1. ASUHAN KEPERAWATAN
LUKA BAKAR
I.
KONSEP DASAR
A. Definisi
Luka bakar adalah merupakan kerusakan jaringan yang disebabkab oleh :
-
Panas, cairan, uap, api
-
Bahan kimia
-
Listrik
-
Radiasi matahari
-
Friksi / gesekan
B. Patofisiologi
Patofisiologi luka bakar adalah :
Sel darah merah
Laju metabolik
Anemia
Glukoneogenesis
Glukogenolisis
Kebutuhan O2
Aldostaron
depresan
Sekresi
LUKA BAKAR
MAYOR
Faktor
Adrenal
miokard
Kehilangan
Pelepasan katekolamin
H2 O
Insufisiensi
Miokard
Aliran
Ke ginjal
Vasokonstriksi
Hipovolemia
Curah
Retensi Na +
LFG
Gagal ginjal
jantung
Aliran ke limpa
Hipoksia hepatik
Asidosis
Kehilangan K +
Gagal hepar

2. C. Klasifikasi Luka Bakar
1. Kedalaman / karateristik luka bakar
Karakteristik luka bakar ( Dari Smeltzer & Bare Brunner and
Suddarth`s Text book of medical surgical nursing, ed.8, Philadelphia
1997,Lippincott)
Kedalaman
Ketebalan
Superfisial
( Derajad 1)
Ketebalan
Partial
Superfisial
( Derajad II A )
Ketebalan
Partial
Dermal
Dalam
(Derajad IIB)
Ketebalan
Penuh
(Derajad III)
Jaringan
Yg terkena
Kerusakan
Epitel
Minimal
Penyebab
Yg lazim
Sinar
Matahari
Epidermis,
Dermis
Minimal
Kilat; cairan
Hangat
Keseluruhan
Epidermis
Sebagian
Dermis
Benda
Panas
Nyala
Api
Cedera
Radiasi
Karakteristik
Nyeri
Penyembuhan
Kering; tidak
adalepu;
merah – pink
Memutih
Dengan
tekanan
Nyeri
Sekitar 5 hari
Basah; pink
Atau merah
Lepuh
Sebagian
Memutih
Nyeri;
Hiper
estetik
Sekitar 21 hari
Jaringan parut
Minimal
Kering
Pucat
Berlilin
Tidak
Memutih
sensitif
terhadap
tekanan
Berkepanja
ngan
membentuk
Jarungan
Hipertrofik
Pembentukan
kontraktur
Semua yang
Diatas dan
Bagian lemak
subkutan
dapat
mengenai
jaringan ikat
otot tulang
Nyala api
yang
berkepanja
ngan, listrik,
kimia dan
uap panas
Kulit
terkelupas,
avaskular,
pucat, kuning
sampai
cokelat
sedikit
nyeri
Tidak dapat berregenera- si
sendiri,
Membutuhkan
tandur kulit
2. Lokasi luka bakar.
Luka bakar pada kepala, leher, dan dada sering kali mempunyai kaitan
dengan komplikasi pulmonal. Luka bakar yang mengenai wajah sering
menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar pada telinga membuat mudah
terserang kondritis aurikular dan rentang terhadap infeksi serta
kehilangan jaringan lebih lanjut. Luka bakar pada tangan dan persendian
sering membutuhkan terapi fisik dan akupasi yang lama dan
memberikan dampak kehilangan waktu untuk berkerja dan / atau
kecacatatan fisik menetap serta kehilangan pekerjaan. Luka bakar pada

3. area perineal membuat mudah terserang infeksi akibat autokontaminasi
oleh urine dan fese. Luka bakar sirkumferensial ekstremitas dapat
menyebabkan efek seperti penebalan pembuluh darah dan mengarah
pada gangguan faskular distal. Luka bakar sirkumferensial toraks dapat
mengarah pada inadekuat ekspansi dinding dada dan insufisiensi
pulmonal.
3. Ukuran / Luas Luka Bakar
Metoda Rule of Nine untuk menentukan persentase luas permukaan
tubuh yang mengalami cedera luka bakar
 kepala
9%
 Ekstremitas atas kanan 9%
 Ekstremitas atas kiri
9%
 Torso
36%
 Perineum
1%
 Ekstremitas bawah kanan 18%
 Ekstremitas bawah kiri
18%
Total
100%
A : setengah kepala
B: setengah paha
C: setengah tungkai bawah
Lahir
9½%
2¾%
2½%
1 tahun
8 ½%
3¼%
2½%
5 tahun
6½%
4%
2¾%
10 tahun
5½%
4 ¼%
3%
15 tahun
4 ½%
4½%
3¼%
Dewasa
3 ½%
4¾%
3½%
D. Penatalaksana
1. Penatalaksanan terapy cairan yamg adequat
Rumus pemberian therapi cairan menurut formula Parland
Cairan ringer lactat ( RL ) 4 ml / kg BB / % luka bakar pada 24 jam
pertama.
Keterangan :
Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan.
Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan.
Pada 8 jam III diberikan sisanya.
Contoh :
BB pasien 50 kg, luas luka bakar : 40 % maka kebutuhan cairan
pasien adalah 4 X 50 X 40 = 8.000 ml diberikan dengan pembagian :
1. 8 jam I diberikan 4.000 ml.
2. 8 jam II diberikan 2.000 ml.

4. 3. 8 jam III diberikan 2.000 ml.
2. Perawatan luka secara tepat
3. Pemberian terapi antibiotika
4. Pengananan nyeri yang adekuat.
II.
Asuhan Keperawatan.
A. Pengkajian.
1.
Riwayat Keparawatan.
Riwayat Kejadian Luka Bakar.
D A T A
Waktu dan tempat penyebab
INFORMASI YANG DIPERLUKAN
Pukul ? : dirumah / ditempat kerja
Faktor
predisposisi
Sumber panas
/ agen
Lamanya
terkena
Temperatur
agen
Ruangan :
terbuka/tertutup
Gambaran
rinci kejadian luka bakar
Karena
kecalakaan / kelalaian / disengaja
Penyebab :
diri sendiri/ orang lain
Adanya
pengarug obat / alkohol
Situasi saat kejadian
2.
Data Subjektif.

Usia korban.

Riwayat kesehatan.
-
Penyakit yang pernah diderita.
-
Imunisasi yang pernah didapat.

Apakah ada cedera yang bersamaan.

Nyeri pada daerah luka bakar.
3.
Data Objektif.

Prosentase luas permukaan tubuh yang terbakar.

5. 
Kedalaman luka bakar.

Letak anatomis luka bakar.

Kulit tampak kemerahan, gelembung.

Edema.

Suhu tubuh bervariasi.

Taki kardia.
4.
Laboratorium :
Nilai laboratorium normal dan perubahan pasca luka bakar.
Sumber : Ignatavicius D & Bayn Marlyn : Medical surgical Nursing; A
Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan serum
Hemoglobin
Nilai
normal
Perubahan pasca
Luka bakar
peyebab
12-15 g/dL (P)
14-16 g/ dL (L)
37-45 % ( P )
45-50 % ( L )
5-15 mg / dL
60-100 mg / dL
Meningkat
Kehilangan vol.cairan
Meningkat
Kehilangan vol.cairan
Meningkat
Meningkat
Kehilangan vol.cairan
Respons stres
136-145 mEq /L
Meningkat
Kalium
3,5-5,0 mEq / L
Meningkat
Klorida
96 – 106 mEq / L
Meningkat
Kehilangan vol. Cairan
dan gangguan Na-K
Gangguan pompa Na –K
kerusakan jaringan,
hemolisis sel sel darah
merah
Kehilangan vol cairan
dan resorpsi Ci dalam
urine
Analisa gas darah
PO2
PCO2
PH
Karboksihenmoglobin
80 – 100 mmHg
32 – 45 mmHg
7,34 – 7,45
0
Normal
Protein total
6,0 – 8,0 g /dl
Rendah
Albumin
3,5 –50 g / d;
Rendah
Hematokrit
Nitrogen Urea
Glukosa
Elektrolit :
Natrium
Rendah
Meningkat
Asidesis acetabolik
Inhalasi asap rokok dan
karbon monoksida
Kehilangan protein yg
keluar melalui luka
Kehilangan protein
melalui luka dan
membran vascular
karena peningkatan
permeabilitas
Nursing Process Approach Philadelphia, 1991 WB Saunders.
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Resiko tinggi kekurangan Volume cairan elektrolit berhubungan
dengan rusaknya jaringan kulit akibat luka bakar. Hasil yang diharapkan

6. pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan tubuh dan tidak
adanya tanda tanda dehidrasi.
INTERVENSI KEPERAWATAN :
1. Kaji dan catat luas dan dalamnya luka bakar.
2. Kaji dan catat turgor kulit.
3. Pantau dan catat tanda tanda vital tiap 2 jam.
4. Pantau dan catat masukan dan keluarnya cairan ( Balance cairan yang
cermat ) tiap 2 jam.
5. Motivasi pasien untuk banyak minum.
6. Siapkan minuman yang banyak dekat pasien K/P.
7. Dapatkan berat badan masuk dan timbang berat badan tiap hari kalau
memungkinkan.
8. Beri pengganti cairan IV dan eletrolit dengan kaloborasi dokter.
9. Monitor hasil elektrolit serum dan hemotokrit.
EVALUASI :
Dengan resusitasi cairan yang adekuat keseimbangan cairan diperkirakan
tercapai dalam waktu 24 – 46 jam dengan ditandai :

Turgor kulit kenyal dan elastis.

Tanda tanda vital dalam batas normal.

Tidak terjadi sianosis.

Pasien tenang dan tidak gelisah.

Intake – output seimbang ( Produksi urine > 30 cc /
menit ).
Laboratorium dalam batas normal : ( HT. Darah

normal 37 – 40 % ).
2.
Gangguan Pertukaran Gas, berhubungan dengan keracunan
karbonmonosida, keracunan asap, panas yang mengakibatkan kerusakan
paru paru.
Hasil yang diharapkan pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat.

7. INTERVENSI KEPERAWATAN :
1. Kaji pola pernapasan pasien tiap 2 – 3 jam ( Tanda tanda gawat napas,
bunyi, frekwensi, irama, kedalaman napas ).
2. Pantau pasien terhadap tanda hypoksemia.
3. Baringkan pasien dalam posisi fowler bila memungkinkan.
4. Bebaskan pakaian pasien dan perhiasan yang ketat.
5. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter.
6. Pantau AGD.
7. Siapkan untuk membantu intbasi ETT.
EVALUASI :
1. Frekwensi napas dalam batas normal : 12 – 18 X / Menit
2. Hasil pemeriksaan analisa gas darah dalam batas normal.
3. Tidak terjadi sianosis.
3. Inefektif kebersihan jalan napas berhubungan dengan edema trakheal
pelepasan ( Rontok ) epidermal. Jalan napas dan depresi silarus pulmonal
akibat cidera intalasi.
Hasil yang diharapkan : Jalan napas bersih dan adekuat.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Pertahankan posisi jalan napas : melalui pengaturan posisi pasien yang
tepat, pengisapan sekresi.
2. Pantau tanda tanda vital terutama frekwensi pernapasan
3. Beri O2.
4. Motivasi pasien untuk mobilisasi semampu pasien.
5. Latihan batuk dan napas dalam.
6. Lakukan fisioterapi dada.
7. Lakukan pengisapan lendir kalau diperlukan.
8. Periksa AGD dan situasi O2.
9. Siapakan pasien untuk tindakan trakeostomi ( kolaborasi dengan dokter
)
EVALUASI
Jalan napas klien evektif, bunyi napas bersih, ditandai dengan :

Frekwensi napas dalm batas normal.

Jalan napas tetap paten dengan adanya cedera.

8. 4. Kerusakan Integritas kulit berhungan dengan adanya kerusakan jaringan
Hasil yang diharapkan : Integritas kulit utuh yang ditandai dengan tidak
adanya kemerahan, iritasi, nyeri, dan gatal.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji tingkat kerusakan integritas kulit.
2. Hindari pembalutan yang terlalu lama.
3. Gunakan kassa steril untuk pembalutan.
4. Perawatan luka secara rutin dengan cara steril.
5. Kolaborasi dengan dokter tentang hasil laboratorium pemberian
vitamin.
EVALUASI
Kerusakan kulit mulai berkurang dan tidak meluas ditandai dengan : Tidak
adanya kemarahan, iritasi, nyeri dan gatat.
5. Hypothernia berhubungan dengan kerusakan jaringan epithel dan flaktuasi
suhu udara sekitarnya.
Hasil yang diharapkan : Klien akan tetap normotermik dengan suhu rectal
36 – 37 ° C
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Pantau dan catat suhu rectal tiap 2 – 3 jam.
2. Lakukan perawatan luka dengan cepat dan tepat.
3. Gunakan air untuk mandi dengan air hangat.
4. Gunakan selimut penghangat / lampu penghangat.
5. Jaga agar suhu ruangan tindakan tetap hangat.
6. Balance cairan ( Intake-Output ) yang cermat.
EVALUASI
Pasin tidak mengalami hypotermi yang ditandai :


6.
Masukan dan keluar cairan yang seimbang.
Suhu tubuh pasien tidak kurang dari 36° -37°C.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan
intake yang kurang, masukan nutrisi yang baru, peningkatan metabolik
untuk penyembuhan luka.
Hasil yang diharapkan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dan tidak terjadi
penurunan berat badan.

9. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji kebiasaan makan sehari hari / selera makan
2. Dapatkan berat badan sebelum mengalami luka bakar.
3. Timbang berat badan tiap hari kalu memungkinkan.
4. Catat masukan kalori pasien.
5. Berikan diet tinggi protein dan tinggi kalori.
6. Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.
7. Lakuskan oral hygine setiang pergantian dinas.
8. Jadwal pengobatan tidak menggangu waktu makan.
9. Beri istirahat yang cukup sebelum makan jika pasien baru saja
mengalami prosedur pengobatan sebelum makan.
10. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan saat makan.
11. Beri dorongan pada keluarga untuk membawah makan tambahan dari
rumah.
12. Kolaborasi dengan dokter untuk konsultasi gisi.
13. Laksanakan program dokter, metode lain untuk memnuhi kebutuhan
kalori ( Pemberian makan melalui NGT, NPT, nutrisi parenteral total )
vitamin.
EVALUASI
•
•
Pasien menghabiskan makan yang diberikan sesuai program.
•
7.
Kebutuhan kalori dan protein terpenuhi.
Berat badan dalam batas normal.
Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan cedera luka bakar,
pengobatan, kerusakan jaringan.
Hasil yang diharapkan : Rasa nyaman terpenuhi, nyeri berkurang.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji respon pasien terhadap nyeri saat perawatan luka, terapi fisik saat
istirahat.
2. Gunakan skala nyeri untuk mengkaji tingkat nyeri pasien.
3. Observasi tanda tanda vital.
4. Gunakan tekni pengalihan perhatian untuk mengalihkan nyeri.

10. 5. Berikan obat analgetika sebelum melakukan prosedur rawat luka yang
menyakitkan.
6. Jelaskan semua prosedur pada pasien.
7. Ajak pasien berkomunikasi saat memberi perawatan luka atau prosedur
lainnya.
8. Kaji kebutuhan akan obat perena nyeri.
9. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
10. Beri posisi tidur yang nyaman sesuai keadaan pasien.
EVALUASI
•
Tingkat nyeri akan menurun sejalan dengan penyembuhan luka
( Skala nyeri menurun ).
•
•
8.
Ekpresi wajah dan posisi tubuh rileks.
Tanda vital ( Pernapasan dan nadi ) dalam batas normal.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan barier /
jaringan kulit.
Hasil yang diharapkan : Tidak ada tanda tanda infeksi, suhu tubuh dalam
batas normal .
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Terapkan semua tekni apsepsis pada semua askep perawatan pasien
(cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, ganti sarung
tangan untuk merawat luka yang berbeda ).
2. Monitor / kaji tanda tanda klinis infeksi
3. Monitor perubahan warna pada luka, bau, proses penyembuhan yang
lama perubahan tanda vital.
4. Monitor tanda tanda sepsi ( Takikardi, tensi menurun, demam, sesak
bising usus, perdarahan, bau dari luka).
5. Observasi tanda tanda vital terutama suhu rectal.
6. Jaga agar luka tetap kering atau bersih.
7. Sebelum mengoles krim topikal bersihkan dan bilas luka terlebih
dahulu.
8. Pertahankan lingkungan yang bersih :

11. •
Tempatkan pasien pada daerah yang tidak banyak orang lalu
lalang.
•
Jangan gunakan peralatan rawat luka yang telah digunakan untuk
pasien lain tampa disterilkan terlebih dahulu.
•
Gunakan masker, sarung tangan steril – scort, penutup kepala saat
merawat pasien.
•
Bersihkan ruangan pasien setiap hari.
9. Pertahankan personal hygiene pasien
10. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian ATS, anti biotik,
laboratorium.
EVALUASI
• Tidak ada tanda tanda infeksi.
• Suhu tubuh dalam keadaan normal.
• Luka bersih dan kering
• Hasil laboratorium dalam batas normal.
9.
Resiko tinggi terjadi kontraktur berhubungan dengan imobilisasi akibat
nyeri, bengkak.
Hasil yang diharapkan : Tidak terjadi kontraktur.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji tingkat kemampuan mobilisasi pada area luka bakar yang
mempunyai kecenderungan untuk terjadi kotraktur.
2. Perhatikan posisi tubuh yang benar saat pasien istirahat ( Ekstermitas
bawah tetap exstensi, ekstermitas atas agak fleksi ).
3. Latihan ROM tiap hari kurang lebih 5 menit setiap 2 – 4 jam.
4. Konsultasi fisioterapi.
EVALUASI
•
Pasien mobilisasi secara bertahap.
•
Pasien mampu melakukan kegiatan sehari hari secara mandiri.
10. Resiko tinggi terjadi perluasan luka bakar berhubungan dengan imobilisasi.
Hasil yang diharapkan : Tidak terjadi perluasan luka bakar.
INTERVENSI KEPERAWATAN

12. 1. Cegah cedera tekan dengan memberi bantalan pada bagian yang
menonjol.
2. Lepaskan pakaian / perhiasan yang menggangu / ketat
3. Tinggikan ektremitas untuk menghindari edema.
4. Observasi ektermitas / kulit terhadap tanda tanda penurunan aliran
darah ( Pucat, hitam )
5. Kaji tingkat nyeri saat melakukan ROM aktif
EVALUASI
•
Warna kulit tidak pucat dan kehitaman.
•
Ektermitas tidak edema
11. Kecemasan berhubungan dengan penyakit dan hospitalisasi yang lama
Hasil yang diharapkan : Kecemasan berkurang
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kaji tingkat kecemasan pasien dan keluarga.
2. Jalin hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga.
3. Dampingi pasien dan keluarga saat dibutuhkan.
4. Beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan
kecemasan
5. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan.
6. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk konsultasi dengan
dokter.
7. Beri masukan dari orang lain.
EVALUASI
•
Kecemasan berkurang.
•
Pasien dan keluarga dapat bekerja sama.
•
Tidak gelisa, bisa istirahat.
•
Anak tidak rewel.
12. Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah berhubungan dengan
kurang informasi.
Hasil yang diharapkan : Pengetahuan pasien bertambah.
INTERVENSI KEPERAWATAN

13. 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang perawatan luka
bakar.
2. Beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya.
3. Libatkan keluarga dan pasien dalam perawatan.
4. Jelaskan pada keluarga dan pasien cara merawat luka bakar yang benar.
5. Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk kembali ke dokter / RS bila
ada tanda tanda infeksi.
EVALUASI
•
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan / mengungkapkan tentang
perawatan luka dirumah.
•
Pasien dan keluarga dapat merawat luka sendiri selama beberapa hari
sebelum keluar dari RS / pulang.