1. LE POLMONITI DA
VENTILAZIONE
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Polmonite nosocomiale
• Può interessare fino oltre 25 % dei pazienti ricoverati
in rianimazione (dipende dalla definizione)
• Oltre il 70% delle polmoniti nosocomiali sono
associate a ventilazione meccanica (Crit Care Med 1999;
27: 887-892)
• Una VAP si definisce come un infiltrato all’Rx torace di
insorgenza recente ed ingravescente con WBC >
10000 o < 5000/mm3 con febbre >38°C o < 36°C e
secrezioni tracheobronchiali purulente: specificità
75% sensibilità 69%
• Secrezioni purulente sono sempre presenti nei
pazienti con ventilazione assistita prolungata: senza
infiltrato se c’è febbre si tratta di tracheobronchite
nosocomiale; la differenza è data da un Rx torace a
letto la cui qualità spesso è scarsa!

3. Diagnosi differenziale nella VAP
• Atelettasia, Edema polmonare
asimmetrico, Embolia polmonare,
• Emorragia polmonare, Contusione
polmonare,Polmonite da farmaci, ARDS
asimmetrico
• Rx torace con addensamento polmonare con
broncogramma aereo (specificità 96%)
(Chest 1992; 101:458-463)

4. Diagnosi microbiologica
• In < 10% delle VAP la diagnosi microbiologica può
essere ottenuta da una emocoltura o da una
toracentesi
• Tuttavia un’emocoltura positiva in corso di VAP può
avere un origine diversa dalla VAP (es. in un
politraumatizzato grave)
• Nel paziente intubato rapidamente le secrezioni
bronchiali vengono colonizzate da batteri
• Nella VAP c’è solo 40% di concordanza fra coltura dalle
secrezione tracheali e quelle ottenibili da biopsie
polmonari a cielo aperto (J Thoracic Cardiovasc Surg 1976; 71:64-
71): cioè può essere utile nella migliore delle ipotesi

5. Incertezza microbiologica
• Le difficoltà nell’ottenere una precisa
eziologia microbiologica nelle VAP comporta
una terapia empirica antibiotica che
frequentemente può anche essere eccessiva
• L’eccessivo uso di antibiotici oltre ad un
danno sull’ecosistema può avere delle
ricadute dirette sul singolo paziente:
maggiore mortalità facendo antibiotici per
una sospetta VAP rispetto a chi non li fa (Chest
1996; 110: 1025-1034)

6. BAL, Mini-BAL, Protected telescopic
sampling, Blind Bronchial sampling
• Sono tentativi di avere una maggior concordanza
fra l’esame microbiologico della biopsia
polmonare e le secrezioni polmonari profonde;
le tecniche non-broncoscopiche sono meno
invasive; concordanza fra le tecniche 80%
• Le cellule epiteliali devono essere <1% per poter
escludere una colonizzazione orofaringea; il
volume del BAL raccolto deve essere >10% di
quello del liquido di lavaggio
• Ci possono essere problemi ventilatori e pressori
in queste procedure; dunque non si fanno
campioni multipli

7. Microbiologia quantitativa
• A seconda del tipo di prelievo c’è un fattore di
diluizione da 1/10 a 1/100 rispetto alla biopsia
polmonare a cielo aperto
• Differenti cut-off a seconda delle tecniche:
positività significative per >104, >105, >106
• L’operatore che esegue questo prelievo deve
essere esperto, il trasporto e messa in coltura in
Microbiologia non deve subire ritardi
• Terapia antibiotica in atto può falsare i risultati
(Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1316-1320)

8. Falsi positivi e falsi negativi
• Falsi positivi quantitativi possono essere dati
da una bronchiolite o da un’estesa
colonizzazione batterica delle vie aeree
• Falsi negativi di solito sono correlati ad un
trattamento antibiotico in atto o pregresso
• Il dato quantitativo CFU/ml permette una
diagnosi microbiologica di alta probabilità o
bassa probabilità invece un semplice positivo
o negativo
• Accuratezza diagnostica 60-90%

9. Terapia empirica
e mirata della
VAP

10. Principi di terapia
• Si basa sulla conoscenza dei patogeni diffusi nelle
terapie intensive
• Terapia empirica precoce
• De-escalation therapy o sospensione degli antibiotici
sulla base dei dati microbiologici (non quantitativi o
quantitativi): falsi negativi da terapia antibiotica in
atto. Più è forte il dato microbiologico più sicuro è la
scelta di de-escalation o sospensione
• Se la terapia empirica delle prime 48 ore è
inadeguata, c’è un aumento di mortalità da VAP anche
se la terapia viene successivamente corretta dai
risultati microbiologici (Chest 1997; 111: 676-685)

11. Rischio di patogeni MDR
• Degenza in ospedale > 5 giorni, trattamenti
antibiotici nei 90 giorni precedenti
• diffusione di patogeni MDR in
ospedale/rianimazione, immunodeficienza, t
erapia immunosoppressiva
• dialisi, degenza in casa di riposo, terapia
infusiva domiciliare, familiare di un portatore
di MDR

12. Patogeni non-MDR
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, MSSA, bacilli Gram negativi di
origine intestinale sensinibili agli antibiotici
• Ceftriaxone/cefotaxime, chinolonici
(levofloxacina, moxifloxacina e ciprofloxacina)
ampicillina/sulbactam, ertapenem

13. Patogeni MDR
• MRSA, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella, Acinetobacter, Enterobact
er, Serratia, Burkholderia, Stenotrophomonas
• Triplice terapia empirica con alta probabilità di
efficacia:
– Vancomicina o linezolid +
– cefalosporina antipseudomonas (ceftazidime o
cefepime) o carbapenemico antipseudomonas
(imipenem o meropenem) o
piperacillina/tazobactam +
– chinolonico antipseudomonas (levofloxacina o
cicprofloxacina) o aminoglicoside (amikacina o
tobramicina o gentamicina)

14. De-escalation
• L’identificazione del patogeno può
permettere di ridurre la terapia da una
triplice a una duplice o a una monoterapia
• Una MIC <1 per il Linezolid o <0,25 per la
Ciprofloxacina possono permettere una
monoterapia in sicurezza

15. Durata della terapia antibiotica
• 7-8 giorni di solito sono sufficienti e non 15-21
come si faceva in passato: lo sforzo è tutto
rivolto a identificare i pazienti che si possono
curare con un breve ciclo di antibiotici
• Fanno eccezione questi MDR:
Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Stenotr
ophomonas che richiedono un trattamento più
prolungato
• Fanno eccezione anche i pazienti che non
rispondono bene alla cura
• Procalcitonina

16. Candida nelle colture bronchiali
• Reperto comune nei pazienti intubati in
ventilazione meccanica
• La sua presenza indica un rischio aumentato
di VAP che di solito sarà da Pseudomonas
aeruginosa (Chest 2006; 129: 110-117)
• Indica una categoria di pazienti a più alta
morbilità e mortalità
• Non è indicato il trattametno antifungino di
routine in questi casi

17. Prevenzione della
VAP

18. Prevenire è meglio che curare
• Ridurre le VAP tardive (late onset VAP > 48 ore dopo il
ricovero) è difficile
• Ridurre le VAP precoci è possibile:
– Ventilazione meccanica non invasiva
– Intubazione orale invece che nasale (sinusite e VAP con lo
stesso patogeno)
– Adeguata pressione del tubo cuffiato (fra 20 e 30 mm
Hg), evitare sovradistensione gastrica, regolari aspirazioni
tracheali, lavaggio delle mani degli operatori sanitari
– Uso giudizioso dei sedativi
– evitare la posizione supina specialmente quando si fa
alimentazione enterale
– Sostituzione dei circuiti del ventilatore quando necessario

19. Prevenzione: dibattito aperto
• Decontaminazione intestinale selettiva riduce
nelle rianimazioni chirurgiche riduce le VAP ma
aumenta i patogeni resistenti
• Evitare gli inibitori di pompa protonica riduce le
VAP ma aumenta il rischio di sanguinamento
enterico; sucralfato va meglio per la VAP ma
peggio per il rischio di gastrite erosiva
• Nutrizione enterale: meno VAP se postpilorica
ma soprattutto se la si ritarda di 5 giorni

20. Prevenzione contro gli MDR
• Rotazione degli antibiotici è ancora
controversa e non ancora raccomandata:
impatto sulla mortalità ma non sull’incidenza di
VAP, riduce la resistenza dei Gram-negativi, ma non
sappiamo alcunchè sugli effetti sui Gram
positivi, frequenza di rotazione ogni mese o ogni 3
mesi, solo modesta riduzione dell’antibiotico
resistenza
• Corretto uso delle informazioni microbiologiche
che permettono di ottimizzare l’efficacia degli
antibiotici (es. MIC, diffusibilità, batteriocida/
batteriostatico, tempo-dipendenti e
concentrazione-dipendenti)

21. Conclusioni
• La VAP richiede un approccio
multidisciplinare
• Nella prevenzione è fondamentale è
fondamentale il contributo infermieristico
• L’obbiettivo di una terapia mirata della VAP è
possibile solo con una diagnostica sofisticata
ma solo così si può ridurre l’uso di una
triplice terapia antibiotica empirica
• Meno MDR in ospedale significa meno
VAP, ma meno VAP ridurrà gli MDR in

22. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net
Bibilografia generale:
Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Clin Microbiol Rev 2006; 19: 637-657
CID 2012; 54: 621-629