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MDS PSP diagnostic criteria

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MDS PSP diagnostic criteria

  1. 1. MDS PSP 診断基準 感度・特異度と MAX rule 岐阜大学大学院医学系研究科 脳神経内科学分野 下畑 享良
  2. 2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) – the Society for PSP • Definite – 病理学的に典型的PSP • Probable 1. 緩徐進行性 2. 発症年齢が40歳以上 3. 垂直性眼球運動障害と,1年以内に見られる転倒を伴う著しい 姿勢保持障害 • Possible 1. 緩徐進行性 2. 発症年齢が40歳以上 3. (a)垂直性眼球運動障害,または (b)垂直性眼球運動のsaccade速度の低下と,1年以内に見られる 転倒を伴う著しい姿勢保持障害 NINDS-SPSP 診断基準(1996) 眼球運動障害と姿勢保持障害と いう2項目に,2つの確からしさを 用意した.
  3. 3. 臨床診断基準の問題点 • NINDSーSPSP 診断基準は特異度に優れるが, PSP-RSを除くと,他の臨床病型に対する感度は 低い. • エビデンスとコンセンサスに基づく臨床診断基準を 作成する必要性が生じた. MDS clinical diagnostic criteria for PSP (MDS-PSP criteria) Mov Disord 2017;32:853-864.
  4. 4. 1. 4つの機能領域を確認 眼球運動機能障害,姿勢保持障害,無動,認知機能障害の 4つの領域で,確実性の高い順にならぶ各項目の有無を確認する. MDS-PSP criteria の使い方
  5. 5. 1. 4つの機能領域を確認 眼球運動機能障害,姿勢保持障害,無動,認知機能障害の 4つの領域で,確実性の高い順にならぶ各項目の有無を確認する. MDS-PSP criteria の使い方 NINDS-SPSP基準の場合 2項目×2レベル → 4項目×3レベル 感度を上げるため,姿勢保持障害が発症1年→3年以内
  6. 6. 1. 4つの機能領域を確認 眼球運動機能障害,姿勢保持障害,無動,認知機能障害の 4つの領域で,確実性の高い順にならぶ各項目の有無を確認する. 2. 支持的特徴を確認 MDS-PSP criteria の使い方
  7. 7. 1. 4つの機能領域を確認 眼球運動機能障害,姿勢保持障害,無動,認知機能障害の 4つの領域で,確実性の高い順にならぶ各項目の有無を確認する. 2. 支持的特徴を確認 3. 必須の適格基準,除外基準,状況依存的除外基準を 確認 4. 1-3の組み合わせにより,病型と診断の確実性のレベル を決定する MDS-PSP criteria の使い方
  8. 8. 確実例 ほぼ確実例 疑い例 示唆例 8病型組み合わせ
  9. 9. 新しい診断基準によるPSPの考え方(仮説) Lancet Neurol 16; 552-563, 2017 無症候 重症度 罹病期間 発症前PSP 臨床的進行なし PSP示唆例 異型PSP症候群 Richardson症候群 死亡 7種類
  10. 10. PSP-RSと7つの異型 PSP 症候群 PSP-RS Richardson Syndrome PSP-P Parkinsonism PSP-PGF Progressive Gait Freezing PSP-CBS Corticobasal Syndrome PSP-F Frontal Presentation PSP-OM Ocular Motor Dysfunction PSP-SL Speech/Language Disorder PSP-PI Postural Instability
  11. 11. 本診断基準の注意点 •この診断基準の目的は,さまざまな表現型のPSPを もれなく拾い上げ,かつPSP mimicsを除外すること, すなわち臨床試験を成功させることである. •この診断基準にはPSP-Cは含まれなかった.MDS PSP study groupは「この病型を認識しているものの, まだ検討が十分でなく,偽陽性が含まれることを懸念し 加えなかった」と論文内に記載している.
  12. 12. 感度と特異度は良好と報告された • Mayo Clinic PSPブレインバンク 129例 • うち病理診断でPSPと確定した症例は 66例(51%) Ali et al. Mov Disord 2019 online 感度 特異度 MDS 基準 87.9% 85.7% NINDS 45.5% 90.5%
  13. 13. しかし詳しく読むと・・・(全経過) 感度 特異度 MDS 基準 Probable 47.0% 85.7% Possible 51.5% 84.1% Suggestive of 87.9% 39.7% NINDS Probable 33.3% 90.5% Possible 45.5% 90.5% Suggestive of を使用すると感度は良好になる
  14. 14. 発症3年以内では,感度・陽性適中率とも低い 感度 陽性 適中率 特異度 MDS 基準 Probable 33.3% 68.2% 81.6% Possible 37.8% 70.8% 81.6% Suggestive of 84.4% 60.3% 34.2% NINDS Probable 20.0% 64.3% 86.8% Possible 31.1% 73.7% 86.8% 3年以内にprobable/possibleを用いる際には注意が必要
  15. 15. 発症3年以降になると良好 感度 陽性 適中率 特異度 MDS 基準 Probable 81.1% 86.5% 91.4% Possible 89.2% 83.7% 85.7% Suggestive of 100.0% 62.0% 31.4% NINDS Probable 51.4% 85.2% 97.1% Possible 64.9% 87.5% 97.1% → 発症3年以内の早期診断は必ずしも容易ではない
  16. 16. 検証試験が明らかにしたこと 1. PSPは進行期にならないと典型的な臨床像を呈さない (初診時の眼球運動障害はPSP全体の41%). 2. PSPとCBDの鑑別は難しい(PSP-RS と PSP-SL は CBD との鑑別がとくに難しい). 3. 複数の亜型を満たす症例がある. → 1つに絞るルールが必要.
  17. 17. 姿勢保持障害と認知機能障害にて発症した ある PSP 症例を例とする 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 P C A O 1/2(誘発によらない転倒/pull testによる転倒傾向) 2(前頭葉性の 認知・行動症状) 1(発語・言語障害) 1/2(垂直性核上性麻痺) 3 2(無動,体軸性筋強剛) 死亡(剖検) Grimm et al. Mov Disord 2019 online
  18. 18. 姿勢保持障害と認知機能障害にて発症した ある PSP 症例を例とする 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 P C A O 1/2(誘発によらない転倒/pull testによる転倒傾向) 2(前頭葉性の 認知・行動症状) 1(発語・言語障害) 1/2(垂直性核上性麻痺) 3 2(無動,体軸性筋強剛) 死亡(剖検) Grimm et al. Mov Disord 2019 online
  19. 19. Suggestive of Possible Probable Definite 発症1年後 PSP-PI 5年後 PSP-PI, PSP-SL 7年後 PSP-PI, PSP-SL, PSP-P 8年後 PSP-PI, PSP-SL, PSP-P, PSP-OM PSP-OM PSP-SL PSP-F, PSP-P, PSP-RS 10年後 PSP-PI, PSP-SL, PSP-P, PSP-OM PSP-OM PSP-SL PSP-F, PSP-P, PSP-RS PSP 非常にたくさんの亜型を満たし,経時的に変化する 診断が複数で,混乱した状態になる
  20. 20. 複数の亜型を満たす場合,MAX(Multiple allocation extinction)rule を用いる MAX1 診断の確かさ Probable>Possible>Suggestive of MAX2 診断の時期 1番め>2番め>3番め MAX3 病型の序列 RS>OM/PI>その他 MAX4 MAXの序列 1>2>3 Grimm et al. Mov Disord 2019 online エキスパート・オピニオンとして作成された.
  21. 21. Suggestive of Possible Probable Definite 発症1年後 PSP‐PI 5年後 PSP‐PI, PSP-SL 7年後 PSP‐PI, PSP-SL, PSP-P 8年後 PSP-PI, PSP-SL, PSP-P, PSP-OM PSP-OM PSP-SL PSP-F, PSP-P, PSP‐RS 10年後 PSP-PI, PSP-SL, PSP-P, PSP-OM PSP-OM PSP-SL PSP-F, PSP-P, PSP‐RS PSP MAX rule を当てはめる 臨床診断は時期と異型症候群名の両方を記載する “PSP-PI(発症1-7年) → PSP-RS(発症8年以降)”
  22. 22. 多数例での検討でも 亜型数はほぼ1つに絞られる MAX導入前 MAX導入後 臨床診断PSP 患者数 182 182 亜型数合計 984 207 1例あたりの 亜型数 5.4 1.1 将来,新しい診断バイオマーカーが開発されるまで 当面,この診断基準を使用する.
  23. 23. 日本語版作成の状況 •日本神経学会運動セクション小委員会に相談し, MDSの許諾と著者によるback translationの確認が 必要であるとご指摘いただいた. •助言を踏まえ,上記の両者について完了した. •日本語訳は以下のメンバーで作成した. 下畑享良,饗場郁子,古和久典,服部信孝,中島健二
  24. 24. まとめ 1. 新診断基準の目的は,異型PSP症候群をもれ なく拾い上げ,かつmimicsを除外すること, すなわち臨床試験を成功させることである. 2. 診断基準はMAX rule とセットで使用する. 3. 発症3年以内のprobable/possible PSP の 感度と陽性適中率は高くはないことに注意が必要.

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