1. Nome: ___________________________________________________________
Data de Nascimento:______/______/______ Idade:___________ Telefone:__________________________
RG:________________________ CPF:__________________________ Naturalidade:_________________________
Nome da Mãe: ______________________________________________________________________________________
Nome da Pai: ________________________________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________________
Formação:____________________________________ Trabalho:__________________________________________
Função no Trabalho:_______________________________________________________________________________
Inicio das sessão:_________/________/________ Medicamento:_____________________________________
Encaminhamento (solicitar encaminhamento, caso houver):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Paciente sendo acompanhado por outro profissional:
Fez tratamento fonoaudiológico?__________________________________________________________
Fez tratamento psicológico?_______________________________________________________________
Fez tratamento psiquiatrico?______________________________________________________________
Outros:_______________________________________________________________________________________
1. Descrição da demanda:
História de Doença Atual/HDA (Sintomas, início do quadro, duração dos sintomas,
evolução, formas de intervenção já realizadas):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3. Desenvolvimento do parto
( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana
Posição do Nascimento
( ) De cabeça ( ) Ombro ( ) Nádegas
Desenvolvimento Neuropsicomotor
Primeiras reações:
( ) Chorou ( ) Vermelho ( ) Roxo
( )Anóxia ( ) Icterícia ( ) Precisou de oxigênio
( ) Incubadora
A pega da mama: ____________________________________________________________________
Alta hospitalar:______________________________________________________________________
Como foi o clima familiar na recepção da criança?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4. Desenvolvimento:
Sorriu?___________________ Equilíbrio de pescoço?__________________________________
Engatinhou?___________________Sentou?_____________________________________________
Andou?______________________Falou as primeiras palavras?________________________
Quais palavras: _____________________________________________________________________
Falou corretamente?______________Trocou letras?_________________________________
Gaguejou?_________________Dentição ( 1 e 2)________________________________________
Controle dos esfíncteres: Anal diurno_____________________________________________
Vesical diurno_____________ noturno_____________________
Estava sob os cuidados de quem?__________________________________________________
Aconteceu algum evento que configurou maus-tratos?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Manipulações (quantos anos?)
Tem alguma mania, um comportamento que se repete com frequência?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4. Usou chupeta __________________________Chupou o dedo ____________________________
Roí unhas ______________________________ Puxa a orelha _____________________________
Arranca os cabelos ___________________________ Morde os lábios ____________________
Balança o corpo ______________________________ Mexe com as pernas _______________
Tíques _______________________________________________________________________________
Atitude tomada diante desses hábitos ____________________________________________
5. Sono:
Dorme bem_____________ Pula quando dorme_______________ Horário: ____________
Baba a noite___________________ Sudorese___________________________________________
Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir____________________________
Fala dormindo_______________Grita__________________________________________________
Range os dentes________________ Sonâmbulo_______________________________________
Pesadelos____________________________________________________________________________
Atualmente, dorme no próprio quarto? Dorme com quem?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6. Alimentação:
Foi amamentado no peito, usou mamadeira, atitude no desmame, como são os
hábitos alimentares atualmente, restrições.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7. Familiares:
Tem irmão? Quantos? Nome de cada e a idade
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Relacionamento com os irmão
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Relaciomanto com a família.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
È cadado? ___________________________________________________________________________
Tem Filhos? Se sim, quantos e qual o nome de cada:______________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Como e a relação afeita de vocês em casa ? São pai que brigam discutem, como
se comportam na frente dos filhos?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8. Escolaridade:
È formado?__________________________________________________________________
Gosta de estudar____________________________________________________________________
Histórico escolar (quando começou a estudar, quais escolas, reprovação)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Dificuldade em escrita______________________________________________________________
Dificuldades em cálculo ____________________________________________________________
Dificuldades em leitura ____________________________________________________________
Outras dificuldades ________________________________________________________________
Preferência lateral __________________________________________________________________
pais tiveram dificuldades escolares?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
9. Vida social:
Prefere estar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes,
círculo de convivências.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
10. Sexualidade:
Curiosidades sexual, masturbação, educação sexual, vida sexual.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
11. Doenças:
Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias, acidentes, quedas.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
12. Habilidades não-acadêmicas:
Esportes, bicicleta, joga bola, vídeo-game, leitura, tarefas domésticas, interesse por
mecânica, aparelhos eletrônicos, instrumentos musicais, esportes.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
13. Rotina:
O que costuma fazer durante a semana
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
14. Como e a dinamica no trabalho?
Qual sua função no trabalho, gosta do que trabalha...?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
15. Conduta e temperamento;
Costuma ser uma pessoa mais explosiva, hiperativa
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Como se comporta perante o humor das pessoas ao seu redor?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8. 16. Antecedentes psiquiátricos da família:
Tem algum trastorno na família? Como foi conduzido o laudo e o
acompanhamento.__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
17. Diagnosticos;
Tem algum trastorno? Se sim, Qual?
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já fez acompanhamento psicologico, se sim, como foi, como estava se desenvolvendo
nas sessões?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Quais medicamentos está tomando ou quais ele já tomou?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
18. Quais desenhos, filmes e brinquedos você gosta?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
19. Você tem algum vicio como telefone...?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
20. Observações extras:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
