KAB. MUNA

1. SURAT PERNYATAAN
TENTANG PERNYATAAN HAK ASUH ANAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama suami/istri : LA RUSU / WA MOKA
NIK : 7403150107740511 / 7403154107720516
Agama : Islam
Alamat : Desa Wakorambu RT. 01 RW 01 Kecamatan Batalaiworu
Dengan ini saya menyatakan Hak asuh anak sepenuhnya dengan ikhlas dan rela tanpa menuntut imbalan,
untuk dirawat, di besarkan dan dijadikan anak kandung. Dan apabila dikemudian hari saya menuntut kepada
bapak Faisal dan Ibu Rahayu Muchrim maka saya akan berhadapan dengan hukumyang berlaku.
Dan saya menyerahkan sepenuhnya anak saya kepada keluarga :
Nama suami/istri : FAISAL / RAHAYU MUCHRIM
NIK : 6471033011820001 / 6471034503800007
Agama : Islam
Alamat : Jl. Soekarno Hatta RT 021 Kel. Batu Ampar Kec. Balikpapan Utara
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak lain untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : wakorambu
Tanggal : 26 November 2014
Yang membuat pernyataan,
Faisal Rahayu Muchrin La Rusu Wa Moka
Saksi I : ......................................................
Saksi II :........................................................