1. BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
Pengkajian Perawatan Anak
I. Biodata
A. Identitas Klien :
Nama/nama panggilan
: An. A.
Tempat tanggal lahir/usia
: Kendari, 29 April 2004/ 7 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: Kelas 2 SD
Alamat
: Jln R..Suprapto No. 15
Tanggal masuk
: 9 Mei 2011
Tanggal pengkajian
: 9 Mei 2011
Diagnosa Medik
: Difteri
Rencana terapi
:-
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. N a m a
: Tn. A
b. U m u r
: 45 tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan
: Buruh Harian
e. A g a m a
: Islam
f. A l a m a t
: Jln R..Suprapto No. 15
a. N a m a
: Ny. R
b. U s i a
: 35 tahun
c. Pendidikan
: SMP
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a
:Is lam
f. A l a m a t
: Jln R..Suprapto No. 15
2. Ibu
2. C. Identitas Saudara Kandung
No.
N a m a
Usia
Hubungan
Status Kesehatan
1.
Yasman
15 tahun
Kakak
Sehat
2.
Riduwan
14 tahun
Kakak
Sehat
3.
Santi
6 tahun
Adik
Sehat
4.
Ratih
5 tahun
Adik
Sehat
II. Keluhan Utama
sesak napas disertai dengan nyeri menelan.
III. Riwayat Kesehatan.
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien panas di rumah mulai pada hari minggu jam 10 pagi, kemudian orang tua klien
memberi minum obat paracitamol dan bodreksin panas turun, tapi beberapa hari
kemudian klien demam lagi, dan orang tua klien mengkompres dengan air hangat dan
orang tua mengatakann klien malas makan di rumah karena anak mengeluh nyeri
menelan.. Pada keesokan harinya Klien mengeluh Sesak napas, sakit kepala, BAB dan
BAK lancar tidak ada keluhan, hari Senin siang klien di bawah ke RSUD
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan 4 kali /teratur
b. Keluhan selama hamil Ngidam
c. Riwayat terkena sinar tidak ada
d. Kenaikan berat badan selama kehamilan 12 kg
e. Imunisasi 2 kali
f. Golongan darah Ibu : lupa /golongan darah ayah : O
2. N a t a l
a. Tempat melahirkan dirumah
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
3. c. Penolong persalinan Bidan
d. Tidak ada
komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan
(nifas).
3. Post Natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 2,8 kg, PB 48 cm
b. Pada saat lahir kondisi anak sehat
(untuk semua usia)
Penyakit yang pernah dialami : demam, flu dan ISPA pada umur 5 tahun
Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada
Imunisasi tidak lengkap
Alergi tidak ada
Perkembangan anak dibanding saudara-saudara : sama
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga
tidak ada yang menderita penyakit Alergi, asma, TBC hipertensi,
stroke, DM, ibu klien pernah menderita penyakit difteri pada masa kanak-kanak
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
4. IV. Riwayat Imunisasi
Reaksi setelah
pemberian
Waktu
No.
Jenis Imunisasi
Pemberian
1.
BCG
1 bulan
Demam
2.
DPT (I,II,III)
2 bulan (DPT 1)
------
3.
Polio
Lupa
Demam
4.
Campak
9 bulan
Demam
5.
Hepatitis dua kali
lupa
------
V.
Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan
: 15 kg
2. Tinggi Badan
: 115 cm
3. Waktu Tumbuh gigi: 9 bulan, tanggal gigi lupa
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling
: lupa
2. Duduk
: Lupa
3. Merangkak
: Lupa
4. Berdiri
: 9 bulan
5. Berjalan
: 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7 Bicara pertama kali : Lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan : lupa
VI. Riwayat Nutrisia
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali di susui : satu jam setelah lahir
2. Cara Pemberian
: Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
3. Lama Pemberin
: 15-20 manit
4. Diberikan sampai usia : 2 tahun
5. B. Pemberian Susu Formula : SGM
1. Alasan pemberian : untuk menambah makanan asi
2. Jumlah Pemberian : sesuai takaran dan disesuaikan dengan umur bayi
3. Cara Pemberian dengan mempergunakan dot
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Us I a
Jenis Nutrisi
1. 0 - 4 bulan
Asi
2. 4 – 12 bulan
Asi
Lama Pemberian
Sampai umur 2 tahun
+
pisang
yang Sampai umur 2 tahun
dihaluskan
3. Saat ini
Nasi + Kecap + telur/ikan
VII. Riwayat Psiko Sosial
Anak tinggal di rumah sendiri
Lingkungan berada di kota
Rumah tidak ada tempat bermain
Di Rumah tidak ada tangga yang berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan,
anak tidak punya ruangn bermain sendiri
Hubungan antar anggota kelurga harmonis
Pengasuh anak adalah orang tua
VIII. Riwayat spiritual
Anggota Keluarga taat melaksanakan ibadah
Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
-
Orang tua membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir dan
cemas tentang keadaan anaknya
-
Dokter menceritakan
sebagaian besar kondisi anaknya
dan
kelihatannya orang tua mengerti hal ini dibuktikan dengan ekspresi
wajah orang tua dan pertanyaan yang timbul sekitar keadaan anaknya
6. -
Orang tua saat masuk rumah sakit sangat merasa khwatir dengan
keadaan anaknya, namun sekarang sudah mulai agak tenang karena
anaknya sudah diobati dan di rawat di RS
-
Orang tua selalu menjaga anaknya bergantian antara ayah dan ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
-
mengapa keluarga/orang tua membawa kami ke rumah sakit ? anak
tidak menjawab hanya tersenyum
-
Klien belum bisa menjawab penyebab ia sakit
-
Dokter menceritakan keadaaan klien
-
Klien tidak bisa menjawab perasaannya selama di rawat di rumah
sakit
X.
Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
Sebelum Sakit
Saat sakit
1. Selera Makan
Kurang ada nafsu makann
2. Menu makan
Nasi
rutin
tidak
varuasi
Makan kurang
ada Bubur + ikan + tempe
makanan yang diberikan
sering tidak dihabiskan
3. Frekwensi makan
2 kali sehari
Sering kali dengan jumlah
sedikit
4. Makanan
Tidak ada
Tidak ada
pola Tidak ada
Tidak ada
pantangan
5. Pembatasan
makan
6. Cara makan
Makan sendiri
Disuapi orang tua/ibu
7. Ritual saat makan
Tidak ada
Tidak ada
B. Cairan
Kondisi
1. Jenis minuman
2. frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
Sebelum sakit
Saat sakit
Air putih + air teh
Air putih + susu
Setiap selesai makan + bila jarang
haus
Tidak diketahui karena ibu 2.000 cc
klien
tidak tahu berat
7. 4. Cara pemberian
badan klien sebelum sakit
Minum
Jarang minum dan infus
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi
1. Tempat
Sebelum sakit
WC dalam rumah
Saat sakit
Pispot (diatas tempat tidur)
pembuangan
2. Frekwensi/waktu
BAK= sering BAB = 1 x BAK = jarang , BAB = 1 x
sehari
sehari
3. Konsistensi
Padat
padat
4. Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
5. Obat pencahar
Tidak pernah digunakan
Tidak pernah digunakan
Sebelum sakit
Saat sakit
D. Istirahat/Tidur
Kondisi
1. Jam tidur
-
Siang
Kadang kadang
Jam 14.00-15.30
-
Malam
Jam 21.00- 06.00
Jam 20.00-7.30
2. Pola tidur
Tidur
hanya dilakukan Tidur dilaksanakan pada
pada malam hari
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada
siang dan malam hari
Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur
Tidak ada
Tidak ada
E. Olahraga
Kondisi
1. Program olahraga
Sebelum sakit
-----
2. Jenis dan frekwensi ……
Saat sakit
----…..
8. F. Personal Hygiene
Kondisi
Sebelum sakit
Saat sakit
1. Mandi
-
Cara
Dimandikn oleh orang tua
Tidak
pernah
mandi
hanya dilap badan
-
frekwensi
2 x sehari
2 x sehari/melap badan
-
alat mandi
Sabun
----
2. Cuci rambut
Kadang-kadang
belum pernah dilakukan
-
frekwensi
Tidak menentu
-
Cara
Dibantu oleh orang tua
3. Gunting kuku
-
frekwensi
Setiap kali kuku terlihat belum pernah dilakukan
penjang
-
Cara
Di kerjakan oleh orang tua
4. Gosok gigi
-
Frekwensi
Kadang-kadang
-
Cara
Belum pernah dilakukan
Dibantu oleh orang tua
G. Aktifitas/mobilitas fisik
Kondisi
1. Kegiatan
Sebelum sakit
sehari- Bermain
Saat sakit
Istirahat ditempat tidur
hari
2. Pengaturan jadwal Tidak ada
Tidak ada
harian
3. Penggunaan
alat Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
bantu aktifitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh
9. H. Rekreasi
Kondisi
Sebelum sakit
1. Perasaan
saat Klien belum sekolah
Saat sakit
--
sekolah
2. Waktu luang
Bermain
--
3. Kegiatan hari libur
Bermain
--
XI.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien :lemah dan gelisah
-
ekspresi wajah biasa kadang tersenyum bila diajak bicara
-
Berpakaian bersih
B. Tanda-tanda vital:
- Suhu
: 37,8 º C
- Nadi
: 120/m
- Pernafasan
:28 / m
- TD
: 95/60 mmHg
C. Antropometri
- Tinggi badan
: 115 cm
- Berat badan
: 15 kg
- Lingkaran lengan atas: 15 cm
- lingkaran kepala
: 50cm
- lingkaran dada
: 55 cm
- Lingkaran perut
:52 cm
- Skin fold
:
D. Sistem pernafasan
-
Hidung : simetris, pernafasan abdominal, ada sekret
-
Leher : ada pembesaran kelenjar
-
Dada:
Bentuk dada normal dengan diameter teranfersum
diameter anteroposterior
Garakan dada tidak normal /simetris tidak ada retraksi
Suara nafas : tidak ada ronchi kesan normal
lebih besar dari
10. Tidak ada clubing finger
E. Sistem Cardio Vakuler
-
Konjungtiva : tidak anemi bibir tidak sianosis, arteri karotis normal
-
Tekanan vena jegularis normal
-
Ukuran jantung normal, ictus cordis//apeks jantung nampak
-
Suara janttung : S 1 kesan normal, S 2 kesan normal, tidak ditemukan
adanya bising aorta, murmur dan gallop
-
Capilellary reffeling Time : 2 detik
F. Sistem pencernaan:
-
Sklera : tidak ada iktrus, tidak ada labio skiziz
-
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palato skizis, jumlah gigi 20 buah,
kemampuan menelan abnormal, gerak lidah normal
-
Gaster
: kembung pada awal sakit(sekarang normal),
nyeri,
peristaltik
normal, abdomen hati, lien, ginjal tidak teraba /kesan normal
G. Sistem indra
1. Mata
-
Tidak ada odema, alis, bulu mata tidak mudah rontok
-
Pemeriksaan visus tidak dilakukan
-
Lapang pandang kesan tidak ada gangguan
2. Hidung
-
Penciuman kurang, tidak ada perih dihidung, tidak pernah trauma, ada
sekret yang menghalangi penciuman
3. Lidah
⁻
Lidah tampak kotor, ditemukan pseudomembran
4. Telinga
-
Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih, tidak ada serumen
-
Fungsi pendengaran kesan tidak ada gangguan
H. Sistem Saraf
1. Fungsi serebral:
i. Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, klien kooperatif pada saat
pemeriksan, bahasa yang digunkan baik walaupun
masih banyak
pertanyaan yang tidak dimengerti oleh klien
ii. Bicara : klien kadang malas bicara hanya tersenyum bila ditanya
11. iii. Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak
mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5
2. Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus yaitu pada
Nervus VII dan IX.
3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh oleh
orang tua
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan
normal/tidak ditemukan tanda-tanda kelainan)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal tidak ditemukan
kelainan
6. Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.
7. Iritasi meningin : tidak ditemukan adanya refleks patologis (kaku kuduk,
Brudzinki, lasique sign)
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bantuk Normal, tidak ada nyeri dan tidak kaku
2. Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien
malas bergerak (takut infus tercabut/bengkak),
aktifitas utama klien ada
berbaring di tempat tidur.
3. Pervis : (Thomas test, Trandelenberg Test , ortolani test, ROM) hasil negatif
4. Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik
5. Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif
J. Sistem integumen
Rambut warna hitam, tidak mudah untuk di cabut
Kulit warna sawu matang, temperatur panas, kering, tidak ada ruam
Kuku warna putih,agak kotor permukaan kuku rata tidak mudah patah
K. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
Ekskresi urine sedikit, tidak ada polidipsi, polifagi
Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,
Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
Tidak ditemukan odema
12. Tidak ditemukan adanya noktouria, disuria , dan kencing batu
M. Sistem Reproduksi
Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna tampak
bersih dan tidak ada pembesaran
N. Sistem Imun
Klien tidak ada riwayat alergi
Imunisasi tidak lengkap (DPT)
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
Riwayat transfusi darah tidak ada
XII.
Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
6 tahun ke atas
1. Perkembangan kognitif : Klien mampu bekerja sama dengan orang lain hal
ini dibuktikan dengan klien sering bermain bola bersama teman-temannya
waktu sebelum sakit
XIII. Hasil Laboratorium tanggal
LED/BBS ; 12/35
WBC : 6,4 x 10 µl
RBC ; 4,.08 x 10 µl
HGB = 10,5 gr/dl
HCT = 32, 9 %
MCV = 225,7
MCHC31,9 gr
PLT = 219 x 10µl
13. XIV. Analisa Data
No
1.
Data
Eteilogi
Cynobacterium difteriae
DO :
P : 28
klien tampak sesak
DS :
Klien menangis dan
mengatakan
sulit
bernapas
Klien
mengeluh
sakit perut
Masuk melalui saluran
pernasapan
Masalah
Bersihan jalan
napas tidak efektif
Membentuk
pseudomonas
Mengeluarkan toksin
Lokal dan sistemik
Infeksi nasal, trakea dan
laring
Produksi sekret
meningkat
Penimbunan sekret
Obstruksi jalan napas
2.
DO :
Nadi cepat 120/m
ekspresi
wajah
meringis
saat
menelan
DS :
Klien
nyeri
leher
mengatakan
pada daerah
Mengeluarkan toksin
Nyeri
Lokal dan sistemik
Infeksi nasal, trakea dan
laring
Reaksi peradangan
Menekan serabut saraf
nyeri
Nyeri dipersepsikan
3.
DO:
Mual dan muntah.
anoreksia
Makanan
dihidangkan
habis.
Membentuk
pseudomonas
Mengeluarkan toksin
yang
tidak
DS :
Lokal
Infeksi tonsil dan laring
klien
mengatakan
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
14. nyeri saat menelan
makanan
Nyeri pada tonsil
Nyeri menelan
Anoreksia
Proses peradangan
4.
DO :
S : 37,8 ° C
Perubahan set point
Peningkatan
suhu
tubuh
DS :
klien
mengatakan
badannya panas
Reaksi peningkatan suhu
tubuh
Reaksi demam
5.
DO :
Klien mual, muntah.
evaporasi meningkat
Reaksi peningkatan suhu
tubuh
Evaporasi meningkat
Resiko kekurangan
volume cairan
tubuh
Kehilangan cairan tubuh
XV. Diagnosa Keperawatan
1. bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret dan
pembesaran kelenjar pseudomembran ditandai dengan klien merasa sesak, P :
28/m, klien kelihatan lemah dan gelisah
2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada tonsil dan laring ditandai
dengan klien mengatakan nyeri pada saat menelan, klien tampak meringis.
3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake in
adekuat ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada saat menelan, porsi makan
tidak dihabiskan.
15. 4. peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai
dengan SB 37,8 “C, Klien berkeringat, Klien kelihatan gelisah, Nadi 120 /m
Klien menangis dan mengatakan badannya terasa panas.
5. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan peningkatan evaporasi
yang ditandai dengan Nadi cepat 120/m dan lemah,Klien kurang minum, P : 28
/m, Klien kurang minum, Klien kelihatan lemah dan gelisah, Orangtua
mengatakan klien tidak suka makan
16. PENYIMPANGAN KDM
Terpapar cynobacterium
difteriae diudara
Masuk dalam tubuh
melalui sal. Pernapasan
Resiko
penyebarluasan
infeksi
Hinggap dimukosa tubuh
mengeluarkan toksin (eksotoksin)
Lokal
Infeksi
nasal
Peradangan
mukosa hidung
influensa
Sistemik
infeksi
Tonsil & laring
infeksi pd laring
penumpukkan
sekret
Proses
Peradangan
menekan serabut
saraf nyeri
pembesaran
pseudomembran
Perubahan set point
Reaksi peningkatan suhu
produksi sekret↑
Obstruksi jalan napas
Reaksi demam
Apneu
Peningkatan
Suhu tubuh
Bersihan jalan
napas tidak
efektif
Nyeri dipersepsikan
penumpukkan sekret
Bersihan jalan
napas tidak
efektif
Nyeri
Evaporasi ↑
Nyeri pd tonsil
Nyeri menelan
Anoreksia
perubahan nutrisu
kurang dr
kebutuhan tubuh
kehilangan cairan tubuh
Resiko
kekurangan
volume cairan
tubuh
17. Intervensi keperawatan
N
o
1
Diagnosa
Keperawatan
bersihan jalan
Tujuan &
Kriteria Hasil
Tujuan :
napas tidak
Pasien menunjukkan
efektif
Jalan nafas kembali
frekuensi,kedala
bersih
man pernafasan
berhubungan
dengan
Intervensi
Mandiri :
Kaji
dan ekspansi
penumpukkan
meningkat. Dispnea
dan terjadi
peningakatan kerja
pernafasan
Jalan nafas kembali
upaya
pembesaran
biasanya bervariasi
bersih
.
biasanya
paru. Catat
sekret dan
pseudomembran
Pernafasan
nafas. Kedalaman
Kriteria hasil:
kelenjar
Rasional
pernafasan
termasuk
tergantung derajat
gagal nafas.
pengguanaan
Ekspansi dada
alat bantu /
terbatas yang
pelebaran nasal
berhubungan
Auskultasi
bunyi nafas dan
catat adanya
bunyi nafas
dengan atelektasis/
nyeri dada
pleuritik..
Bunyi naafs
menurun / tidak ada
adventisius
bila jalan nafas
seperti krekel ,
obstruksi sekunder
mengi, gesekan
pleural.
Atur posisi
terhadap
perdarahan, bekuan
atau kolaps jalan
yang nyaman /
nafas kecil. Ronki
semi fowler
dan mengi
18. Tingkatkan
intake cairan
Pertahankan
posisi
lingkungan
menyertai
obstruksi jalan
nafas / kegagalan
pernafasan.
Peninggian kepala
mempermudah
minimun sepeti
fungsi pernafasan
debu
dengan
Dorong latihan
nafas abdomen
atau bibir.
Kolaborasi :
Kolaborasi
dengan dokter
menggunakan
gravitasi atau
mempermudah
pertukaran O2 dan
CO2.
Memberikan
dalam
pasien beberapa
pemberian O2
ara untuk
lembab atau
mengatasi dan
inhalasi, bila
mengontrol dispnea
perlu dilakukan
trachcostomi..
dan menurunkan
jabatan udara.
Mengurangi
pencetus gangguan
pernafasan / alergi
pernafasan.
Membantu
kekentalan sekret
sehingga
19. mempermudah
pengeluarannya.
2
memberikan data
Nyeri
Tujuan :
berhubungan
klien mengalami
Mandiri :
dasar untuk
dengan proses
pengurangan nyeri
Kaji status nyeri (
menentukan dan
inflamasi pada
tonsil dan laring
Mandiri :
lokasi, frekuensi,
Kriteria Hasil :
Mengikuti aturan
farmakologi yang
ditentukan
Mendemontrasikan
mengevaluasi
durasi, dan
intervensi yang
intensitas nyeri )
diberikan.
Berikan
lingkungan yang
nyaman, dan
Meningkatkan
relaksasi klien.
Meningkatkan
penggunaan
aktivitas hiburan
relaksasi yang
keterampilan
( misalnya :
dapat menurunkan
relaksasi dan
musik, televisi )
rasa nyeri klien
aktifitas hiburan
Ajarkan teknik
sesuai indikasi
manajemen nyeri,
situasi individu.
seperti teknik
relaksasi napas
dalam,
visualisasi, dan
bimbingan
imajinasi.
Kolaborasi :
Berikan analgesik
sesuai kebutuhan
untuk nyeri
Mengurangi nyeri
dan spasme otot
20. 3
perubahan
Tujuan :
nutrisi kurang
Kebutuhan nutrisi akan
dari kebutuhan
terpenuhi
dengan intake in
Identifikasi faktor
yang
pilihan intervensi
tergantung pada
terhadap masalah.
menyebabkan
Kriteria Hasil :
Napsu makan
adekuat
tindakan ini dapat
mual/ muntah,
meningkatkan
misal: sputum
masukan makanan
banyak,
tubuh
berhubungan
Mandiri :
klien.
baik
pengobatan
Porsi makan yang
bunyi usus
aeroso, dispnea
dihidangkan
dihabiskan
mungkin
beat dan nyeri.
manurunkan /tidak
Pemberian
ada bila proses
makanan lunak,
infeksi berat
bila sakit atau
/memanjang .
sulit menelan
Distensi abdomen
diberi makanan
terjadi akibat
cair (sayur,-
menelan udara atau
sayuran,buah-
menunjukkan
buahan untuk
pengaruh toksin
membantu
pada saluran
peristaltik usus)
gastrointestinal.
Auskultasi bunyi
menghilangkan
usus observasi/
tanda bahaya, rasa
palpasi dispnea
bau dari
abdomen
lingkungan pasien
Berikan wadah
tertutup untuk
dan dapat
menurunkan mual.
sputum dan buang menurunkan efek
21. sesring mungkin,
mual yang
berikan dan bantu
berhubungan
kebersihan mulut
dengan pengobatan
setelah muntah .
ini.
Jadwalkan
ada kondisi kronis
pengobatan
atau ketebatsan
sedikitnya 1 jam
keuangan dapat
sebelum makan.
menimbulkan
Evaluasi stasus
malnutrisi,
nutrisi, umur,
rendahnya tahan
ukuran berat
terhadap infeksi
badan.
dan atau lambatnya
respon terhadap
terapi.
4
Peningkatan
Suhu tubuh dalam
suhu tubuh
batas normal ( 36 –
berhubungan
36,8 o c ).
Kaji
saat Untuk
timbulnya demam
Observasi
dengan proses
inflamasi.
Klien bebas dari
demam
tanda-
mengidentifikasi
pola demam klien
tanda vital tiap 3 Tanda
jam.
merupakan
anjurkan
klien
untuk
banyak
minum
+
1500
untuk
acuan
mengetahui
keadaan
umum
klien.
Peningkatan
perhari.
beri
vital
kompres
suhu
tubuh
hangat
pada
mengakibatkan
daerah
dahi,
penguapan
axilla, lipat paha.
Anjurkan
tidak
untuk
memakai
selimut
pakaian tebal.
dan
tubuh
meningkat sehingga
perlu
dengan
diimbangi
asupan
cairan yang banyak
Kompres
hangat
22. Kolaborasi untuk
anti peretik
dapat menurunkan
suhu tbuh.
Pakaian yang tipis
akan
membantu
mengurangi
penguapan tubuh.
Obat
antiperetik
membantu
klien
menurunkan
suhu
tubuh.
5
Resiko
Tujuan :
kurangnya
Tidak terjadi
volume cairan
Pantau masukan
kekurangan cairan
berhubungan
tubuh.
dan haluaran
sirkulasi sekunder
terhadap destruksi
Timbang BB tiap
dengan
peningkatan
penurunan
hari
Pantau TD dan
SDM dan
pencetusnya pada
tubulus ginjal
frekwensi jantung pemasukan lebih
evaporasi
dari keluaran dapat
Perhatikan adanya
mengindikasikan
mual dan demam
Anjurkan
masukan cairan 3
memperburuk/obst
ruksi ginjal
perubahan dapat
– 4 l/hari bila
menunjukkan efek
masukan oral
hipovolemik
dimulai
Berikan cairan iv
sesuai indikasi
Pantau
pemeriksaan
mempengaruhi
pemasukan,
kebutuhan cairan
dan rute pergantian
meningkatkan