shock settico eziologia e terapia

1. TERAPIA DELLO
SHOCK SETTICO
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Shock settico
• E' una sepsi associata a ipotensione arteriosa
• E' una delle più gravi emergenze per Malattie
Infettive con l'eccezione delle Epidemie.

3. Eziologia Batterica (la più comune)
• Escherichia coli
• Altre Enterobatteriacee: Klebsiella, Enterobacter, etc.
• Altri Bastoncelli Gram Negativi non fermentanti il
lattosio: Pseudomonas e Serratia
• Staphylococcus aureus
• Mediato da esotossine: Shock tossico da
Staphylococcus o da Streptococcus, da Clostridium
perfrigens o sordellii
• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Altre cause (meno comuni): Salmonella
enteriditis, Salmonella typhi, Plasmodium
falciparum, Listeria monocitogenes

4. Segni clinici di sepsi
• Febbre
• Brividi
• Ipotensione

5. Definizione di Sepsi
• E' una SIRS con infezione documentata
microbiologicamente
• SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
con 2 o più dei seguenti elementi:
–
–
–
–
–
–
Temperatura con T>38°C o ipotermia <36°C
Tachicardia HR>90/min
Tachipnea >20/min
Pressione arteriosa parziale di CO2 <32 mm Hg
Leucociti >12.000/mm3 o < 4000/mm3
Conta leucocitaria differenziale con >10% di band cells
(nucleo curvo e non lobato: v.n. 3-5%)

6. SIRS senza sepsi
•
•
•
•
•
•
Infiammazione severa
Stato post-chirurgico
Ustioni
Pancreatite acuta
Altro
SEPSI: SIRS+ Infezione (emocolture positive)

7. Sindrome settica
•
•
•
•
•
Infezione
temperatura > 38,3 o < 35,6°C
polso >90/min,
Respiro >20/min,
alterazione dello stato mentale,
PaO2 < 75 mm Hg,
• lattati ematici aumentati,
• oliguria

8. Sepsi severa
• Sepsi + insufficienza
d'organo, ridotta perfusione
periferica (acidosi
lattica, oliguria, alterazione dello
stato mentale) + bassa pressione

9. Shock settico
• Ipotensione refrattaria nonostante
l'uso di Fisiologica e Plasma
expanders + acidosi lattica o altre
evidenze di danno d'organo
(oliguria, stato mentale alterato)

10. Pazienti particolari
• Neonati (< 1 settimana): Streptococcus di
gruppo B, Escherichia coli
• HIV con CD4<50-100/mm3:
MAC, CMV, TBC, infezione del
CVC, Criptococcus, Ipersensibilità da
Abacavir
• Drogati ev.: Staphylococcus aureus
specialmente MRSA
• Splenectomizzati o asplenia: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Neisseria

11. Altri pazienti particolari
• Neutropenici: sepsi da Bastoncelli Gram
negativi, Aspergillus
• Viaggiatori: Malaria, salmonellosi
• Giovani adulti in buona salute: Neisseria
meningitidis
• Toxic shock syndrome:
Staphylococcus, Spreptococcus
• Rickettsiosi: RMSF
• Bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste)
• Hantavirus
• Influenza grave +/- sovrainfezione batterica

12. Indizi diagnostici
• Ectima gangrenosum (quadro emorragico
cutaneo tendente alla confluenza):
Pseudomonas aeruginosa
• Petecchie o porpora:
– Neisseria meningitidis
– Rickettsiosi
– Organismi capsulati in pazienti splenectomizzati:
Strepto, Neisseria, Haemophilus

13. Ectima gangrenosum

14. Porpora o petecchie

15. Le emocolture sono spesso positive
• Tuttavia le Emo sono negative in:
– Infezioni biliari
– Infezioni intestinali
– Toxic shock syndrome
– Rickettsiosi (RMSF)
– Malaria
– Influenza severa
– Hantavirus
• Ottenere due emocolture in due punti
diversi, Urocoltura, + colture da liquidi
sospetti

16. Terapia empirica
• Ipotesi diagnostica sulle cause
• Anamnesi personale positiva per pregressi
episodi infettivi
• Recente uso di antibiotici
De-escalation strategy: terapia ad ampio
spettro specie nei pazienti più gravi
Cominciare gli antibiotici entro un'ora dalla
presentazione

17. Copertura ad ampio spettro
• Copertura per Gram Negativi
• Copertura per Gram positivi
• Considerare l'aggiunta di un
aminoglicoside

18. Copertura per Gram negativi
• Imipenem 0,5-1 g ogni 6 ore
• Meropenem 1 g ogni 8 ore
• Cefepime 2 g ogni 8-12 ore
• Pip/Tazo 4,5 g ogni 6 ore
Alternative per copertura per Gram Negativi:
- Cefotaxime 2 g ogni 6 ore
- Ceftriaxone 1-2 g ogni 12 ore
- Ceftazidime 2 g ogni 8 ore

19. Copertura per Gram positivi
• Vancomicina 15 mg/Kg ev ogni 12 ore oppure
infusione continua (livelli ematici 15-20
ug/ml oppure 25-30 ug/ml)
• Daptomicina 6-8 mg/Kg/die

20. Considerare l'aggiunta di un
aminoglicoside
• Gentamicina 5 mg/Kg/die
• Amikacina 15 mg/Kg/die
• Tobramicina 5-7 mg/Kg/die
Controllando i livelli ematici a valle e al
picco (through and peak levels)

21. Paziente neutropenico
• Ceftazidime o Cefepime oppure
imipenem/meropenem +/aminoglicoside +/- anti MRSA

22. Possibile causa intraddominale
• Pip/Tazo, imipenem, meropenem
+/- aminoglicoside

23. Importanza degli antibiotici
• La somministrazione corretta e rapida degli
antibiotici determina probabilmente più
sopravvivenza della somministrazione dei
fluidi dei vasopressori e degli steroidi
• Ridefinizione degli antibiotici sulla base
dell'esito delle colture (de-escalation
strategy)

24. Altre terapie
• Rianimazione: infusione rapida di fluidi,
emotrasfusione se Hct < 30, dobutamina < 20
ug/Kg/min
• Obiettivi: Pressione venosa centrale 8-12 mm
Hg, Pressione arteriosa media >65, Emissione
urine > 0,5 ml/Kg/ora, saturazione venosa O2
>70%
• Scelta dei fluidi: cristalloidi o colloidi sono
egualmente effficaci

25. Ancora altre terapie
• Vasopressori: Noradrenalina 0,1 ug/Kg/min e poi 0,05
ug/Kg/min oppure Dopamina 2-25 ug/Kg/min per
tenere una pressione arteriosa media >65 mm Hg
• Agente inotropo: dobutamina per aumentare la
gittata cardiaca
• Controllo glicemico: glicemia <150 mg/ml
• Controllo del focus infettivo: se identificato 
drenaggio radiologico o chirurgico
• Sangue: trasfusioni se Hb< 7 con obiettivo di Hb 7-9
• Ipossiemia: usare PEEP ma attenti al barotrauma
• Corticosterodi: basse dosi 100-200-300 mg di
idrocortisone al dì per 7 giorni
• Terapia insulinica intensiva: NO!!

26. Shock settico
• Emo positive nel 50% dei casi
• Mortalità nel 30-50% dei casi
• La mortalità aumenta da terapie sbagliate o
roitardate, età avanzata, origine nosocomiale,
• Respiratorio peggio che addominale peggio
che urinaria
• Malattia di base (neoplasia residua)
• Complicanze (shock, bassa
temperatura, anuria)

27. Complicanze
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Emorragia
Leucopenia
Piastrinopenia
Acidosi,
Oliguria,
Ittero,
CID
Scompenso cardiaco
ARDS

28. Bad bugs, No drugs: No Eskape!!
• Pseudomonas e Acinetobacter
MDR, Klebsiella
KPC, Stenotrophomonas
• Doripenem 2007
• Ceftarolina 2010
• Recupero di vecchi farmaci:
colistina/polimixina B

29. Associazioni fra batteri e malattie
• Asplenia: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningiidis, Capnocytophaga canimorsus
• Cirrosi: Vibrio, Yersinia, Salmonella
• Alcoolismo: Streptococcus pneumoniae
• Neutropenia: Gram
neg, Aspergillus, Candida, MRSA
• Deficit immunità cellulare:
Listeria, Salmonella, Micobatteriosi, Herpesvirus.

30. Bibliografia selezionata
• John Hopkins antibiotic guide 2013:
Sepsis by John Bartlett last updated Janaury
2012

31. THANK YOU!
free download from www.slideshare.net