía.
El traumatismo torácico es un problema médico
quirúrgico que encontramos con frecuencia, y en donde
las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple
contusión de la pared torácica hasta amplios destrozos
parietales con lesiones de múltiples órganos.
Las alteraciones fisiopatológicas que acontecen como
consecuencia de los efectos producidos por la pérdida
de la integridad de la pared torácica, acumulación de
líquidos en la cavidad pleural, obstrucción de la vía aérea,
disfunción pulmonar o cardiaca, se originan por
complicaciones del traumatismo torácico, dadas por
lesiones de la pared torácica, lesiones plurales, lesiones
pulmonares y lesiones mediastínicas frecuentes en
trauma cerrado de tórax. En traumatismo torácico abierto
se dan complicaciones específicas en las que no se
pueden descartar inicialmente lesiones cardíacas,
vasculares, de la cavidad pleural y lesiones
diafragmáticas por asociación a trauma abdominal.
Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
torácicos están asociados a otras lesiones
preferentemente craneoencefálicas, ortopédicas o
abdominales; lo que aumenta su complejidad y
priorización en cuanto a procedimientos de manejo
diagnóstico y tratamiento.
El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia
realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de
Crimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% y
del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A
finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal
que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904
Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseñó una
cámara quirúrgica de baja presión que permitía la
supervivencia del paciente con el tórax abierto durante
cirugía. Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la
mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra
cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo.
Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax
producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales
(LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg.
Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las
principales causas de traumatismo torácico van asociadas
a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios
(22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte en
los menores de 45 años y la tercera en la mortalidad general, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y
cáncer. La mortalidad por traumatismos torácicos ha
descendido en los últimos quince años en chile por la
aparición de los sistemas de atención pre hospitalaria.
170


La mortalidad del TT en pediatría es de 4 a 12 %,
aumentando con la lesión de otros órganos o sistemas.
El 65 % de los traumatismos torácicos en niños son
contusos, mientras que el 35 % son penetrantes.
El Traumatismo de Tórax incluye todo traumatismo
sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón,
grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras
mediastínicas. Las costillas más frecuentemente
comprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelen
lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales,
mientras que las lesiones de las dos primeras suelen
asociarse a trauma grave de tórax.
La hipoxia es la consecuencia más importante de los
traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
debemos combatir por sobre cualquier otra situación
acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
diagnostican por la semiología. Las lesiones costales
son poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia
a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
de la jaula torácica.
La biomecánica o interpretación de las lesiones según
el mecanismo y energía que la producen es un concepto
que cada vez debe de imperar más en la interpretación
del traumatismo torácico ya que como veremos según el
mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados
(contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desde
la pared torácica, o a través de la vía aérea.
Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica
inferior, son frecuentemente asociados a lesiones
abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
una porción peritoneal intratorácica superior. También
estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello
y columna cervical.
Los traumatismos abiertos, poseen como agente
etiológico las lesiones por arma blanca, arma de fuego y
Misceláneas (elementos externos o migración de
elementos internos). Hay que tener en cuenta el Grado
de penetración: No penetrante, cuando la pleura parietal
indemne, penetrante, cuando penetra la pleura y queda
dentro de la cavidad torácica y perforante, cuando el
objeto entra y sale de la cavidad torácica.
Traumatismos torácicos cerrados o contusos pueden
ser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresión
- Alteraciones de la velocidad (aceleración desaceleración vertical, caída de altura) u horizontal
(detención brusca) - Torsión - Deslizamiento entre 2 zonas de distinta fijación (stretching) - Inmersión (ascenso
y descenso en medio líquido).
En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente
por accidente de transito, los penetrantes son por arma
blanca, aunque en la ultima década han aumentado las
heridas por armas de fuego.
El North American Major Trauma Outcome Study
(MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión


contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes
vasos el 4% y esófago el 0,5%.
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 %
de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren
tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los
traumatismos penetrantes requerirán cirugía.
Atención y Manejo prehospitalario.
La buena atención de esta fase radica
fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas
de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta
telefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas,
la capacitación del personal adecuado en manejo básico
y avanzado, control médico permanente, y la posibilidad
de traslado rápido a un centro asistencial con las
posibilidades técnicas y profesionales adecuadas.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del
accidente, contribuirá o empeorará la situación vital del
paciente, es por ello que se requiere de una permanente
capacitación del personal de atención prehospitalaria y
de la población.
¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico?
• Impactos de alta energía:
• Caída mayor a 6 metros.
• Impactos de alta velocidad.
• Pasajeros despedidos del vehículo.
• Atropello.
Evidencia de lesión grave:
• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen
o región inguinal.
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
• Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten
cara o vías aéreas.
• Tórax inestable.
Atención y Manejo Avanzado en el Prehospitalario.
Evaluación primaria.
Se realizará la evaluación y el tratamiento de forma
paralela y simultánea al momento en que se avanza en
el examen del paciente, esto es ir resolviendo los
problemas vitales en la medida que los vamos
encontrando, y siempre en este orden y no otro.
A Vía aérea y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea
(eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja
si no es posible ventilar al paciente y estamos frente a un
OVACE.
B Respiración.
Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación
asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas,
toracocentesis.
C Circulación y control de hemorragias.
Compresión directa de los sitios de hemorragia,
evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede
no tener pulsos femoral y radial), masaje cardíaco

externo, instalación de dos vías venosas periféricas
proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición
de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia
y sedación, monitorización cardíaca.
D Déficit neurológicos.
E Exposición corporal y abrigo.
Lesiones torácicas letales.
Estas son las más letales y corresponde al profesional
del área Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlas
inmediatamente, se hará en el lugar lo justo y necesario,
sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemos
en las características clínicas para reconocerlas y su
manejo en el momento adecuado.
• Obstrucción de la Vía Aérea.
• Neumotórax a Tensión.
• Neumotórax Abierto.
• Hemotórax Masivo.
• Tórax Inestable.
• Taponamiento Cardíaco.
Obstrucción de la Vía Aérea.
La OVA superior se puede producir por compromiso
de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre.
Constituye una urgencia máxima, y su resolución será
inmediata.
Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmente
en la permeabilización manual de la vía aérea, la
intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por
punción si es que con las medidas iniciales no hemos
tenido éxito.
Neumotórax a Tensión.
Las causas más comunes son la VM (ventilación
mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la
espiración), el Neumotórax espontáneo con escape
persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión
pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en una sola dirección,
ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en
la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo
el colapso del pulmón ipsilateral.
Al examen clínico podemos encontrar un hemitórax sobre
expandido, hiperesonoridad a la percusión, Murmullo
Pulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traqueal
y del mediastino al lado contrario al neumotórax
(comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria
por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso),
Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y cianosis
tardía. En paciente intubado o ventilado con bolsa mascara, aumenta la resistencia a la ventilación, constituyendo
el signo clínico más precoz en esta entidad.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en
2° espacio intercostal en línea media clavicular del
hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la
3° costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guante
de látex, con objeto de quedar como una válvula
unidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4)

171


Figura 3: Colocación de la aguja.

Figura 1: Ubicación delpunto de punción.

Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ.

El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con
un apósito grande o plástico, de forma que tome toda la
extensión de la lesión. Este parche rectangular se debe
sellar por tres de sus bordes, dejando el último libre para
que escape el aire, (“parche en tres puntas”). Nos queda
por continuar con el manejo del ABCDE de la
reanimación, garantizando Vía Aérea, ventilación y
circulación estables. (Fig. 5)

Figura 2: Colocación de la aguja.

Neumotórax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo
diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea,
el aire penetrará preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorácica y ambiental,
ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.
Este paciente se presenta clínicamente con una
impresionante herida que sopla ruidosamente al compás
de la respiración desde la pared torácica, el paciente
estará taquicárdico, quejumbroso con mucho dolor si está
conciente, en insuficiencia respiratoria severa,
sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesión.
172


Figura 5: Parche en tres puntas.


Hemotórax Masivo.
Es el resultado de la acumulación de sangre en la
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal
causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente
es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con
ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades,
hipóxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitórax
dañado y matidez a la percusión. En el área de atención
Pre hospitalaria, sólo podemos limitarnos a realizar una
apreciación diagnóstica y control del ABCDE de la
reanimación. Su manejo se realizará simultáneamente con
reposición de volumen y traslado rápido, ya que su
resolución es eminentemente intrahospitalaria.
Tórax Inestable.
Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la
pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica
respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras,
un segmento de la pared torácica se desprende del resto
de la caja torácica quedando solamente sujeta de esta por
partes blandas. La gravedad de la lesión es directamente
proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar
(contusión pulmonar subyacente), en combinación con el
daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en
primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y
por los movimientos del tórax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena
ventilación. El manejo de este paciente constituye una
de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo
invasivo de la vía aérea con paciente traumatizado con
un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y
cuando este paciente esté en insuficiencia respiratoria
moderada a severa o usted determine un deterioro
inminente de su condición ventilatoria o hemodinámica.
Taponamiento Cardíaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría,
pero también puede aparecer por lesiones de los vasos
pericárdicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca
elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre (50
ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de
vista clínico debemos sospechar esta entidad, en cualquier
paciente con una herida penetrante de tórax, que desarrolla
hipotensión y taquicardia y aumento de la presión venosa
central, después que ha descartado y tratado el
neumotórax a tensión (“tríada de Beck”, que consiste en
el hallazgo de aumento de la presión venosa central,
disminución de la presión arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos). La ingurgitación yugular como muestra
de aumento de la presión venosa central puede no
manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con
la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente
es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de

Kussmaul). La disociación electromecánica al monitor en
ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, es
sugerente de taponamiento cardiaco.
En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía
subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para
descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml,
pero es una medida extrema y temporal. No debe hacerse
pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a
llegar a una unidad de emergencia que este a más de 10
minutos de distancia, o la preparación del pabellón. La
reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.
Lesiones torácicas potencialmente letales.
Estas son lesiones inmediatas y ocurren como
consecuencia directa del primer impacto, sus
manifestaciones serán más tardías, también altamente
letales y corresponde al profesional del área Pre
Hospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podría,
según cinemática, presentar alguna de ellas. En el lugar
nada se puede hacer, solo sin demoras y sin
distracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimación.
En estas lesiones lo importante y los que se debe esperar
de los profesionales de la Atención Pre Hospitalaria, es
que sospechemos e informemos al equipo que reciba a
nuestro paciente, para que se tenga presente a la hora
del manejo futuro. Por ello nos extenderemos en las
características clínicas para reconocerlas y su manejo
en el momento adecuado.
• Contusión Pulmonar.
• Contusión Cardiaca.
• Lesión Aórtica.
• Lesión Diafragmática.
• Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
Contusión Pulmonar.
Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la
falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta,
progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo
constante y reevaluación permanente, algunos pacientes
requerirán ventilación asistida y otros sólo con suplemento
de oxígeno por mascarilla, lo cual también dependen de
las enfermedades concomitantes, de los antecedentes
del paciente y la magnitud de las lesiones.
Contusión Cardíaca.
Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el
personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión
y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La
sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG,
como, arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia
sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente
un infarto, y una historia compatible.
Lesión Aórtica.
Es causa de muerte súbita, como resultado de
traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento
de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades
tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido

173


en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura
no es completa, sólo el índice de sospecha podrá
facilitarnos la evaluación, (clínicamente las fracturas de
1ª y 2ª costillas, desviación de la traquea a la derecha).
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente,
pero siempre la clínica manda y el índice de sospecha
muy valioso. El tratamiento es quirúrgico intrahospitalario.
Ruptura Diafragmática.
Clínicamente no existe forma de saber en el momento
del accidente o fuera del hospital, son quizás los
traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego
que a veces pasan inadvertidos, los que nos podrían
orientar a la sospecha de esta entidad.
Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisema
subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos
diagnósticos. Los pacientes que se presentan con
hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión
con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial.
Otras lesiones torácicas:
• Enfisema subcutáneo.
• Lesión por aplastamiento.
• Neumotórax simple.
• Fractura de clavícula.
• Fracturas costales.
• Fractura esternal.
• Cuerpo extraño intra torácico.
• Empiema traumático.
Lesión por aplastamiento.
Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y
de los miembros superiores con petequias. Puede cursar
con edema cerebral.
Neumotórax simple.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden
ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento
que en un neumotórax abierto o a tensión.
Fractura de clavícula.
Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios,
su angulación hacia interior puede provocar neumotórax
o dañar el plexo braquial. El evaluar perfusón distal puede
ayudar a mejorar su índice de sospecha.
Fracturas costales.
La fractura costal simple, generalmente tiene relación
directa con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, las
fracturas costales múltiples son generalmente
secundarias a impacto de alta energía, estas acompañan
a una contusión pulmonar o Volett subyacente, las
fracturas de 1ª costilla, va asociada a fractura de clavícula
puede dañar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicado
será sospechar lesiones de columna cervical, tratar el
dolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales no
se inmovilizan, sólo se trata el dolor. Las fracturas de 7ª
174


a 12ª costillas, se asocian a traumatismos abdominales.
Resumen.
El trauma del tórax es el responsable del 25% de las
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera
importante a su deceso. Las lesiones por trauma cerrado
tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por
trauma penetrante por comprometer usualmente múltiples
órganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde
el nacimiento del los Sistemas de Atención de Urgencia Pre
hospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torácico es
un problema médico quirúrgico que encontramos con
frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden
ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta
amplios destrozos parietales con lesiones de múltiples
órganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
torácicos están asociados a otras lesiones preferentemente
craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales; lo que
aumenta su complejidad y priorización en cuanto a
procedimientos de manejo diagnóstico y tratamiento.
La hipoxia es la consecuencia más importante de los
traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
debemos combatir por sobre cualquier otra situación
acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
diagnostican por la semiología. Las lesiones costales son
poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia a
las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
de la jaula torácica.
La biomecánica o interpretación de las lesiones según
el mecanismo y energía que la producen es un concepto
que cada vez debe de imperar más en la interpretación
del traumatismo torácico ya que como veremos según el
mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Durante el enfrentamiento con traumatismos de este
tipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo más importante
será reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen
en peligro la vida:
• Neumotorax a tensión
• Neomotorax abierto
• Tórax inestable
• Hemotorax masivo
• Taponamiento cardíaco
manejando de forma adecuada estas lesiones y sus
variantes, desde nuestra perspectiva de atención
habremos cumplido con el objetivo profesional que se
nos ha encomendado.
Recuerde que la adecuada Evaluación de la Escena,
junto a un análisis minucioso de la situación Biomecánica
Y Cinemática del evento, nos entregaran en gran medida
las herramientas, para mejorar la condición del paciente,
y el ABCDE en la Evaluación Primaria y Secundaria y
la reanimación, constituyen la principal, importante y única
ayuda que podemos ofrecer a un paciente victima de
alguna de estas lesiones.


Caso clínico inicial: resolución
Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su vía
aérea estaba permeable y mantenible por sí sola. Sin embargo, a pesar de la administración de O2 al
100% por mascarilla, se mantenía con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamos
inestabilidad de la pared costal derecha, con abolición prácticamente del MP de ese lado, ingurgitación
yugular, cierto grado de abombamiento y saturación de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar si
había hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el índice de sospecha
de un neumotórax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condición
hemodinámica límite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentésis por Punción.
Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese más lesiones, puncionamos con
nuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente,
expresaba su alivio luego de que el émbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por la
presión extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando
99%, su traslado al SU fue rápido y sin más complicaciones.

Preguntas.
1. En el neumotórax a tensión, los signos clínicos que
usted deberá buscar para proceder a un diagnostico
adecuado serán:
a) Insuficiencia respiratoria, hemitórax sobre expandido,
hiperesonoridad a la percusión, Murmullo Pulmonar
ausente o disminuidos.
b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado contrario al neumotórax.
c) Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular.
d) Herida soplante de tórax, con sangre rosada y espumosa.
e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos cardiacos apagados.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a y c son correctas.
III. Solo a, b y c son correctas
IV.Todas las anteriores son correctas.
2. Sobre las siguientes afirmaciones con relación al
hemotórax masivo:
a) Es el resultado de la acumulación de sangre en la
cavidad pleural y clínicamente el paciente esta en shock.
b) El paciente está hipóxico, con ausencia de murmullo
pulmonar en el hemitórax dañado y matidez a la percusión de este mismo lado.
c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos
el ABCDE de la reanimación, garantizando un transporte rápido a la unidad de emergencia adecuada.

d) La descompresión del hemitórax lesionado se realiza
en la unidad de emergencia o pabellón quirúrgico.
II. Solo a y c son correctas.
III.Solo a, b y c son correctas.
IV. Todas las anteriores son correctas.
3. Son lesiones torácicas letales y constituyen una
urgencia máxima las siguientes:
a) Neumotórax a Tensión, Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Enfisema subcutáneo, Tórax Inestable
y Lesión por aplastamiento.
b) Tórax Inestable, Neumotórax a Tensión, Neumotórax
simple, Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo,
Fractura de clavícula, Fracturas costales y Fractura
esternal.
c) Contusión Pulmonar. Neumotórax a Tensión, Neumotórax Abierto, Tórax Inestable, Taponamiento Cardiaco y Contusión Cardiaca.
d) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Inestable y Taponamiento Cardiaco.
e) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Inestable, Lesión Aórtica, Lesión Diafragmática.
II. Solo a, b y c son correctas.
III. Solo a, b, c y e son incorrectas.
IV.Todas las anteriores son correctas.

:: Apuntes


175


Bibliografía
1. ACS. ATLS Student Manual. American College of Surgeons, Committee on Trauma. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course
for Physicians. Fifth edition. American College of Surgeons, Chicago, 1993
2. Allen, G.; Coates, N.: Pulmonary Contusion: A Collective Review.
Am Surg. Vol 62. Nov 1996. pp 895-900
3. Blostein, P.; Hodgman, G.: Computed Tomography of The Chest
in Blunt Thoracic Trauma. Results of a Prospective Study. J Trauma 1997; July; 43 (1): 13-18
4. Borgen, P.; Arensman, R.: Pediatric Thoracic Trauma, Six Immediately Life- Threatening Injuries. In Pediatric trauma: Initial Care
of The Injured Child. Ed R. Arensman. Raven Press, Ltd, New
York. 1995.
5. Boulanger, B.; Rozycki, G; Rodríguez, A.: Valoración ultrasonográfica de las lesiones traumáticas. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 6. 1999. pp. 1279-1300.
6. Bozza, Vicente; Monroy, George; Santelli, Carlos; Andríollo, Adriana. Traumatismo torácico: revisión de 97 casos Hospital Periférico
de Coche. Rev. Soc. Med. Quir. Hosp. Emerg. Pérez de León;
29(1) 117-240, Junio 1998.
7. Calhoon, J.; Trinkle, K.: Pathophysiology of Chest Trauma. Chest
Surgery Clinicis of north America. Vol 7. Nº 2. May 1997. pp 199-211.
8. Chan, D.: Echocardiography in Thoracic Trauma. Em Med Cl N
Am. Vol 16. Nº1. Feb 1998. pp. 191-207.
9. Chayar, Samih; Acosta, Dario; Moreno, José; Rojas, Olimpia. Traumatismo Torácico en el Hospital General Dr. Raúl Leoní I. V. S. S.
De Ciudad Guayan. Rev Venez Cir; 42(1): 113-6.1989.
10. Cooper, A.; Cantillo, E.: Trauma Pediátrico. En Trauma. Ed. Rodríguez, A.; Ferrada, R. Sociedad Panamerica de Trauma. 1997.
pp 569-588.
11. De Filippi, V.; Vargish, T.: Pediatric Thoracic Trauma, Six Potencialy Life- Threatening Injuries. In Pediatric trauma: Initial Care of
the Injured Child. Ed R. Arensman. Raven Press, Ltd, New York. 1995.
12. Demetríades, D.; Asensio, J.; Velamos, G.; Thal, E.: Problemas
complejos en traumatismos penetrantes del cuello. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 4. 1996. pp 659-682.
13. Duran, Sacristán, H; Arcelus, Imaz, I; García, Sancho, MartínL.,
Gonzáles, Hermoso.F.; Alvarez, Fernández. Represa J.; Fernández Portal, L.; Méndez, Martín, J: Tratado de Patología y Clínica
Quirúrgicas. Volumen I. 2da edición pág. 1259-1273. 1994.
14. Durham CM, Cowley RA (Editors). Thoracic injuries. En: Shock
Trauma/Critical Care Manual. Maryland Institute for Emergency
Medical Services Systems (MIEMSS). Aspen Publishers Inc. Gaithersburg, Maryland, 1991
15. Espinal, Ferrufino, Rigoberto; Mas, Cubas, Mario; Romero, Camacho, Rosa, Elena. Traumatismo Torácico: Análisis de 184 casos;
Rev. Med. Hondu; 60(2): 75-81, Abril-Junio. 1992.
16. Feliciano, D.; Rozycki, G.: Progresos en el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 6. 1999. pp 1409-1422.
17. Fidel Camacho, D; Jaime Augusto Paéz F; CarlosE.AwadG: Enfermedades del Tórax; Hospital Santa Clara. I edición. Pág. 623627. 1992.
18. Golladay, ES.; Donahoo, J.; Haller, A.: Special Problems Of Cardiac Injuries in Infants and Children. J. Trauma. Vol 19. Nº3 1979.
pp526-531.

176


19. Guzmán F, Ramírez JC, Ramírez J y col. Trauma de tórax. Rev
Colomb Cirugía 5:38, 1990
20. Guzmán F, Ramírez JC, Ramírez J y col. Trauma torácico. Medicina de Caldas 11:42, 1990
21. Hancock, B.; Wiseman, N.: Tracheobronchial Injuries in Children.
J Ped Surg. Vol 26. Nº 11, 1991: pp 1316-1319.
22. Hernán Vélez A; William, Rojas, M; Jaime Burrero, R; Jorge Restrepo M: Fundamentos de Medicina, El paciente en estado crítico.
Segunda Edición pág. 419-427. 1997.
23. Hirshberg, A.; Thomson, S.; Bade, P.; Huizinga, W.: Pitfalls in the
Management of Penetrating Chest Trauma. Am J Surg. Vol 157.
April 1989. pp 372-375
24. Hurst JM, Davis K, Branson RD. The thorax. En: Early Care of
the Injured Patient. Fourth edition. Edited by EE Moore. Committee
on Trauma, American College of Surgeons BC Decker, Inc. Burlington, Philadelphia,1990.
25. Ildstad, S.; Tollerud, D.; Weiss, R.; et al.: Cardiac Contusion in
Pediatric Patients With Blunt Thoracic Trauma. J.Ped Surg., Vol
25. Nº 3 (March), 1990: pp 287-289.
26. Javier Azpeitía; Hospital Doce de Octubre, España; Traumatismo
Torácico; Texto de Radiología en la Red; Internet 1999; págs 122.
27. José Félix Patiño RMD,FACS(Hon),Departamentode Cirugía, Fundación SantaFé de Bogotá. Premisas en el manejo general del
trauma de tórax; Internet 2000; Págs 1-9.
28. Kirsh, M.; Behrendt, D.; Orringer, M.: The treatment of Acute Traumatic Rupture of the Aorta: A 10- year Experience. Ann Surg. Vol
184. Nº 3. Sep 1976. pp 308-316
29. Mansour, K.: Trauma to the diaphragm. Chest Surgery Clinics of
North America. Vol 7. Nº 2. May 1997. pp 373-383
30. Mc Carthy, J.; Claffey, L.; O’Donovan, F et al.: Emergency Sleeve
Lobectomy after Blunt Chest Trauma In a Child. J Trauma. Vol
41. Nº5. 1996. pp 892-94
31. Navarrete, navarro P. Principios de Urgencias, Emergenciasy Cuidados Críticos. Traumatismo Torácico; Internet 2000; Capitulo 11.3.
32. Nuñez, Felicita; Santos, Eusebia de los; Acosta, María E; Abreu,
Manuel. Traumatismo Torácico tratado mediante drenaje bajo sello
de agua en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello, Rev. Med.
Doming; 59(1): 14-6, enero-abril. 1998.
33. Patiño JF. Fisiología de la Respiración, Gases Sanguíneos e Insuficiencia Respiratoria Aguda. Quinta edición, 1995.
34. Pretre, R.; Chilcott, M.: Blunt Trauma to the Heart and Great Vessels. NEJM. Vol 336, Nº 9. Feb 27, 1997. pp 626-632.
35. Rezende J.; Olivera Diniz, H.; Simao Filho, C.; Abrantes, W.: Blunt
Traumatic Rupture of the Herat in a Child: Case Report and Review of the Literature. J Trauma 2001; 50: 746-749.
36. Richardson, D.; Miller, F.; Carrillo, E.; Spain, D.: Traumatismos
complejos de tórax. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 4.
1996. pp 725-750.
37. Rielly, J.; Brandt, M.; Mattox, K.; Pokorny, W.: Thoracic Trauma in
Children. J Trauma. Vol 34. Nº 3. 1993. pp 329-331
38. Roig Ros, G.; Llorenz, W.; Quinteros w, D.; y col.: Tórax móvil
traumático. Rev Cir Infantil 8 (2) 1998. pp 98-101.
39. Roux, P.; Fisher, R.: Chest Injuries in Children: An Analysis of
100 Cases of Blunt Chest Trauma From Motor Vehicle Accidents.

Cantú P. (2006) Trauma de Torax. apha

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Último

Último (20)

Destacado

Destacado (20)

Cantú P. (2006) Trauma de Torax. apha