KAB. MUNA

1. contoh surat rujukan kebidanan
Bidan Praktek Mandiri
Jl.Nangka 02-Raha
Kepada
Yth…………………..
RSUD Kab. Muna
Bengkulu
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas penderita :
Nama : Ny.Sulis
Umur : 28 tahun
Alamat : Jl. Hibrida 10
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
1 Anamnesa : rasa sakit di abdomen, dan terjadi pendarahan yang cukup banyak
setelah 6 jam melahirkan
2 Pemeriksaan Fisik : Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah,
denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta
3 tampak darah keluar melalui vagina terus menerus Pemeriksaan laboratorium: golda : A ,
kadar Hb : 7 gr%
4 Terapi dan obat sementara: cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L
5 Misoprostol rectal 400 mg
Atas kesediaan Ts , saya mengucapkan terimakasih.
Raha , ………………………
Yang Merujuk
Bidan
ELLA AMELIA Amd.Keb

2. BPS “AS-SYIFA”
Ds. Mekar Sari Kab. Semarang
Telp. 024xxxxxxx
Nomor : Semarang,_________20___
Hal : Rujukan Medik Kepada
Yth. __________________________
______________________________
______________________________
Di _________________
Bersama ini kami kirimkan penderita:
Nama :
______________________________________________________
Umur :
______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosa :
______________________________________________________
______________________________________________________
Pengobatan Sementara :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Demikianlah atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.
Keadaan waktu dirujuk : Semarang,
___________ 20 ___
________________________________ Yang
merujuk
________________________________
________________________________ Diah Widyatun, S.SiT

3. contoh surat rujukan bidan kerumah sakit
Bidan Praktek Mandiri
Jln.Cenda 02. Banjarmasin
Yth.dr Rusmini, SpOG
RSUD Ulin, Banjarbaru
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas pasien :
Nama : Ny.Sinta
Umur : 28 tahun
Alamat : Jl. Yos sudarso no.12 kompleks lumba-lumba
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
1. Anamnesa : rasa sakit di abdomen, dan terjadi pendarahan yang
cukup banyak setelah 6 jam melahirkan
2. Pemeriksaan Fisik : Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah
rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas ding serta
tampak darah keluar melalui vagina terus menerus
3. Pemeriksaan laboratorium : golda : A , kadar Hb : 7 gr%
4. Terapi dan obat sementara : cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L
Misoprostol rectal 400 mg
Atas kesediaan , saya mengucapkan terimakasih.
Banjarmasin , 15-01-2013
Yang merujuk
Bidan
JALIA ABDAH Amd.Keb
712403S11650

4. SURAT RUJUKAN
Kepada:
Yth. Bagian Anak RS Sekarwangi
Bersama ini kami rujuk bayi Ny. Aminah lahir 07 April 2012 pukul 20.15 WIB di rumah, laki-
laki.
Keadaan bayi waktu lahir : tidak menagis, tidak bernapas.
Waktu mulai tindakan resusitasi : pukul 20.15 WIB
Langkah resusitasi yang telah dilakukan:
Setelah memotong tali pusat dan menjelaskan kepada ibu dilakukan langkah awal selama 35
detik. Bayi belum bernapas. Dilanjutkan dengan ventilasi 2 kali dan ternyata dada bayi tidak
mengembang. Setelah diperiksa dan dibetulkan posisi kepada dan lendir diisap, diulangi ventilasi
2x. Dinilai, dada bayi mengembang. Dilakukan ventilasi 20x dalam 30 detik. Bayi belum
bernapas, diulangi lagi ventilasi 20x dalam 30 detik lalu dihentikan dan dinilai, bayi mulai
bernapas megap-megap. Ventilasi dilanjutkan 30 detik kemudian nilai ulang napas. Bayi bernapas
spontan dan makin teratur.
Waktu bayi bernapas spontan: pukul 20.17 WIB
Asuhan pasca resusitasi:
Pemantauan selama 5 menit. Frekuensi pernapasan 42-49 kali/menit, warna kulit pucat dan suhu
tubuh 36,90 C. Bayi belum bisa menetek. Setelah 25 menit frekuensi pernapasan 62-70 kali/menit,
ada tarikan dinding dada, warna kulit kebiruan, suhu tubuh 36,40 C dan tonus otot kurang.
Mohon bantuan penanganan selanjutnya. Terima kasih.
Desa Sukamanah Kecamatan Cisaat
Kabupaten Sukabumi
07 April 2012 pukul 21.05 WIB
Bidan Neng Sri Sulastri

5. DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima
Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima
No Rujukan : / / / 2010
Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
B i m a
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :
Maria – Wawo, 2010
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,
( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =
Nip. 198203302009071001

6. DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima
Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima
No Rujukan : / 440 / / 2010
Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :
Maria – Wawo, 2010
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,
( ) = dr. Ratna Amalia Saanin =
NrPTT : 23.1.0046142

7. DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS WAWO
Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima
No Rujukan : / / / 2011
Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :
Wawo, 2011
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo
( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =
Nip. 198203302009071001

8. DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima
Surat Rujukan Pasien Gakin
Nomor : / 440.5 / / 2008
Kepada
Yth. : Direktur RSUD Bima
di-
Raba.
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan,Pengobatan dan perawatan lebih lanjut atasa penderita
Nama :
Umur :
Pada Pemeriksaan kami Mendapatkan
1. Anamnesa : Sesak,tidak ada nafsu makan sejak 3 hari
yang lalu,mata kuning dan warna kencing
seperti air teh .
2. Pemeriksaan Fisik : Mata sklera kuning +/+
3. Diagnosa : 1.Observasi ikterik suspek hepatitis akut
2.dekompensatio cordis
4. Obat dan tindakan yang di berikan :
Maria-Wawo 2008
Yang merujuk

9. FORMULIR RUJUKAN PASIEN MISKIN JPS - BK
DARI BIDAN DESA, PUSKESMAS, PUSTU, RSUD KABUPATEN BIMA
AAAsssaaalll RRRuuujjjuuukkkaaannn::: BBBiiidddaaannn DDDeeesssaaa /// PPPuuussskkkeeesssmmmaaasss /// PPPuuussstttuuu /// RRRSSSUUUDDD KKKaaabbbuuupppaaattteeennn BBBiiimmmaaa
No. Rujukan : / 440 / / 2005
K e p a d a
Yth : RSUD BIMA
di
Raba
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pengobatan dan Perawatan lebih lanjut atas penderita
N a m a :
U m u r :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada Pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnesa :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa sementara :
4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :
Maria – Wawo, 2008
Yang Menerima Rujukan Yang merujuk
Kepala Puskesmas Wawo
(……………………) (dr.Heny Kustanti Nuraidah)
NrPTT : 23.1.0041.129

10. DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima
Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima
No Rujukan : / 440 / / 2010
Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :
Maria – Wawo, 2010
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
An. Dokter Puskesmas Wawo
Perawat,
( ) = =
Nip.