日本助産師会研修会2013『小さく生まれた赤ちゃんの診方と家族への支援』
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日本助産師会「ハイリスク親子への支援研修会」 小さく生まれた赤ちゃんの診方と家族への支援 2013年9月8日(日) 10:45～12:45
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- 2. 利益相反（COI）開示 「ハイリスク親子への支援研修会」 小さく生まれた赤ちゃんの診方と家族への支援 発表者：愛仁会高槻病院 菊池 新 講演に関連し、開示すべきCOI関係にある企業 等はありません。
- 3. 本日お話しする内容 1. はじめに：周産期医療に関する統計 2. 退院後のフォローアップ 3. 長期発達予後 4. 成長 5. 運動精神発達：ことばの発達、聴覚や視力に関する問題 6. 栄養：母乳育児、離乳食 7. 感染症予防：予防接種、RSウイルス 8. 育児支援 9. Late Preterm児（後期早産児） 10. 最後に：文献紹介、Take Home Message
- 5. 出生体重1500g未満児の体重別出生数 49 82 154 172 250 336 291 1441 2209 2456 2694 2865 2814 2914 4482 4227 4703 5034 5082 4853 4854 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 1980年 1990年 1995年 2000年 2005年 2009年 2010年 ～499g 500～999g 1000～1499g （厚生労働省人口動態統計）
- 6. 出生数と低出生体重児出生割合の推移 （厚生労働省人口動態統計） 1960 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
- 8. 乳児死亡率･新生児死亡率の推移 60.1 30.7 13.1 7.5 4.6 3.2 2.6 2.4 27.5 17.0 8.7 4.9 2.6 1.8 1.2 1.20.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2008 2009 乳児死亡率 新生児死亡率 （厚生労働省人口動態統計） （出生千対）
- 9. 極低出生体重児の出生体重別生存率 ≦500g 501～750g 751～1000g 1001～1250g 1251～1500g 生存 314 2306 3315 3808 4702 死亡 314 617 305 164 156 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 死亡 生存 （周産期母子医療ネットワークデータベース）対象：2003～2007年出生児
- 10. 極低出生体重児の在胎週数別生存率 22,23週 24,25週 26,27週 28,29週 30,31週 生存 527 1812 2699 3529 2979 死亡 433 395 271 164 109 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 死亡 生存 （周産期母子医療ネットワークデータベース）対象：2003～2007年出生児
- 11. 在胎週数別生存率の比較 城所博之, 脳と発達41(2): 118-123, 2009.
- 13. 社会医療法人愛仁会 高槻病院 臨床研修指定病院 総合周産期母子医療センター 赤ちゃんにやさしい病院 地域医療支援病院 日本医療機能評価機構 認定病院(ver.5.0） 病床数 477 床 一般 326 床 産科 47 床 MFICU 6 床 NICU 21 床 GCU 30 床 分娩件数 1484 件 (2011年) 新病院建築中
- 14. 高槻病院NICU入院搬送統計 457 468 511 469 479 479 457 568 540 471 0 100 200 300 400 500 600 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 総入院数 母体搬送 新生児搬送
- 15. 0 100 200 300 400 500 600 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ≧37 ＜37 ＜32 ＜28 ＜24 高槻病院NICU入院統計（在胎週数別）
- 16. 高槻病院NICU入院統計（出生体重別） 31 40 44 43 41 46 30 42 37 39 33 46 27 37 36 40 36 51 34 30 0 100 200 300 400 500 600 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ≧2500 ＜2500 ＜2000 ＜1500 ＜1000
- 17. 高槻病院NICU短期予後（2012年） 在胎週数 症例数 新生児 死亡 乳児 死亡 新生児 死亡率 生存 退院率 22-23週 10 1 0 10.0% 90.0% 24-27週 30 1 1 3.3% 93.3% 28-31週 33 1 0 3.0% 97.0% 32-36週 174 0 0 0.0% 100% 37週以上 224 1 0 0.4% 99.6% 計 471 4 1 0.8% 98.9%
- 18. 高槻病院NICU短期予後（2012年） 在胎週数 症例数 新生児 死亡 乳児 死亡 新生児 死亡率 生存 退院率 ＜500g 4 0 0 0.0% 100% ＜1000g 39 3 1 7.7% 89.7% ＜1500g 30 0 0 0.0% 100% ＜2000g 75 0 0 0.0% 100% ＜2500g 96 0 0 0.0% 100% ≧2500g 227 1 0 0.4% 99.6% 計 471 4 1 0.8% 98.9%
- 19. 高槻病院NICU新生児死亡率（在胎週数別） 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ＜24 ＜28 ＜32 ＜37 ≧37
- 20. 高槻病院NICU新生児死亡率（出生体重別） 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ＜500 ＜1000 ＜1500 ＜2000 ＜2500 ≧2500
- 21. 退院後のフォローアップ
- 22. フォローアップ健診：対象 【フォローアップ健診の対象】 • 発育や発達に障害のリスクがあり、継続的な観察･支援が必要 な児 ① 早産低出生体重児（特に極低出生体重児） ② 慢性疾患（慢性肺疾患、短腸症候群などの外科疾患） ③ 神経学的問題を合併した児 （頭蓋内出血、脳室周囲白質軟化症、新生児痙攣、仮死など） ④ 多胎 ⑤ 染色体異常など ⑥ その他特殊な問題を合併する児（代謝性疾患、TORCH症候群など） • Maltreatment（不適切な児の養育）のリスクがある場合 三科 潤, ハイリスク児のフォローアップマニュアル,p2-5, 2007
- 23. フォローアップ健診：目的と時期 【フォローアップ健診の目的】 • 疾病や異常の早期発見：特に脳性麻痺 • 成長発達のための支援 • 育児支援 • 予後のフィードバック 【フォローアップ健診の時期】 • 退院～1歳6か月まで：2～3か月ごと • 1歳6か月～3歳：6か月ごと • 3～6歳：年1～2回 • 就学後：小学3年生（9歳時） 三科 潤, ハイリスク児のフォローアップマニュアル,p2-5, 2007（一部改変）
- 24. ハイリスク児フォローアップ研究会 • ハイリスク児の支援および、多施設共同のフォローアップによる日本の極 低出生体重児の発育・発達の調査研究、またその結果のフィードバックに よる新生児医療のレベルアップを目的として結成されている。 【健診プロトコールの要点】 • 対象：極低出生体重児 • 発達健診施行時期 4つのkey age：修正1歳6か月、暦3歳、暦6歳、小学3年 • 発達健診の様式 参加施設は上記のkey ageには共通のフォームを使用して健診を実施 共通の問診様式、改訂版の健診用紙を使用 発達遅滞、知能障害の診断は同一の検査法を用いて行う 1歳6か月と3歳：新版K式発達検査 6歳・小学3年生：WISC-Ⅲ（今年度からWISC-Ⅳに変更） 三科 潤,ハイリスク児のフォローアップマニュアル,p2-5, 2007
- 25. 乳児期のKey ageでの神経生理学的評価 生理学的基盤 獲得する機能 生後4か月 原始反射からの離脱 頸定 手と口・手と手の協調 追視 腹臥位での肘支持 咀嚼 生後7か月 立ち直り反応の 優位性確立 寝返り 手と足の協調運動 座位 下肢への荷重 物の持ち替え 生後10か月 平衡反応の出現 四つ這い つかまり立ち 安定した座位での両手遊び 宮田広善, ハイリスク児のフォローアップマニュアル,65-69, 2007
- 26. 運動精神発達の評価 • 健診の原則 先に示したKey ageにて、修正月齢・体重を加味して評価 （乳幼児早期は修正月齢を用いて評価することが望ましい） • 健診において何を評価するか 一般的な発達指標 神経生理学的評価：原始反射・姿勢反応など 画像検査・生理検査：頭部MRI･脳波･ABRなど 発達・知能検査 • フォローアップ健診で早期発見したい最も重要な課題 １．脳性麻痺 ２．精神発達遅滞 ３．発達障がい ４．虐待や養育困難
- 27. 主な乳幼児の発達・知能検査 検査名 適応年齢 所要時間 特徴 新版K式 発達検査 3か月 ～13歳 30-60分 姿勢･運動(P-M)、認知･適応(C-A)、言 語･社会(L-S)の領域について月齢別に 相当する324項目の判定により実施 WISCⅢ 知能検査 5～16歳 60-80分 言語性、動作性、全体の3種類のIQが 算定可能。下位検査のプロフィールか ら知能構造の特徴を評価可能。 WPPSI 知能検査 3歳10か月 ～7歳 45-70分 WISC知能検査の幼児版 田中･ビネー式 知能検査 2歳～成人 30-60分 年齢尺度別に配列された118項目の問 題。個別知能検査としては比較的簡便。 K-ABC心理教育 アセスメント バッテリー 2歳6か月 ～13歳 30-60分 知的な能力について、認知処理能力、 習得度に分けて評価。教育、指導に直 結させることが可能。 発達指数DQ=(発達年齢/生活年齢)×100 知能指数IQ=(精神年齢/生活年齢)×100
- 28. ベイリーⅢ乳幼児発達検査：概略 • 検査：個別診断検査、ならびに保護者による自記式の社会̶情 動質問紙と適応行動質問紙 • 対象者：乳幼児全般 • 適用年齢： 1～42ヶ月児 • 実施時間： 12ヶ月未満は50分程度、13ヶ月以上は90分程度 • 総検査項目数：米原版326項目（日本語版323項目） • 状態把握のための複数回の実施：可能であり領域ごとの成長 チャートに記入する • 資格レベル：3（大学院等で心理検査・心理測定を履修した者） • 問合せ先：日本文化科学社から刊行予定 中澤潤：発達障害児者支援とアセスメントに関するガイドライン, 2013
- 29. ベイリーⅢ乳幼児発達検査：内容 1. 認知：91項目 2. 言語：表出言語47項目、受容言語47項目の計94項目 3. 運動：粗大運動72項目、微細運動66項目の計138項目 4. 社会－情動：35項目 5. 適応行動： コミュニケーション、地域社会の利用、健康と安全、遊び、 基本的生活習慣、自律、学業の準備機能、家庭生活、 社会、運動の9領域で合計241項目 • これらを基に5つの側面の発達をプロフィールで表す。 • 5つの領域における子どもの長所と弱点を見いだし理解すること を目的としているため、全体を代表する一つの数値は出さない。 中澤潤：発達障害児者支援とアセスメントに関するガイドライン, 2013
- 30. 長期発達予後（超低出生体重児）
- 31. 3歳時の総合発達評価の判定基準 異常 ①～③のいずれかに該当するとき ①自立歩行が不可能な脳性麻痺 ②両眼失明 ③精神発達遅滞：2項目のDQ＜70＋1項目のDQ＜80 境界 ①～③のいずれかに該当するとき ①自立歩行が可能な脳性麻痺 ②片眼失明 ③精神発達遅滞：1項目のDQ＜70＋1項目のDQ＜80 または3項目のDQ＜80 正常 上記に該当しないとき DQ（発達指数）：遠城寺式の対人関係・発語・言語理解で評価
- 32. 単位：パーセント 上谷良行．周産期医学42(5)：597-600, 2012. 超低出生体重児の3歳時予後 1990年 n=853 1995年 n=757 2000年 n=790 2005年 n=701 総合発達評価 正常 75 70.2 62.2 62.6 境界 10.9 14.9 18.2 20.3 異常 14.1 14.9 19.6 17.1 脳性麻痺 12.0 14.3 16.3 12.4 視力障害 全体 8.3 6.9 9.0 8.5 両眼失明 2.2 1.2 0.6 0.4 片眼失明 0.6 0.7 0.0 0.3 弱視 5.5 5.0 6.1 3.6 聴力障害 2.2 2.1 2.4 1.7 てんかん 4.3 3.8 3.7 3.2 反復性呼吸障害 11.1 8.1 4.4 4.0 喘息 8.0 9.2 7.2 8.8 在宅酸素療法 3.6 3.7 5.1 4.6
- 33. 超低出生体重児の6歳時予後 1990年 n=548 1995年 n=394 2000年 n=451 2005年 中間集計 精神発達 正常 64.3 60.9 57.4 境界 18.2 18.8 16.0 19.8 異常 17.5 20.3 26.6 23.3 脳性麻痺 13.5 15.5 17.3 12.6 視覚障害 失明(両眼) 3.1 (2.2) 2.0 (1.0) 2.4 (1.4) 0.0 (0.0) 弱視 12.6 10.4 10.3 12.5 斜視 11.1 7.4 7.7 6.0 聴力障害 2.0 0.5 3.2 2.7 てんかん 5.8 5.1 5.4 2.8 注意欠陥多動障害 3.3 1.4 1.3 3.2 反復性呼吸器感染 4.0 7.6 5.8 5.0 喘息 7.5 10.7 7.0 11.8 在宅酸素療法 0.0 1.8 0.2 1.1 単位：パーセント 上谷良行．周産期医学42(5)：597-600, 2012.
- 34. 超低出生体重児の就学について 1990年 1995年 2000年 2005年 中間集計 普通学級 83.2% 80% 75% 59% 障害児学級 5% 4% 8% 11% 養護学級 5% 6% 6% 7% 未定 7% 10% 11% 23% 就学猶予 5例 2例 1例 0例 上谷良行．周産期医学42(5)：597-600, 2012.
- 35. 超低出生体重児の発達評価：3歳時 75.0 70.2 62.2 62.6 10.9 14.9 18.2 20.3 14.1 14.9 19.6 17.1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1990年 1995年 2000年 2005年 正常 境界 異常 上谷良行．周産期医学42(5)：597-600, 2012.
- 36. 超低出生体重児の発達評価：6歳時 64.3 60.9 57.4 56.9 18.2 18.8 16.0 23.3 17.5 20.3 26.6 19.8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1990年 1995年 2000年 2005年※ 正常 境界 異常 上谷良行．周産期医学42(5)：597-600, 2012.※2005年は中間報告
- 37. 成長
- 38. 低出生体重児の身体発育の特徴 • 一般に出生体重が小さいほどその後の発育も遅い • 保護者の不安に配慮した説明と経過観察が重要 • 児の生来の体格に加え、胎児期の状態、出生時の体格、 出生後の栄養、合併症などに影響される AGAとSGA • Appropriate for gestational age (AGA) 出生体重、身長とも在胎期間相当の10パーセンタイル以上 90パーセンタイル未満 • Small for gestational age (SGA) 出生体重、身長とも在胎期間相当の10パーセンタイル未満
- 39. 図出典：Wikipedia英語版
- 40. 低出生体重児の成長 【AGA児】 多くは1歳6か月ごろまでは出生体重が小さいほど、一般児と 比べて小柄だが、生後2～3歳にかけて増加して、5歳ごろ までに一般児の平均値-1SD～0SDまで収束する。 【SGA児】 • 修正1歳まで体重、身長のSDスコアはAGA児より低値である。 • 早産SGA児の3～5歳時での身長キャッチアップ率は、 超低出生体重児で70％、出生体重1000ｇ以上では 80～90％で、その後キャッチアップする率は低い。 • SGA児の約10％で身長のキャッチアップが見られない。
- 41. SGA児の身長キャッチアップ率（海外） 【対象】 出生児体重または出生時身長が 在胎期間に比較して-2SD未満の SGA児140例 【方法】 出生時から18歳時における 標準身長の範囲内（≧-2SD） へのキャッチアップ率を検討した。 SGA児の約10％が8歳時点でも 身長のキャッチアップが見られない。 83% 86% 87% 90% 92% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0.5歳 1歳 2歳 8歳 18歳 Karlberg J, et al. Pediatr Res 38(5): 733-9, 1995.
- 42. SGA児の身長キャッチアップ率（国内） 【対象】 出生児体重または出生時身長が 在胎期間に比較して10パーセン タイル未満のSGA児449例 37週以上 214例 32週以上37週未満 162例 32週未満 73例 【方法】 1歳時･3歳時･5歳時における 標準身長の範囲内（≧-2SD） へのキャッチアップ率を検討した。 SGA児の約10％で身長のキャッチアップが見られない。 68% 89% 88% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1歳 3歳 5歳 Itabashi K, et al. Early Hum Dev 83(5):327, 2007.
- 43. 在胎週数別SGA児身長キャッチアップ率 SGA児では在胎期間が短いほど身長のキャッチアップ率が低い。 21% 74% 74% 69% 91% 89% 83% 92% 92% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1歳 3歳 5歳 32週未満 32～36週 37週以上 Itabashi K, et al. Early Hum Dev 83(5):327, 2007.
- 44. 出生体重別SGA児身長キャッチアップ率 SGA児では出生体重が小さいほど身長のキャッチアップ率が低 い。 14% 71% 71% 64% 90% 90% 79% 94% 91% 88% 92% 92% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1歳 3歳 5歳 1000g未満 1000～1499g 1500～1999g 2000g以上 Itabashi K, et al. Early Hum Dev 83(5):327, 2007.
- 45. SGA性低身長症(SGAshort stature) • SGAのうち2歳までに標準身長の範囲内(≧-2SD)へキャッチ アップしない児が約10％存在し、その場合小児期を通じて低 身長のまま経過することが国内外から報告されている。 • 健常小児より平均的な時期かやや早く思春期に入る傾向が あり、多くは成人身長も低身長に終わり、成人の低身長の約 20％を占めると報告されている。 • SGA 性低身長症児に対し約40年前から成長ホルモン(GH) 治療が開始され、その有効性･安全性を評価して、2001年に 米国で、2003年に欧州で、2008年に日本でSGA性低身長症 に対するGH治療が認可された。 田中敏章ら, 日本小児科学会誌111(4): 641-6, 2007.
- 46. SGA性低身長症に対するGH治療 【GH治療の対象となるSGA性低身長症】 出生時の体重および身長がともに在胎週数相当の10パーセンタイル 未満で、かつ出生の体重または身長のどちらかが在胎週数相当の- 2SD未満で、さらにこのうち暦年齢2歳までに-2SD以上にcatch-upし なかったもの。 【GH治療開始条件】 SGA 性低身長症児のうちで、以下のいずれの条件も満たす場合 1. 暦年齢が3歳以上 2. 身長SDスコアが-2.5SD未満 3. 成長率SDスコア（治療開始1年間の成長速度）が0SD未満 ただし出生後の成長障害が子宮内発育遅延以外の疾患等（Turner 症候群やGH分泌不全性低身長など）に起因する患者でないこと。 田中敏章ら, 日本小児科学会誌111(4): 641-6, 2007.
- 47. SGA性低身長症に対するGH治療 【GH治療終了基準】 思春期に入り，最大成長率を過ぎて年間成長率が2cm/年を下 回る時は、GH 治療を終了することが望ましい。 【GH治療が身長以外に及ぼす影響について】 • 身長SDSを改善するだけでなく，頭囲SDSも改善する。 • さらにIQ の改善も認められ、その改善は身長SDSの改善と は相関がなく、頭囲SDSの改善と有意な相関が認められる。 • また、体組成の改善、血圧の低下、脂質代謝の改善も認めら れる。 田中敏章ら, 日本小児科学会誌111(4): 641-6, 2007.
- 48. SGA性低身長症に対するGH治療 • 現在判定に用いられている 在胎週数別出生時体格基準値 は、1998年基準(小川ら)から 2010年基準(板橋家頭夫)に 変更されており、注意が必要。 • なお、GH製剤を発売している 製薬企業のウェブサイトから SGA判定用のソフトウェアや GH療法適用条件の資料等が 無償でダウンロードが可能。 （医療者向け、要会員登録） 新しい基準値：板橋家頭夫ら, 日本小児科学会誌114(8): 1271-93, 2010.
- 49. 精神運動発達
- 50. 乳幼児発達の指標（粗大運動） 3-4か月 首が座る 5-6か月 寝返り 7-8か月 支えなしに座る 9-10か月 つかまり立ち 10-12か月 伝い歩き 12か月 ひとり立ち 1歳-1歳半独歩 2歳 階段上り・ボール蹴り 3歳 片足立ち 横塚太郎、早川昌弘：周産期医学39(5): 615-618, 2009.
- 51. 乳幼児発達の指標（微細運動） 4か月 がらがらを握る、両手を合わせる 7か月 熊手型でつかむ、積み木を持ちかえる 10か月 母指を使ってつかむ 12か月 指先でつまむ、 両手の積み木を打ち合わせる 1歳6か月 なぐり書きをする、積み木を二つ積む 2歳 積み木を四つ積む 3歳 ○を書く 横塚太郎、早川昌弘：周産期医学39(5): 615-618, 2009.
- 52. 乳幼児発達の指標（言語） 3-4か月 声を出して笑う 4-7か月 声のほうに振り向く 7-10か月 意味なくダダ、ママ、マーなどをいう 12か月 意味をもってダダ、ママ、マーなどをいう 1歳6か月 1語文：3語以上いう、身体部分を指し示す 2歳 2語文 3歳 指示に従う、自分の名を言う 横塚太郎、早川昌弘：周産期医学39(5): 615-618, 2009.
- 53. 早産児の精神運動発達の特徴 • 在胎期間が短いほど、修正月齢よりさらにゆっくりとした発達 を示すことが多い。 • 領域によって発達段階がアンバランスなことも多い。 • 加齢に従ってアンバランスさが目立たなくなることもあるが、逆 に成長に従い学習障害や注意欠陥多動障害など、アンバラン スさがはっきりしてくる場合もある。 • 運動発達が修正月齢より遅れている場合、筋緊張の異常を 伴わず、月齢より協調運動も遅れているが、確実に発達して、 加齢とともにキャッチアップする例がある。 • 器質的疾患の除外に努め、各々の児の発達速度を客観的に 判断し、親の児に対する発達過程への関心や養育意欲を低 下させないよう配慮する。 横塚太郎、早川昌弘：周産期医学39(5): 615-618, 2009.
- 54. 精神運動発達：ことばの発達
- 58. ことばの発達：聴覚障害 【聴覚障害診断のポイント】（次項参照） • 聴覚障害のリスクはあるか • 月齢や年齢にふさわしい音や声に対する反応の発達か。 • 保護者に家庭での様子をよく聞き、保護者の聴力に関する訴 えに注意を払う。 • 神経学的合併症への注意：判定が難しい （脳性麻痺、精神発達遅滞、視覚障害などの合併例） 河野由美, ハイリスク児のフォローアップマニュアル, 29-35, 2007
- 60. 精神運動発達：聴覚
- 62. 超低出生体重児の聴覚・視覚予後 1990年 1995年 2000年 2005年 3歳 聴覚障害 2.2% 2.1% 2.4% 1% 視力：両眼失明 2.2% 1.2% 0.6% 1% 視力：片眼失明 0.6% 0.7% 0.0% 4% 視力：弱視 5.5% 5.0% 6.1% 6歳 聴覚障害 2.0% 0.5% 3.2% 視力：両眼失明 2.2% 1.0% 1.4% 視力：片眼失明 0.9% 1.0% 1.0% 視覚：弱視 12.6% 10.4% 10.3% 視覚：斜視 11.1% 7.4% 7.7% 9歳 視力：両眼失明 3.7% 上谷良行, 厚生労働科学研究, 2008
- 63. 聴覚とことばの発達チェックリスト 修正3か月ごろ 大きな音に驚く。 大きな音で目を覚ます。 音がする方を向く。 泣いているときに、声をか けると泣きやむ。 あやすと笑う。 話しかけると、「アー」 「ウー」などと声を出す。 修正6か月ごろ 音がする方を向く。 音が出るおもちゃを好む。 両親など、よく知っている 人の声を聞き分ける。 声を出して笑う。 「キャッキャッ」と声を出し て喜ぶ。 人に向かって声を出す。 三科 潤. ハイリスク児のフォローアップマニュアル, 52-53, 2007.
- 64. 聴覚とことばの発達チェックリスト（つづき） 修正9か月ごろ 名前を呼ぶと振り向く。 「イナイイナイバー」の遊びを 喜ぶ。 叱った声「ダメッ！」「コラ！」 などというと、手を引っ込め たり、泣き出したりする。 おもちゃに向かって声を出す。 「マ」「パ」「バ」等の音を出す。 「チャ」「ダダ」等の音を出す。 修正12か月ごろ 「ちょうだい」「ねんね」「いらっ しゃい」などのことばを理解する。 「バイバイ」の言葉に反応する。 大人の言葉をまねようとする。 意味のある言葉ではないが、 さかんにおしゃべりする。 意味がある言葉を1つか2つ言 える。（食べ物のこと「マンマ」、 おかあさんを「ママ」など） 単語の一部をまねして言う。 三科 潤. ハイリスク児のフォローアップマニュアル, 52-53, 2007.
- 65. 聴覚とことばの発達チェックリスト（つづき） 修正1歳6か月ごろ 絵本を読んでもらいたがる。 絵本を見て知っているものを指さす。 簡単な言いつけがわかる。 （「その本を取って」「このゴミを捨てて」など） 意味があることばを１つか２つ言える。 意味があることばを３つ以上言える。 絵本を見て知っているものの名前を言う。 三科 潤. ハイリスク児のフォローアップマニュアル, 52-53, 2007.
- 66. 修正36～44週 聴性脳幹反応(ABR) 正常 異常 修正6か月 乳児聴覚検査 正常 異常 早期療育 1歳6か月 聴覚障害判定※ なし あり 療 育 3歳 聴覚障害判定※ なし あり ※言語･知能発達検査、聴覚検査により判定する 療 育 ハイリスク児の聴覚スクリーニング
- 67. 遺伝性聴覚障害 • 先天性聴覚障害の約半数が遺伝子変異による • 遺伝性感音難聴の約70％はほかの奇形や疾患を伴わない 非症候群性難聴である • 非症候群性難聴の遺伝形式 遺伝形式 頻度 特徴 常染色体劣性 70-80％ 両親とも保因者、25％の確率 常染色体優性 15-20％ 父または母が難聴、50％の確率 伴性劣性 2-3％ X染色体に原因遺伝子がある ミトコンドリア遺伝型式 1％以下
- 68. 精神運動発達：視覚
- 69. 未熟児網膜症 【原因と病態】 • 網膜血管形成は胎生15週から始まり、在胎36週頃に完成 • 出生前の生理的低酸素状態では血管内皮増殖因子(VEGF)が産 生されるが、出生後相対的高酸素になるとVEGF産生が低下し、血 管形成が途絶する。 • その後網膜の酸素需要増大や酸素投与減少により、相対的低酸素 状態になるとVEGF産生が亢進し、血管先端部から網膜外線維血 管性増殖が硝子体内へ発育し網膜剥離を引き起こし、無治療では 弱視や失明に至る。 【眼底検査対象】 • 出生体重1800g以下または在胎34週以下 • それ以外で、人工換気、酸素投与、外科手術、頭蓋内出血、先天 異常、胎内感染児などのハイリスク児 清田眞理子：小児科診療ピクシス16 新生児医療, 東京：中山書店，p276-80, 2010.
- 71. 未熟児網膜症：厚生省瘢痕期分類 分類 特徴 視力予後 1度 眼底後極部に著変なく、 周辺部に軽度の瘢痕性変化 矯正視力 ほぼ正常 2度 牽引乳頭 弱度：黄斑部変化なし 中等度：黄斑部外方偏位 弱視 強度：黄斑部に器質的変化 3度 後極部に束状網膜剥離 社会的失明4度 瞳孔領の一部に後部水晶体線維増殖 5度 完全な後部水晶体線維増殖 馬嶋昭生：未熟児網膜症. カラーアトラス眼底図譜第3版. 東京, p47-50, 1984.
- 73. 未熟児網膜症治療成績 清田眞理子ら：日眼会誌 114(4): 356-361, 2010.
- 74. 早産児の眼科的合併症 • 近視：小児の近視頻度は約10％ 重症未熟児網膜症(ROP)児の約70％が近視 • 斜視：早産児では頻度が高い ROPや近視、中枢神経合併症があるとさらに頻度上昇 患側眼は弱視となりやすく、両眼視機能も低下 • 弱視：眼科的治療や矯正しても視力が低いもの、ROPが主因 網膜黄斑部に及ばなければ視力がある程度望める • 重症ROPの長期合併症 網膜硝子体出血、網膜剥離、白内障、緑内障、網膜剥離、 角膜混濁、虹彩後癒着、視神経萎縮、瞳孔閉鎖、眼球萎縮等 →生涯にわたる定期的眼科診察が必要 平岡美依奈：チャイルドヘルス12(9): 639-41, 2009.
- 75. 栄養：母乳育児
- 76. 母乳育児の利点 赤ちゃんにとっての利点 母親にとっての利点 1. 疾病の予防や軽症化 2. 母乳は最適な栄養源である 3. 顔全体の筋肉や顎を発達させ る 4. 消化に良く、便秘になりにくい 5. 免疫機能を強化する 6. 愛着と信頼感を深める 7. いつも新鮮･適温･衛生的 8. アレルギーのリスクを下げる 9. 認知能力を発達させる 10.早期接触により体温･呼吸数 の安定や常在細菌叢の獲得 を助ける 1. 妊娠前の体重復帰を促す 2. 排卵を抑制する 3. 精神的な安定をもたらす 4. 乳癌･卵巣癌･子宮体癌の罹患率を 低下させる 5. 閉経後の大腿骨頸部骨折や骨粗鬆 症が減る可能性がある 6. 衛生的･経済的で手間がかからない 7. 災害時にも衛生環境が悪化しても、 授乳でき、母と子双方の精神的安定 に役立つ 8. 児が欲しがるとき、欲しいだけ飲ませ ることができる 76 涌谷桐子編：すぐ使える70の事例から学ぶ母乳育児支援ブック, 2009（一部改変）
- 77. 低出生体重児･早産児に重要な母乳の利点 • 胃から十二指腸への移行が早い。 • 腸管の透過性を早く低下させる（正期産児）。 • 胃残が少なく、経腸栄養の確立が早い。 • 腸管の成長、蠕動運動、成熟を促す因子が母乳中に存在する。 • 母乳中の酵素は児の未熟な消化吸収を助ける。 • 栄養確立が早く、栄養輸液の合併症を減らし、輸液期間を短縮させ、 点滴による感染症や漏れを減らし、入院期間が短縮する。 • 母乳で育てられた児では壊死性腸炎を来す頻度が低い。 • 敗血症の罹患率が減少する。 • 尿路感染症の減少に関連する。 • 母乳で育った極低出生体重児では知能指数がより高い傾向にある。 • 母乳で育った極低出生体重児では視機能の発達がよく、未熟児網 膜症の発症頻度が少ない。 • 抗酸化作用があり、酸化的ストレスから早産児を守る。 中村和恵:Neonatal Care 25(8):791, 2012 （一部改変）
- 78. 超早期授乳の炎症予防効果 Bacterial translocation*の増加 サイトカインの放出 超早期授乳 母乳中のインターロイキン10(IL-10)や 血小板活性化因子の不活化因子(PAF-AH)などの 抗炎症物質や、IgA、IgG等の免疫グロブリンが 腸管での過剰な炎症反応を抑えるためと考えられ ている。 周 産 期 障 害 急性臓器障害(肺) 全身性炎症反応 仮死、低酸素、出血、敗血症 多 臓 器 不 全 *Bacterial translocation：細菌の腸管外への病的以降 大山牧子. JJPEN. 19(1): 31-7, 1997.
- 80. 母乳の感染防御効果 Furman L, et al. Arch Pediatr Adolesc Med, 15:66-71, 2003
- 82. 未熟児網膜症の予防効果 Hylander MA, et al. J. Perinatol. 21(6):356-62, 2001.
- 86. 母乳育児成功のための10か条 1. 母乳育児の方針を全ての医療に関わっている人に、常に知らせること 2. 全ての医療従事者に母乳育児をするために必要な知識と技術を教えること 3. 全ての妊婦に母乳育児の良い点とその方法を良く知らせること 4. 母親が分娩後30分以内に母乳を飲ませられるように援助をすること 5. 母親に授乳の指導を充分にし、もし、赤ちゃんから離れることがあっても母乳 の分泌を維持する方法を教えてあげること 6. 医学的な必要がないのに母乳以外のもの水分、糖水、人工乳を与えないこと 7. 母子同室にすること。赤ちゃんと母親が1日中24時間、一緒にいられるように すること 8. 赤ちゃんが欲しがるときは、欲しがるままの授乳をすすめること 9. 母乳を飲んでいる赤ちゃんにゴムの乳首やおしゃぶりを与えないこと 10. 母乳育児のための支援グループ作って援助し、退院する母親に、このような グループを紹介すること
- 87. Nyqvist KH, et al. J Hum Lact. 29(3): 300-309, 2013. Three Guiding Principles and Ten Steps to Successful Breastfeeding for Neonatal Wards
- 88. 「NICU拡張版母乳育児成功のための 3つの基本原則と10か条」 Nyqvist KH, et al. J Hum Lact. 29(3): 300-309, 2013. 【基本原則】 1. 医療者の母親に対する姿勢は、それぞれの母親や 母親のおかれた状況に則したものでなければなら ない。 2. 病院は家族中心の看護･ケア(family-centered care)を、環境面も含めて提供しなければならない。 3. 産前、周産期、産後、退院後を通して継続性のある 看護･ケアを保証しなければならない。 ※注：演者が独自に私的利用を目的として翻訳したものです。ご了解ください。
- 89. 「NICU拡張版母乳育児成功のための 3つの基本原則と10か条」 Nyqvist KH, et al. J Hum Lact. 29(3): 300-309, 2013. 【NICU版10か条】 1. 書面化した母乳育児に関する指針をその施設の全ての医療従事者に対 して知らせること。 2. その指針を実施するために必要となる専門的知識や技術を、すべての 医療スタッフに対して教育し訓練を行うこと。 3. 入院中の妊婦で、早産児や病気をもつ赤ちゃんを出産する可能性があ る方全員に対して、母乳育児の方法と母乳育児の利点について情報提 供を行うこと。 4. 早期から持続的で長時間の母と子の皮膚接触（カンガルーマザーケア） を根拠のない制限を行わずに推奨すること。赤ちゃんを出生直後から最 低1時間以上は母と皮膚接触を行うこと。赤ちゃんが哺乳するタイミング を母親がつかめるようにして、必要ならば手助けをする。 5. 母親に対して母乳の分泌開始と維持の方法を教え、赤ちゃんの状態が 安定することだけを条件に、早期から母乳育児が行えるようにすること。 ※注：演者が独自に私的利用を目的として翻訳したものです。ご了解ください。
- 90. 「NICU拡張版母乳育児成功のための 3つの基本原則と10か条」 Nyqvist KH, et al. J Hum Lact. 29(3): 300-309, 2013. 【NICU版10か条】 6. 医学的な必要がない限り、母乳以外の食べものや飲みものを与 えないこと。 7. 母と子が1日中24時間、一緒にいられるようにすること。 8. 早産児や病気をもつ赤ちゃんが自律哺乳（欲しがるときに欲しが るまま）、必要に応じて準自律哺乳できるように支援すること。 9. 直接哺乳が十分に確立するまでは哺乳瓶以外の方法で授乳し、 おしゃぶりやニップルシールドは正当な理由があるときのみ使用 すること。 10. 両親が退院後も母乳育児が続けられるよう支援し、退院後母乳 育児支援に関するサービスやグループが確実に利用できるよう にすること。 ※注：演者が独自に私的利用を目的として翻訳したものです。ご了解ください。
- 91. 乳児栄養法の全国調査 一般調査による乳児栄養法の割合、月齢別、出生年次別 ［月齢1～2］ ［月齢3～4］ 51.6 42.4 44.1 45.7 43.8 52.5 42.8 35 4.6 5.1 13.1 19.3 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2010 2000 1990 1980 56.8 39.4 37.5 34.6 30 30.5 29.4 24.9 13.2 30.2 33.1 40.5 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2010 2000 1990 1980 母乳 混合 人工 厚生労働省：平成２２年乳幼児身体発育調査
- 92. NICUにおける母乳栄養率データ • アメリカ：Boston Medical Center NICU 生後2週間：母乳栄養*66%(1999)→80%(2009) *混合含む Parker M, et al. J Hum Lact.29(3):354-8, 2013. • イタリア：NICU12施設から退院した極低出生体重児594名 退院時：母乳栄養30.5%、混合24.0%、人工栄養45.5% Davanzo R, et al. Paediatr Perinat Epidemiol.23(6):591-6, 2009. • イタリア：Bambino Gesù Children's Hospital (BFH) 退院時：母乳栄養21.2%(1998)→64.0%(2002) Dall'Oglio I, et al. Acta Paediatr.96(11):1626-31, 2007. • ブラジル：Darcy Vargas Maternity Hospital(BFH) 退院時：母乳栄養84.4%、混合10.2%、人工栄養5.4% do Nascimento MB, Issler H. J Hum Lact.21(1):47-52.2005.
- 93. 高槻病院NICUの入院初期栄養方法 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2009 2010 2011 2012 母乳 混合 人工 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2009 2010 2011 2012 母乳 混合 人工 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2009 2010 2011 2012 母乳 混合 人工 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2009 2010 2011 2012 母乳 混合 人工 在胎22～27週 在胎28～31週 在胎32～36週 在胎37週以上 2009～2012年にNICU入院した新生児における NICU入院初期（生後24時間）の栄養方法は 母乳のみ20.5%、混合69.0%、人工乳のみ10.5% （全体の89.5%で母乳栄養を行っていた。）
- 94. 高槻病院NICUの退院時栄養方法 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2012 年度 2011 年度 母乳 混合 人工 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2012 年度 2011 年度 母乳 混合 人工 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2012 年度 2011 年度 母乳 混合 人工 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2012 年度 2011 年度 母乳 混合 人工 在胎22～27週 在胎28～31週 在胎32～36週 在胎37週以上 2012年度にGCU入院した新生児における GCU退院時（退院前72時間）の栄養方法は 母乳のみ32.8%、混合53.3%、人工乳のみ14.0% （全体の86.0%で母乳栄養を行っていた。）
- 95. 高槻病院の母乳育児推進活動体制 母乳育児支援ﾁｰﾑ BFH委員会 役割 「具体的活動＋実行」 ・年間活動計画の策定 ・具体的活動の立案・実行・検証 ・活動報告およびデータ収集 「包括的方針＋承認」 ・母乳育児支援ﾁｰﾑ活動報告の承認 ・本部決済を必要とする事項 ・病院経営･運営方針に関する事項 構成 各部門の現場スタッフ 計30名 ・医師：産科･小児科 ・看護部：助産師・看護師 （外来助産師も参加） ・事務部：医療秘書・臨床心理士 各部門の役職者 計18名 ・医師：産科･小児科･小児外科･内科 （周産期ｾﾝﾀｰ長･副院長･部長･医長） ・看護部：助産師･看護師 （副看護部長･科長･主任） ・技術部：栄養士･薬剤師（主任） ・事務部：医療秘書･臨床心理士（主任） 会合 全体会：月１回 グループ会：月１回＋随時 ２か月に１回 母子センター運営委員会と合同
- 98. NICU退院後の母乳育児（つづき） 【 NICU退院後の育児に対する不安】（調査②） 3 4 7 7 9 9 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 その他 乳房トラブル 子どもの健康 疲労 吸い付かない 頻回授乳 母乳不足の不安 橋本佳美：NICU退院後の母乳哺育の継続について. 母乳哺育誌5増刊:115-7,2011.
- 99. NICU退院後の母乳育児（つづき） 【助産師の訪問ケアで役立った内容】 3 7 9 11 13 15 18 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 その他 計測 観察 授乳練習 不安の相談 飲ませ方 母乳マッサージ 橋本佳美：NICU退院後の母乳哺育の継続について. 母乳哺育誌5増刊:115-7,2011.
- 100. 退院後の母乳育児支援に求められること 1. 母親の訴えを聞き、具体的な不安の把握に努めるとともに、 身体的疲労や精神的困憊に対しても十分に配慮し、 母乳育児を続けてこられた労をねぎらうことも忘れず行う。 2. 母親にとって十分な支援者になる人がいることを確認する。 家族のみで不足していればヘルパー制度などを紹介する。 3. 母親のみならず、家族に対しても必要な情報提供を行う。 ・ 育児や母乳哺育に関する正確な情報提供 ・ 児の個別性に合わせた支援や情報提供 4. 必要に応じて授乳のアセスメントや乳房ケアを実施する。 5. 継続的な支援が必要な可能性がある場合には、具体的に いつまでにどのような状態なら受診するということを伝える。
- 101. 栄養：補完食（離乳食）
- 102. 離乳食の状況について 【離乳食の開始時期】 【離乳食の完了時期】 2005年は離乳食を開始していない場合及び 2005年は離乳食を開始･完了していない 「不詳」を除く(n=2,596) 場合及び「不詳」を除く(n=1,958) ※離乳食開始の目安：5か月～6か月 ※離乳食完了の目安：12か月～18か月 （厚生労働省乳幼児栄養調査） 1985年 1995年 2005年 3か月未満 1.3 0.6 0.4 3か月 10.8 7.0 4.2 4か月 34.9 25.0 10.9 5か月 32.3 43.5 47.5 6か月 15.5 18.4 28.6 7か月以降 5.2 5.4 8.3 1995年 2005年 10か月未満 4.1 2.0 10~11か月 15.6 8.0 12か月 60.8 47.9 13~15か月 11.7 22.4 16~18か月 6.7 15.5 19か月以降 1.0 4.2
- 103. 早産児･低出生体重児の離乳食 【極低出生体重児を対象とした離乳食に関する調査】 対象：極低出生体重児156名 実態：多くの児では、修正月齢をもとに離乳開始、完了時期が 決定されている ※注意：上記は実態調査であり、時期を推奨する根拠ではな い。 現時点では科学的根拠を持った「低出生体重児に対する離乳の 在胎週数 (週) 出生体重 (g) 離乳開始 離乳完了 修正 月齢 体重 (kg) 修正 月齢 体重 (kg) 25パーセンタイル 26.9 868 4.0 5.6 12.0 7.6 中央値 28.9 1,091 5.0 6.1 12.8 8.1 75パーセンタイル 31.3 1,280 6.0 6.8 14.0 9.0
- 105. 感染症予防：予防接種
- 106. 「ワクチンで防げる病気」（VPD） • VPD: Vaccine Preventable Diseases 「NPO法人 VPDを知って、子どもを守ろうの会」ウェブサイトより
- 107. 早産児･低出生体重児の予防接種 【基本的な考え方】 1. 推奨されるスケジュール通り、暦年齢に従って接種する。 2. 接種量は減らさず、規定通りの量を接種する。 3. 入院中でも接種時期がきた予防接種は遅れることなく行う。 ○予防接種ガイドライン 「出生児か残余窒素青合併症がないことを確認の上、以下の要領で 接種を行う。予防接種の原則は一般乳児と同様に適用する。ワクチン の接種開始は、出生後日齢、暦月齢を適用する」 （「予防接種ガイドライン」2008年改訂版, p65） ○アメリカ小児科学会の勧告 「医学的に安定した状態にある早産児や低出生体重児は、 満期産児に対して推奨されたワクチンのスケジュールと同様に、 暦月齢に基づいてワクチンを接種していくべきである」 （Saari TN, Pediatrics 112(1 Pt 1):193-198, 2003.）
- 108. 早産児･低出生体重児の予防接種 【副反応について】 • 日本の現行ワクチンにおいて、早産児や低出生体重児である からといって特に副反応が増加する危険性は認められない。 • 一般児で行われる同時接種も、同様に行うことが可能と考え られる。 【外科手術との関連について】 • 予防接種後1か月程度は紛れ込み事故を考慮に入れ、鼡径 ヘルニア手術などの緊急性のない手術を原則として避けるこ とが望ましいとされている。
- 109. 早産児･低出生体重児のBCG接種 • 新生児の中には生まれつき免疫不全を有する児もいるため、 生後3か月からBCGワクチン接種が勧められている。 • しかし生後3か月時点では体格的に9本の管針が難しい例 や、重症疾患や感染症の合併で生後6か月を過ぎてもBCGワ クチンが接種できるような全身状態ではない場合がある。 • このような事例に対し、生後6か月以降にBCGワクチン接種 が公費負担になるよう、厚生労働省健康局結核感染症課長 通知が自治体に通知されており、行政措置として公費負担で BCGワクチン接種が行われている。 （通知が十分周知されていない場合があるため注意が必要）
- 113. 感染症予防：RSウイルス
- 114. RSウイルス感染症の発生動向調査
- 115. RSウイルス感染による入院数(米国) Boyce TG, et al. J Pediatr. 137: 865-70, 2000.
- 116. パリビスマブのRSV感染予防効果 • パリビスマブによるRSウイルス感染入院率の抑制効果 対象：在胎35週以下の早産児およびBPD児1502名 方法：プラセボ群との無作為化比較試験 10.2% 4.8% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% プラセボ群(n=500) シナジス群(n=1002) 減少率55% (P<0.001) The IMpact-RSV study group. Pediatrics. 1998; 102: 531-537.
- 117. パリビスマブの保険承認適応 下記の新生児，乳児及び幼児におけるRSウイルス感染による重篤 な下気道疾患の発症抑制 RSウイルス感染流行初期において • 在胎期間28週以下の早産で，12ヵ月齢以下の新生児及び乳児 • 在胎期間29週～35週の早産で， 6ヵ月齢以下の新生児及び乳児 • 過去 6 ヵ月以内に気管支肺異形成症(BPD)の治療を受けた24ヵ月 齢以下の新生児，乳児及び幼児 • 24ヵ月齢以下の血行動態に異常のある先天性心疾患(CHD)の新 生児，乳児及び幼児 • 24ヵ月齢以下の免疫不全を伴う新生児、乳児及び幼児 • 24ヵ月齢以下のダウン症候群の新生児、乳児及び幼児 （下線部が新規追加適応症：2013年8月～）
- 118. パリビスマブの適応拡大 「免疫不全およびダウン症候群におけるパリビズマブ 使用の手引き」 http://www.jspid.jp/news/1308_palivizumab.pdf （日本感染症学会、2013年8月22日） 1. 免疫不全症 1.1 先天性・後天性免疫不全症 1.2 血器悪性腫瘍・固形腫瘍・骨髄不全症・ 造血幹細胞移植および固形臓器移植 1.3 腎臓病、リウマチ・炎症性疾患および免疫抑制 を伴う薬剤の使用 2. ダウン症候群
- 119. パリビスマブの適応拡大：ダウン症候群 ダウン症候群は先天性心疾患の有無にかかわらずRSウイルス感染 重症化のリスクであることが示唆されている。以下の合併症・既往 症・検査値異常を一つ以上呈したダウン症候群の児はRSウイルス感 染重症化のリスクを有すると考えられるため、生後24ヵ月齢以下で RSウイルス流行シーズンを迎える場合はパリビズマブによる重症化 予防が考慮されてよい。 • 解剖学的または生理的・機能的異常：顕著な巨舌、舌根沈下、気道 軟化症などによる気道狭窄および合併する無呼吸、肺高血圧、肺 低形成・異形成、肺気腫様変化 • 呼吸器またはウイルス感染症の既往： ウイルス感染症・呼吸器感 染症による入院の既往 • 免疫に関する検査データ異常：リンパ球減少あるいはT細胞減少* *月齢により基準値が異なるが、リンパ球数は概ね2,000/mm3以 下、T細胞数は概ね1,000/mm3以下程度を１つの目安とする。
- 120. 育児支援
- 121. NICUで育つ赤ちゃんの育児支援 【入院中からの支援】 1. 子どもの誕生を祝福する気持ちを持って、全力で治療にあたる 旨を説明する 2. 医療スタッフの真剣で誠実な態度 3. 児の状態の詳しい説明 4. 妊娠・出産に問題のある妊産婦同士を同室にするなどの、産科 病棟での配慮 5. 面会やスキンシップへの配慮 6. 母乳育児の奨励 7. カンガルーケアの導入 8. 臨床心理士による母親面談 9. 母親およびNICUスタッフ間の児に関する連絡帳、および小冊子 の活用 10.福祉関係の情報提供 中山英樹：愛育ねっと, 2005
- 122. NICUで育つ赤ちゃんの育児支援 【退院前の支援】 1. 哺乳・沐浴、その他の日常生活に関する退院前の学習支援 2. 特別な処置・観察が必要な児の保護者に対するパンフレット などを用いた説明と実施 3. 退院直前の数日間の母子同室 4. 保健所への訪問看護の依頼 5. NICUにおける24時間電話対応 6. 担当看護師による電話訪問、など 7. 「赤ちゃん成育ネットワーク」の活用 中山英樹：愛育ねっと, 2005
- 123. NICUで育つ赤ちゃんの育児支援 【退院後の支援】 1. 身体発育のフォローアップ 2. 精神運動発達のフォローアップ 3. 感染防止：予防接種･パリビスマブ接種 4. 母乳育児支援や離乳食に関する支援 5. 多角的発達評価：発達･知能検査、頭部MRI、脳波検査など 6. その他：他診療科、他病院、保健師、助産師との連携 中山英樹：愛育ねっと, 2005（一部改変）
- 124. 低出生体重児と虐待の関連 【国内での被虐待児に関する調査】 • 1984～1986年被虐待児症候群の全国調査（松井一郎ら, 1991） 被虐待児中43%が低出生体重児 • 全国のNICUを対象とした調査（小泉武宣, 2000） 周産期医療施設で捉えられた虐待例のうち47％が極低出生体重児 • 大阪府保健所の養育問題調査（大阪児童虐待研究会, 2008） 虐待ハイリスク群536例のうち、15.3％が低出生体重児 虐待に至った事例83例のうち、15例(18.3%)が低出生体重児 • 厚生労働省「児童虐待死亡事例の検証」（2004年） 死亡症例125例中9例が未熟児 【リスク増大に関する報告】（Wu SS, et al. Child Abuse Negl, 28:1253-64, 2004.) ①妊娠中のたばこ ②子ども2人以上 ③医療経済面の援助を受けている ④未婚 ⑤低出生体重児 の5項目があると、一般の子育てと比べて 虐待発生率が7倍になる。
- 126. 周産期における虐待・ネグレクトのハイリスクサイン 出生前 分娩室 出生後 • 妊娠の否定 • 子どもの性別や動 作への過度な関心 • 母親の抑うつ状態 • 両親の虐待・ ネグレクトの既往 • 父親や家族からの 支援の欠如 • 狭い家屋 • 電話がない：孤立 • 中絶を考慮 • 分娩に対する極度 の恐れ • 子どもとのeye- contactの欠如 • 子どもの性別に対す る失望 • 両親相互の援助の 欠如 • 子どもへの愛情的な 話しかけの欠如 • 子どもへの敵意のあ る意見や表情 • 子どもの外観への否 定的なことば • 子どもとのeye-contactの欠如 • 子どもの性別に対する失望 • 子どもについての否定的な意見 • 発達に対する非現実的な期待 • 啼泣により高度に悩まされている • 授乳やおむつ換えに対する拒絶 • あやしの欠如 • 父親、家族、友人の支援の欠如 • 親の役割の放棄（他人まかせ） • 子どもの健康や行動に対する不 必要な心配 • ねたみや否定的な夫や家族 子どもより親が注目を求めようと する Gray JD, et al. Semin Perinat, 13：85-90,1979（中山英樹訳, 一部改変）
- 127. 低出生体重児を出産した母親の心理 ネガティブな思い ポジティブな思い • 早産による喪失感 • 子どもへの謝罪 • 子どもの状態への不安／子どもの 将来の成長発達への不安 • 子どもの退院による生活の変化への 不安 • 育児の困難さ、育児への自信のなさ • 親役割の葛藤 • 児への愛情／子どもの存在の喜び • 順調な成長･発達への願い／ 子どもの成長･発達に対する 安心･喜び • わが子の理解／育児の喜び • 親の自己成長への決意や家族の 成長 • 自責の念や罪悪感から、他人への自分自身の気持ちの表出をためらい、 支援を求められないことがある。 • 母親の思いをくみとり、心配事を一緒に解決するプロセスのなかで母親と 信頼関係を築き上げることが重要である。 低出生体重児保健指導マニュアル, p19, 2012
- 128. 家族アセスメント 【家族アセスメントの必要性】 • 低出生体重児は、子どもの育てにくさがあること、神経学的後 遺症や疾病に伴う障がいの発生頻度が高く、養育上の問題 が生じやすく、家族の状態のアセスメントは虐待や不適切な 養育予防の観点からも重要である。 • 家族アセスメントにより子どもと家族がどのような養育上の問 題を抱え、支援を必要しているかを把握することが可能にな る。 • 低出生体重児の背景要因は複雑なことも多く、母親や家族と 信頼関係を築きながら情報収集する必要がある。 • 時期や状況により変化するため、適時家族アセスメントを繰り 返し行う。 低出生体重児保健指導マニュアル, p20, 2012
- 129. 家族アセスメント項目と予測される問題 アセスメント項目 予測される問題 家族構成 （ひとり親、継父、継母、 複合家族等） 経済的基盤の脆弱、育児不安、家族関係の変化（再婚、離婚等）、地域での孤立化 母親が若年 妊娠･出産･育児に関する知識が乏しい、経済的基盤の脆弱、相談機関を知らないこと で支援を求めない、育児不安を訴えない 母親が高年出産 身体的疾患合併等による育児による身体的負担、妊娠･出産･育児への不安 子どもが多い 育児･家事等による身体の負担増、経済的問題 精神的障害 精神的不安定増悪からの疾患再燃、対人関係での脆弱、地域での孤立化 知的障害 養育能力の低さ、子どもの健康管理が不十分、地域での孤立化 サポートがない 育児不安をもちやすい、育児･家事等による心身の負担増、家族関係の悪化 経済的問題 生活基盤の脆弱、子どもへの養育放棄、転居 親の生育歴 被虐待歴による子どもの養育困難、必要な支援を求めることができない、地域での孤 立化 赤ちゃんへの想い 子どもに愛着が持てないことによる心理的虐待、過保護、養育放棄 家族関係 (夫･パートナーとの関係、 実母との関係） 育児･家事サポートを得にくい、経済的基盤が不安定、生活ストレスの増大
- 130. 虐待を予防するために • 未熟児であること単一ではなく、未熟児出生に関連した母体 側の要因、児に起こりうる疾病、合併症、その結果としての育 児上の困難性などの家庭環境、社会経済的因子など、複数 の因子が絡んで虐待発生となると考えられている。 • 虐待を予防するためには、虐待のマイナスのカードが複数 あっても、それに打ち勝つプラスのカードを用意することが必 要である。 • 親にとって「そばにいて心配してくれる人の存在」が、虐待に 陥らないための切り札のカードとなる。 中山英樹：愛育ねっと, 2005
- 131. LATE PRETERM INFANTS
- 132. Late Preterm Infantsとは・・・ Late Preterm Infant（後期早産児） • 2005年のNICHDワークショップにおいて新たに提唱された。 • 在胎34週0日～36週6日で出生した児を指す。 • 米国で全出生の9.1%、早産児の70%以上(2005年)、 日本で全出生の10.7%、早産児の約60%(2006年)を占める。 • 正期産児と比較して低血糖、黄疸、哺乳不良など、未熟性に 起因した医学的問題を抱えるリスクが高い。 • 正期産児と比較して乳児死亡率や再入院率、救急受診率が 高く、医療に与える影響が大きい。 • 将来的に正期産児と比較してメタボリック･シンドロームのリス クも併せ持つと考えられている。
- 133. Late Preterm児の生後早期の特徴 原口和代： Neonatal Care: 24(2): 39, 2001.
- 134. Late Preterm児の就学期の諸問題 Late Preterm児は正期産児に比べて、3歳時点の発達遅滞が 多く、特殊な教育を必要としている割合が多い。 Morse, SB. et al. Pediatrics.123(4): e622-9, 2009.
- 135. Late Preterm分娩に至る母体の状況 Late Preterm児を出産する母親に多い合併症 • 妊娠高血圧症候群 • 多胎妊娠 • 糖尿病 • 感染（絨毛膜羊膜炎、前期破水等） • 慢性疾患（腎炎、自己免疫疾患等） • 帝王切開による分娩 • 切迫早産による長期入院 • 薬剤投与（鎮静･鎮痛剤、降圧剤等） • 母親自身に治療やモニタリングが必要な状態 ↓ 乳汁生成II期に影響する因子と重複する合併症が多い。
- 136. Late Preterm児における哺乳の問題点 1. 口腔運動学的発達が未熟：吸啜・嚥下・呼吸の狭長が不十 分であるため、吸着は浅く不十分な乳汁移行につながりや すく、酸素飽和度が低下しやすい。 2. 神経学的発達が未熟：意識レベルが容易に変化する。眠り がちで、授乳しようとしても吸啜しなかったり、哺乳を始めて もすぐに眠ってしまう。 3. 弱い筋緊張：吸着が浅く、乳汁以降が少ないことも多い。 4. 体温調整が困難：分娩室や病室で低体温のリスクがある。 5. 呼吸や循環が不安定：呼吸障害や無呼吸のリスクが高い。 相対的に頭が大きく筋緊張も弱いため、授乳姿勢をとった時 に呼吸が不安定になりやすい。 Wight NE. Pediatric Annals. 32(5):329-336, 2003.
- 137. Late Preterm児の母乳育児支援 1. 児が十分量の母乳を飲むことができるために 1) 眠りがちな児は起こし、早期からほしがるサインに 合わせて授乳する。 2) 確実に飲みとれているかどうかを評価する。 2. 母親の乳汁分泌を確立するために 毎回の授乳後または３時間毎を目安に搾乳する。 3. 母親や家族への配慮 ・「小さく、早く生まれた赤ちゃん」という思い ・とにかく早く大きく育てた方が良いのではという誤解 ・特別な配慮や具体的な情報提供がなされずに退院して、 「うまくいかない」と感じている ・母親自身の慢性疾患や合併症、育児に対する不安など
- 138. おっぱいを欲しがっているサイン • 体をもぞもぞと動かす • おっぱいを吸うように口を動かす • おっぱいを吸うときのような音を立てる • 手を口や顔に持ってくる • 舌を出す • 素早く目を動かす • 「クー」とか「ハー」とかいうような柔らかい声を出す • むずがる ※遅めのサイン：泣く、疲れ切ってしまう、眠ってしまう
- 139. 赤ちゃんが効果的に母乳を飲んでいるサイン 1. 赤ちゃんが適切な吸着をしている • 口が大きく開いている • 唇が外向きに広がっている • 鼻、頬、下顎は乳房に付いているか、ほとんど付きそうになっ ている 2. 母乳が飲み取られているという赤ちゃん側のサイン • 時々休止しながらリズミカルな吸啜/嚥下パターンを続けている • 嚥下音がする • 腕と手はリラックスしている • 口が湿っている • 授乳後は満足している
- 140. 赤ちゃんが効果的に母乳を飲んでいるサイン 3. 母乳が飲まれているという母親側のサイン • 乳房が強く吸われ引き込まれるが、痛みはない • 喉が渇く • 産後3～5日間は、授乳中、または授乳後に支給が収縮する か悪露の流れが多くなる • 授乳中、もう片方の乳房から母乳が漏れる • リラックスして、眠気を催す • 授乳中に乳房が柔らかくなる • 授乳後乳頭が引き伸ばされて長くなるが、つままれたようにつ ぶれていたり、擦り剥けたりしていない 国際ﾗｸﾃｰｼｮﾝ･ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ協会(1999)、日本ﾗｸﾃｰｼｮﾝ･ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ協会訳： 生後14日間の母乳育児援助 エビデンスに基づくガイドライン, 2008.
- 141. 赤ちゃんが十分に飲んでいるサイン • 毎回の授乳で、片方の乳房につき1～2回乳房を吸った あとに母乳を飲み込むという行動を5～10分続ける。 • 24時間に8回以上、母乳を飲んでいる。 • 毎日6～8回オムツが濡れる。また、便を毎日2～5回して いることも重要である。2回しか便をしていない場合は、1 回の量が多めになる。5回よりも回数が多い場合は、毎 回の授乳後に、ほんの少しおむつに便がつく程度である かもしれない。 • 人工乳を追加している場合は、母乳の量が増えるほど、 便の色や状態が変わる。母乳を飲んでいる赤ちゃんの便 は軟らかく、黄色から褐色で、においが少ない。 ラ・レーチェ・リーグ日本：小さく産まれた赤ちゃん（大山牧子訳）, 2004.
- 142. 「ハイリスク児のフォローアップマニュアル」 小さく生まれた子どもたちへの支援 厚生労働科学研究「周産期ネットワーク:フォローアップ研究」班著 編集：三科潤、河野由美 刊行：メジカルビュー社 2007年
- 145. Take Home Message • 周産期医療の進歩によって新生児死亡率は劇的に減少し、 多くのNICU入院児は生存退院している。 • その一方でNICUを退院した超低出生体重児の長期予後は、 著しい改善が見られない。 • 退院後に発達や発育面において何らかの問題を有する児は 少なくなく、退院後に限らず産前や妊娠中、入院中も含めて、 両親や家族が抱える不安や、母（養育者）の身体的・精神的 問題にも配慮し、実効的で継続的な支援が必要である。 • 大きな心をもって小さな命をたいせつに育もうという気持ちと、 その母子にとって真に必要とされる細やかなフォローアップが 私たち周産期医療に携わる医療者一人一人に求められてい る。
Notas del editor
- 当院の概要です。病床数477床、2001年に総合周産期母子医療センター、2008年に赤ちゃんにやさしい病院の認定を受けており、現在産科47床、MFICU6床、NICU21床、GCU30床です。
- 参考：新版K式は検査項目211項目
- 参考：新版K式は検査項目211項目
- SGAで出生した小児が2 歳までに catch‑up しない場合には，小児期を通じて低身長のまま経過することが知られており，これはSGA 性低身長症と呼ばれる 本症は，健常小児より平均的な時期かやや早く思春期にはいる傾向があり1），多くは成人身長も低身長に終わり，成人の低身長の約 20％ を占めると報告されている2）3）．SGA 性低身長症児に対し，約40 年前より成長ホルモン（GH）治療が行われ，多くの有効性・安全性のデータが蓄積された．これをもとに米国 Food and Drug Administration（FDA）は 2001年に，ヨーロッパの European Medicines Evaluation Agency（EMEA）は 2003 年に，SGA 性低身長症に対する GH 治療を認可した
- SGAで出生した小児が2 歳までに catch‑up しない場合には，小児期を通じて低身長のまま経過することが知られており，これはSGA 性低身長症と呼ばれる
- 2005年に開催された米国NICHDのワークショップにおいて、在胎34～36週で出生した早産児は未熟性に起因した医学的問題点を抱えるリスクが多く、正期産児に比較して乳児死亡率が3～4倍高いことや再入院や救急室受診率が高いことが報告され、また早産児の出生全体に占める割合が大きいために医療に与える影響が大きいことなどが議論された。 それまで使用されてきた”Near-term”はほとんど成熟しているといった誤った印象を与えるため、”Late Preterm”という新しい概念が提唱された。
- 乳汁生成2期に影響する因子 帝王切開、妊娠高血圧症候群、糖尿病、分娩前の母体に対する治療、授乳開始の遅れ、母子分離 乳汁分泌開始遅延のリスクと重なる項目が多く、母乳分泌支援において特別な配慮が必要である。